腸道桿菌,Enteric bacillus,是一大群生物學(xué)性狀相似的革蘭陰性桿菌，常寄居在人和動物的腸道內(nèi)，亦存在于土壤、水和腐物中。 目前已有44個屬，170多個種。但引起人類感染的菌種卻不到20個。,腸桿菌科細(xì)菌（Enterobacteriaceae）,致病菌：有少數(shù)細(xì)菌總是引起人類疾病，如傷寒沙門菌、志賀菌、鼠疫耶爾森菌等；機會致病菌：一部分細(xì)菌屬于正常菌群，但當(dāng)宿主免疫力降低或細(xì)菌移位至腸道以外部位時，即可引起機會性感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等；由正常菌群轉(zhuǎn)變而來的致病菌：如引起胃腸炎的大腸埃希菌，即是由于獲得位于質(zhì)粒、噬菌體或毒力島上的毒力因子基因后而成為致病菌。,腸桿菌科與醫(yī)學(xué)的關(guān)系,1. 形態(tài)與結(jié)構(gòu)：形態(tài)相似。 中等大小的革蘭陰性桿菌;多有鞭毛、菌毛。,共 同 特 性,普通平板：灰白色、光滑、濕潤、中等大小的菌落;血平板：有些菌可產(chǎn)生溶血;液體培養(yǎng)基：均勻混濁生長.,2. 培養(yǎng)特性：營養(yǎng)要求不高,3. 生化反應(yīng)：活潑,常以此作為鑒別手段;致病菌株多不能分解乳糖。乳糖發(fā)酵試驗在初步鑒別腸道致病菌和非致菌上有重要意義。,（1）O抗原（菌體抗原）：LPS，有O抗原的菌落為光滑型菌落。S-R變異。刺激機體產(chǎn)生IgM。（2）H抗原（鞭毛抗原）：鞭毛蛋白；H-O變異。刺激機體產(chǎn)生IgG。,4. 抗原結(jié)構(gòu)：復(fù)雜,抗原結(jié)構(gòu)示意圖,6. 分類 30多個菌屬，120多個菌種。,5. 抵抗力 弱，不耐熱，對一般消毒劑敏感。,埃希菌屬,Escherichia,埃希菌屬（Escherichia）有6個種，只有大腸埃希菌（E.coli）是臨床最常見、最重要的一個菌種。 大腸埃希菌是腸道中重要的正常菌群； 在宿主免疫力下降或細(xì)菌侵入腸外組織器官后即可成為機會致病菌，引起腸道外感染； 一些血清型的大腸埃希菌具有致病性，能導(dǎo)致人類胃腸炎； 在環(huán)境衛(wèi)生和食品衛(wèi)生學(xué)中常被用作糞便污染的衛(wèi)生學(xué)檢測指標(biāo)。,形態(tài)與染色,一、生物學(xué)性狀,培養(yǎng)特性 生化反應(yīng) 能發(fā)酵葡萄糖等多種糖類，產(chǎn)酸產(chǎn)氣；大部分菌株迅速發(fā)酵乳糖。 IMViC試驗為+ + - -。 大腸桿菌抗原 主要有O、H、K三種。 抵抗力： 弱。 對慶大霉素、丁胺卡那霉素敏感。,（一）腸外感染 （二）腸道感染,二、致病性,腸出血型大腸桿菌 EHEC (enterohemorrhagic E.coli),腸產(chǎn)毒型大腸桿菌 ETEC (enterotoxigenic E.coli),腸侵襲型大腸桿菌 EIEC (enteroinvasive E.coli),腸致病型大腸桿菌 EPEC (enteropathogenic E.coli ),腸集聚型大腸桿菌EAEC (enteroaggregative E.coli),致人類腹瀉五類大腸埃希菌,腸產(chǎn)毒型大腸桿菌 (enterotoxigenic E.coli， ETEC ),疾?。郝糜握吒篂a和嬰幼兒腹瀉；癥狀：水瀉、腹痛、惡心、低熱；作用部位：小腸粘膜細(xì)胞；致病物質(zhì)：菌毛、腸毒素（ST 、LT）。,A1,A2,不耐熱腸毒素（LT）的結(jié)構(gòu)和作用部位,LT；LT（與致病性無關(guān)）,B,B,B,B,B,cAMP,cAMP,cAMP,cAMP,耐熱腸毒素（STa）的作用,GTP,cGMP,液體平衡紊亂，腹瀉。,激活腸粘膜細(xì)胞上的鳥苷環(huán)化酶,腸侵襲型大腸桿菌 （ enteroinvasive E.coli， EIEC）,疾?。