,急性白血病護(hù)理查房,2,基本資料,4,護(hù)理診斷及措施,6,健康教育,1,概述,3,體格檢查,5,用藥護(hù)理及心理護(hù)理,目錄,急性白血病是造血干細(xì)胞的的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增值并廣泛浸潤(rùn)肝、脾，淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。,概述:,定義,急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）,發(fā)病率約為0.69/10萬，以兒童多見,急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）,發(fā)病率約為1.62/10萬，以成人為多見。,急性白血?。ˋL）,根據(jù)受累的細(xì)胞類型可以分為,若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅三個(gè)月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長(zhǎng)期存活，甚至獲得治愈,電離輻射,A,常見病因,化學(xué)因素,B,病毒,C,遺傳因素,D,電離輻射,A,Y射線，X射線等電離輻射均可導(dǎo)致白血病。接受X線診斷，原子彈爆炸的人群幸存者中，白血病發(fā)生率均較正常人群明顯增高。發(fā)病率的高低亦和放射劑量，時(shí)間和年齡相關(guān)。,苯，抗腫瘤藥如烷化劑等均可引起白血病，治療銀屑病的藥物一雙嗎啉被證實(shí)與急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的發(fā)病相關(guān)，染發(fā)，吸煙亦可能與白血病發(fā)病相關(guān)，特別是急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)。,化學(xué)因素,B,如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒-人類T淋巴細(xì)胞病毒-（HTLV-1）可引起成人T細(xì)胞 白血??；研究證實(shí)，該病毒可通過母嬰垂直傳播，也可通過血制品輸注、性接觸而橫向傳播。,病毒,C,家族性白血病占白血病的7%，同卵雙生同患白血病的機(jī)率較其他人群高3倍，先天性疾病如Fanconi(范可尼綜合癥b）貧血、Downsn(唐氏）綜合癥Bloom綜合征及先天性免疫球蛋白缺乏癥等白血病發(fā)病率均高。,遺傳因素,D,其他血液病如慢性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可發(fā)展成急性白血病，特別是急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL).,其他,貧血,1,臨床表現(xiàn)： 起病急緩不一。起病隱匿和數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展，或起病急驟。臨床癥狀 和體格由骨髓衰竭或白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致，多無特異性。,出血,2,發(fā)熱,浸潤(rùn),4,3,1,貧血,貧血常為急性白血病的首發(fā)癥狀，半數(shù)患者就診時(shí)即有重度貧血常見面色蒼白、疲乏、困倦和軟弱無力，呈進(jìn)行性發(fā)展，與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。,半數(shù)以上患者以出血為早期表現(xiàn)，程度輕重不一，部位可遍及全 身 ，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑 ，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血等，出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血因子減少、及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)菌毒素等損傷血管而引起出血。急性早幼粒細(xì)胞白血病常伴有彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而出現(xiàn)全身廣泛出血。,出血,2,發(fā)熱亦可為白血病患者的早期表現(xiàn)，主要與粒細(xì)胞缺乏所致的感染和白血病本身發(fā)熱有關(guān)。多數(shù)患者在初診時(shí)有程度不同的發(fā)熱。白血病本身可低熱、盜汗，化療后體溫恢復(fù)，較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染，主要與成熟粒細(xì)胞明顯減少相關(guān)。常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴(yán)重感染有敗血癥等。,發(fā)熱,3,（1）淋巴結(jié)和肝脾大急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著?？v隔淋巴結(jié)腫大多見于T細(xì)胞急淋。（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛常有胸骨下端壓痛。白血病細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關(guān)節(jié)痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著。