狠^大兒童和成人的腹瀉。癥狀：類似細(xì)菌性痢疾，膿血便，有里急后重。作用部位：大腸。致病物質(zhì)：內(nèi)毒素致病機理：侵襲和破壞結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，引起細(xì)胞死亡，造成炎癥和潰瘍。,腸致病型大腸桿菌 （ enteropathogenic E.coli， EPEC）,疾?。簨胗變焊篂a。癥狀：發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、粘液便。作用部位：十二指腸、空腸、回腸上段。致病物質(zhì)：與細(xì)菌黏附有關(guān)物質(zhì)。,致 病 機 理,細(xì)菌通過其質(zhì)粒編碼的粘附素粘附于十二指腸、空腸、回腸上段腸細(xì)胞粘膜表面，在微絨毛上大量生長、繁殖，導(dǎo)致刷狀緣破壞，絨毛萎縮、上皮細(xì)胞排列紊亂，功能受損。,腸出血型大腸桿菌 (enterohemorrhagic E.coli， EHEC ),細(xì)菌血清型：O157：H7。疾?。撼鲅阅c炎，多見于5歲以下兒童。癥狀：劇烈腹痛、水瀉、大量鮮血便。作用部位：小腸遠(yuǎn)端、結(jié)腸致病物質(zhì)：菌毛、志賀樣毒素（SLT）、LPS、溶血素等。致病機理：SLT滅活核糖體，終止蛋白質(zhì)合成。引起腸粘 膜水腫、出血，液體蓄積，腸粘膜脫落，腸細(xì)胞水腫、壞死，引起血性便。,腸集聚型大腸桿菌 (enteroaggregative E.coli， EAEC),疾?。簨雰焊篂a。癥狀：持續(xù)性水瀉、嘔吐、脫水、低熱，偶有血便。致病物質(zhì)：菌毛、毒素（腸聚集性耐熱毒素，EAST）。致病機理：感染局部因素積聚，使腸上皮細(xì)胞形 成廣泛性孔道，膜完整性喪失，另EAST與ST抗 原相似，能促使大量液體分泌。,（一）病人標(biāo)本中細(xì)菌的分離與鑒定 1. 標(biāo)本的采集 2. 分離培養(yǎng)與鑒定：選擇培養(yǎng)基，生化反應(yīng)鑒定，致病性大腸桿菌須用血清學(xué)試驗定型，必要時檢定腸毒素。 尿路感染：確定大腸桿菌+計數(shù)；尿含菌量100，000/ml時才有診斷意義。,三、微生物學(xué)檢查法,（二）水、食品等衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢查 細(xì)菌總數(shù)+大腸菌群數(shù) 飲水：3個/升 果汁、瓶裝汽水： 5個/100ml。,預(yù)防：菌毛菌苗、類毒素類疫苗；,治療：慶大霉素、丁胺卡那霉素等。,四、防治原則,志賀菌屬,Shigella,志賀菌是細(xì)菌性痢疾最常見的病原體，通稱痢疾桿菌（dysentery bacteria）。 主要致病特點是能侵襲結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，引起自限性化膿性感染病灶。,1. 形態(tài)染色與培養(yǎng)特性 無鞭毛、有菌毛； 葡萄糖（+）； 大多數(shù)不分解乳糖， 宋氏志賀菌緩慢分解； IMViC：- - - -。,一、生物學(xué)性狀,2. 抗原構(gòu)造與分類 （1）O抗原 A、B、C、D四群,又分別稱痢疾志賀菌、 福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋內(nèi)氏志賀菌； 群內(nèi)可分型和亞型，44個血清型。 （2）K抗原,3. 抵抗力 對理化因素的抵抗力較其他腸道桿菌為弱；對酸敏感。對氯霉素、鏈霉素、氟哌酸、四環(huán)素、痢特靈、黃連素、磺胺類等藥物敏感，但容易出現(xiàn)耐藥變異株。,（一）致病物質(zhì) 1. 侵襲力 菌毛 2. 內(nèi)毒素 3. 外毒素 志賀毒素，A群,型菌株產(chǎn)生。 神經(jīng)毒性；細(xì)胞毒性；腸毒素性。,二、致病性,脫水嘔吐腹瀉細(xì)菌性痢疾里急后重結(jié)腸炎,（二）所致疾病細(xì)菌性痢疾,傳染途徑： 糞-口,傳染源： 病人和帶菌者,急性菌痢 發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血粘液便。急性中毒性菌痢 休克為主要表現(xiàn)的全身中毒癥狀；小兒多見，為內(nèi)毒素在特殊情況下的反應(yīng)。慢性菌痢 病程超過2個月，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。,病 型,志賀菌感染局限與腸粘膜，一般不入血，SIgA為主，病后免疫力短暫。,三、免 疫 性,（一）標(biāo)本采集與送檢（二）分離培養(yǎng)與鑒定（三）快速診斷法（四）毒力試驗,四、微生物學(xué)檢查法,1. 預(yù)防 （1）控制傳染源、切斷傳播途徑、增進(jìn)機免疫力； （2）菌苗預(yù)防：減毒突變株、雜交株、營養(yǎng)缺陷減毒株。2. 治療,五、防治原則,沙門菌屬,Salmonella,沙門菌屬（Salmonella）分兩個種，即腸道沙門菌（S. enterica）和邦戈沙門菌(S. bongori)。 血清型現(xiàn)已達(dá)2500多種。 沙門菌血清型的正確命名方法：腸道沙門菌腸道亞種傷寒血清型（Salmonella, enterica subspecies, enterica serotype, Typhi）,并可縮寫為傷寒血清型沙門菌（Salmonella Typhi）。 沙門菌屬中少數(shù)血清型是人的病原菌，引起腸熱癥。絕大多數(shù)血清型宿主范圍廣泛，家畜、家禽、野生脊椎動物及冷血動物、軟體動物、環(huán)形動物、節(jié)肢動物（包括蒼蠅）等均可帶菌，其中部分沙門菌是人畜共患病的病原菌，可引起人類食物中毒或敗血癥。,1. 形態(tài)結(jié)構(gòu)與生化反應(yīng) 無莢膜，無芽胞；周身鞭毛。 不分解乳糖，在腸道桿菌選擇培養(yǎng)基上形成無色半透明的S型菌落； IMViC：- + - + 。,一 、 生物學(xué)性狀,2. 抗原構(gòu)造與分類,O抗原：脂多糖，群特異性 。H抗原：蛋白質(zhì)。Vi抗原：多糖。,3. 抵抗力,（一）致病物質(zhì) 1.侵襲力 有毒株能侵襲小腸粘膜。通過種特異性菌毛先與M細(xì)胞結(jié)合，引發(fā)宿主細(xì)胞內(nèi)肌動纖維重排，誘導(dǎo)細(xì)胞膜凹陷，導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)吞。沙門菌在吞噬小泡內(nèi)生長繁殖，使宿主細(xì)胞死亡，細(xì)菌擴散并進(jìn)入毗鄰細(xì)胞淋巴組織。 2.內(nèi)毒素 3.腸毒素 個別沙門菌如鼠傷寒沙門菌可產(chǎn)生腸毒素。,二、致病性與免疫性,（二） 所致疾病,1. 腸熱癥；2. 急性腸炎（食物中毒）；3. 敗血癥；4. 無癥狀帶菌者。,腸熱癥（傷寒和副傷寒）,傳染源：病人和帶菌者、水源；傳播途徑： 糞口；典型病程：分三個階段。,第一階段 前驅(qū)期,細(xì)菌經(jīng)腸粘膜進(jìn)入淋巴組織，隨淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液（第一次菌血癥），并擴散到肝、脾、腎、膽、骨髓等部位。此階段為臨床上的發(fā)病第一周，出現(xiàn)發(fā)熱、不適、全身疼痛等癥狀。,第二階段 極期,在肝、脾、腎、膽、骨髓等部位繁殖。由巨噬細(xì)胞帶入血液（第二次菌血癥），膽內(nèi)細(xì)菌排入小腸，部份隨糞便排出，部分進(jìn)入腸內(nèi)淋巴組織而激發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，可造成腸出血及腸穿孔。