骨髓壞死時(shí)可出現(xiàn)骨骼劇痛。（3）皮膚和黏膜病變急單和急性粒-單核細(xì)胞白血病較常見。白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可表現(xiàn)為牙齦增生或腫脹，特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊硬結(jié)等。急非淋相關(guān)的良性皮膚病變有Sweet綜合征和壞疽性膿皮病，激素治療有效。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病隨著白血病緩解率提高和生存期延長(zhǎng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）成為較突出的問題。以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細(xì)胞白血病也較多見。常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓甚至死亡等。,浸潤(rùn),4,（5）綠色瘤又稱粒細(xì)胞肉瘤或髓母細(xì)胞瘤，見于2%14%的急非淋，由于白血病細(xì)胞大量的髓過氧化物酶在稀酸條件下變成綠色，故稱為綠色瘤，常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)或皮膚，但以眼眶和副鼻竇最常見。可表現(xiàn)為眼球突出、復(fù)視或失明。（6）睪丸白血病細(xì)胞浸潤(rùn)睪丸，在男性幼兒或青年是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)根源。主要表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大，急淋多于急非淋。（7）其他白血病細(xì)胞還可浸潤(rùn)心臟、呼吸道、消化道，但臨床表現(xiàn)不多。約10%ALL（多為T-ALL）患者可出現(xiàn)前縱隔（胸腺）浸潤(rùn)，引起上腔靜脈綜合征或上縱隔綜合征。胸腔積液多見于急淋。腎臟浸潤(rùn)常見，可發(fā)生蛋白尿、血尿。,檢查,1.外周血常規(guī)絕大部分患者WBC增高，WBC1010/L稱為白細(xì)胞增多性白血病，WBC10010/L稱高白細(xì)胞白血病。外周血涂片可見原始或幼稚細(xì)胞。大部分患者可伴有不同程度的貧血和血小板減少。2.骨髓象骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是診斷AL的基礎(chǔ)。原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞30%（FBA分型標(biāo)準(zhǔn)）或20%（WHO分型標(biāo)準(zhǔn)）。Auer氏小體見于AML，不見于ALL。結(jié)合細(xì)胞組織化學(xué)染色可進(jìn)一步對(duì)AL進(jìn)行分類分型。3.細(xì)胞免疫表型根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原確定白血病細(xì)胞的來源。4.細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)染色體異常見于半數(shù)以上AL患者。AML最常見染色體異常為t（8；21），t（15；17），inv（16），+8，+21等；而成人ALL中最常見的是Ph染色體。APL患者可檢測(cè)出PML/RAR融合基因等。5.根據(jù)不同病例可作尿常規(guī)、便常規(guī)、胸部X線檢查、心電、肝功能、腎功能、HBSAg、免疫功能等項(xiàng)目。凝血功能檢查可有不同程度的異常甚至出現(xiàn)DIC的證據(jù)。,1,一般資料,基本資料,姓名：*性別：男年齡：69病區(qū)：血液科病區(qū)床號(hào)：01住院號(hào)：1170690名族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民出生地：葉集區(qū)地址：六安市葉集區(qū)入院時(shí)間：2016-7-31 16：06記錄日期：2016-7-31 17:25病史陳述者：患者本人主訴：確診“急性白血病”半年余，發(fā)熱5天。,2,患者2016.1因“頭暈，乏力半月”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示 WBC 2.4109L，N 1109L，Hb 81g/L，PLT 30109/L；肺部CT：右肺下葉炎性病灶，后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步完善骨髓等相關(guān)檢查確診“急性髓系白血?。∕2）”，但患者及家屬拒絕化療，僅要求控制肺部感染，先后予以“頭孢哌酮舒巴，兩性霉素B”抗感染治療及輸血支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，院外服用抗真菌藥物，病情尚平穩(wěn)。5天前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)發(fā)熱不適，自測(cè)體溫39左右，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染等治療，體溫控制不佳，今為求進(jìn)一步診治，就診我科，門診擬“急性髓系白血?。环尾扛腥尽笔兆≡?，病程中患者無明顯頭暈、乏力不適，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無血尿及尿痛，飲食睡眠尚可，體重?zé)o明顯減輕。,現(xiàn)病史,既往史,3,一般健康狀況：較差疾病史：有既往史有高血壓病，腦梗塞病史；有MDS兩年余。傳染病史：無預(yù)防接種史：無手術(shù)外傷史：手術(shù)：無 外傷：無輸血史：有 輸血時(shí)間2013-2016 輸血反應(yīng)：無藥物過敏史：無,4,經(jīng)常居留地：霍邱縣疫水接觸史：無吸煙史：有 平均40支/日，時(shí)間25年，戒煙：否飲酒史：有平均300克/日，時(shí)間20年，戒酒：是 時(shí)間2011年毒品接觸史：無,個(gè)人史,6,婚育史,結(jié)婚年齡25歲 配偶健康狀況：良好,否認(rèn)家族姓，遺傳性疾史。,5,家族史,T 37.6 ；P 94次/分 ； R 20次/分 ；BP 157/82mmHg,體格檢查,輔助檢查,門診及院外重要檢查結(jié)果（包括檢查項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，日期，結(jié)果）無。,初步診斷,急性髓系白血?。ˋML-M2),肺部感染,四. 護(hù)理診斷及護(hù)理措施,護(hù)理診斷,1 活動(dòng)無耐力：與白血病引起代謝增強(qiáng)有關(guān),2 體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少，腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān),3 有感染的危險(xiǎn)：與粒細(xì)胞減少化療使機(jī)體免疫力下降有關(guān),4 出血：與血小板減少，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān),一 活動(dòng)無耐力：與白血病引起代謝增強(qiáng)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：活動(dòng)耐力增強(qiáng),護(hù)理措施：,根據(jù)病人體力做有計(jì)劃的適量活動(dòng)；將常用品放于易取處，避免體力消耗而加重心悸，氣短癥狀；飲食方面注意給予低油，低脂，高蛋白，高維生素，高熱量，清淡易消化飲食。,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間活動(dòng)力良好,二 體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少，腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：降溫，保持正常體溫,護(hù)理措施：,密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛，咳嗽咳痰等；保持空氣清新，定期消毒，做好保暖；做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持空腔，皮膚，肛周清潔,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間體溫得到控制,三 有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體粒細(xì)胞減少，化療使機(jī)體免疫力下降有關(guān),護(hù)理目標(biāo):預(yù)防為主，使感染幾率降至最低,護(hù)理措施：,1 采取保護(hù)性隔離避免交叉感染。,2 注意個(gè)人衛(wèi)生進(jìn)食前后用溫開水或冰硼散類散加入漱口鹽水中漱口；宜用軟毛牙刷，以免損傷口腔黏膜引起出血和繼發(fā)感染。,3 觀察感染的早期表現(xiàn):每天檢查口腔及咽喉部，皮膚有無破損，發(fā)生感染先兆時(shí)及時(shí)處理。,4 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)：進(jìn)行任何穿刺前必須嚴(yán)格消毒。,四 出血：與血小板減少，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：減少出血,護(hù)理措施：,1 做好健康宣教，積極預(yù)防出血，常備云南白藥。,2 嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防嚴(yán)重的內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血。,3 嘔血，便血時(shí)要禁食或軟食流食半流食，食物不可過硬過燙。,4 嚴(yán)密觀察患者血壓脈搏，記錄血量，次數(shù)，及時(shí)配合醫(yī)生為患者輸液輸血。,5 嚴(yán)密觀察患者的神志，面色，舌象，瞳孔的變化。,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間出血得到控制,五 用藥護(hù)理及心理護(hù)理,用藥護(hù)理：,1 遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物,2 定期化療并注意有無副作用出現(xiàn),3 對(duì)癥治療（出血，感染，氣促等）,4 堿化尿液,心理護(hù)理：,1 對(duì)患者表示同情和理解，尊重病人的主訴。,2 應(yīng)樹立病人及家屬戰(zhàn)勝疾病的病情，家屬親友應(yīng)給予患者精神和物質(zhì)鼓勵(lì)和支持，給病人創(chuàng)造安靜舒適愉悅的環(huán)境，使病人保持良好精神狀態(tài)，有利于康復(fù)。,3 對(duì)于某些化驗(yàn)結(jié)果，盡量告訴家屬避免告訴患者本人，以免影響患者情緒。,六 健康教育