此階段為臨床上的第2、3周，出現(xiàn)持續(xù)高熱、相對緩脈、肝脾腫大、白細(xì)胞下降、皮膚玫瑰疹、全身中毒癥狀顯著。,傷寒臨床癥狀,傷寒玫瑰疹,傷寒腸穿孔,傷寒典型病程,第三階段 恢復(fù)期,病程第4、5周，體溫正常，食欲好轉(zhuǎn)；通常在一個月左右完全康復(fù)。自糞便或尿液繼續(xù)排菌3周至3個月，甚至1年，稱恢復(fù)期帶菌者。約有3%的傷寒患者成為慢性帶菌者。,腸炎型食物中毒,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；為攝入污染沙門菌的食物，細(xì)菌在腸內(nèi)繁殖所致。引起細(xì)菌：鼠傷寒沙門氏菌、豬霍亂沙門菌、腸炎沙門菌。,敗血癥,引起細(xì)菌：豬霍亂沙門菌、希氏沙門菌、 鼠傷寒沙門氏菌、腸炎沙門菌。血培養(yǎng)陽性率高。,無癥狀帶菌者,傷寒瑪麗（微生物學(xué)經(jīng)典病案）,瑪麗1869年生于愛爾蘭，15歲時移民美國。起初她給人當(dāng)女傭。后來，她發(fā)現(xiàn)自己很有烹調(diào)才能，于是轉(zhuǎn)行當(dāng)廚師，拿到比做女傭高出很多的薪水?，旣悓ψ约旱奶幘撤浅M意。1906年夏天，紐約的銀行家華倫帶著全家去長島消夏，雇瑪麗做廚師。8月底，華倫的一個女兒最先感染了傷寒。接著，華倫夫人、兩個女傭、園丁和另一個女兒相繼感染。他們消夏的房子住了11個人，有6個人患病。房主深為焦慮，他想方設(shè)法找到了有處理傷寒疫情經(jīng)驗的工程專家索柏。索柏將目標(biāo)鎖定在瑪麗身上。他詳細(xì)調(diào)查了瑪麗此前7年的工作經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)7年中瑪麗換過7個工作地點，而每個工作地點都暴發(fā)過傷寒病，累計共有22個病例，其中1例死亡。索柏設(shè)法得到瑪麗的血液、糞便樣本，以驗證自己的推斷。瑪麗當(dāng)時反應(yīng)激烈，因為在她那個年代，“健康帶菌者”還是一個聞所未聞的概念，她自己身體棒棒的，說她把傷寒傳染給了別人，簡直就是對她的侮辱。后來，索柏試圖通過地方衛(wèi)生官員說服瑪麗，沒想到，這更惹惱了這個倔脾氣的愛爾蘭裔女人，她將他們罵出門外，宣布他們是“不受歡迎的人”。最后，當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生官員帶著一輛救護車和5名警察找上門。這一次，瑪麗又動用了大杈子。在眾人躲閃之際，瑪麗突然跑了。警察后來在壁櫥里找到了她，5名警察把她抬進(jìn)救護車送往醫(yī)院。一路上的情景就像“籠子里關(guān)了頭憤怒的獅子”。醫(yī)院檢驗結(jié)果證實了索柏的懷疑?，旣惐凰腿爰~約附近一個名為“北邊兄弟”的小島上的傳染病房。1910年2月，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門與瑪麗達(dá)成和解，解除對她的隔離，條件是瑪麗同意不再做廚師。這一段公案就此了結(jié)。1915年，瑪麗已經(jīng)被解除隔離5年，大家差不多都把她忘了。這時，紐約一家婦產(chǎn)醫(yī)院暴發(fā)了傷寒病，25人被感染，2人死亡。衛(wèi)生部門很快在這家醫(yī)院的廚房里找到了瑪麗，她已經(jīng)改名為“布朗夫人”。據(jù)說瑪麗因為認(rèn)定自己不是傳染源才重新去做廚師的，畢竟做廚師掙的錢要多得多。但無論如何，公眾對瑪麗的同情心這次卻消失了?，旣悵u漸了解了一些傳染病的知識，積極配合醫(yī)院的工作，甚至成了醫(yī)院實驗室的義工。1932年，瑪麗患中風(fēng)半身不遂，6年后去世。,1. 腸熱癥病后產(chǎn)生牢固細(xì)胞免疫； 2.胃腸炎主要依賴腸道局部免疫力。,三、免疫性,（一）沙門菌的分離與鑒定 1. 標(biāo)本采集 （1）腸熱癥根據(jù)病程不同采取標(biāo)本， 第1周取血液；第2周起取糞便和尿液。全程可取骨髓。 （2）胃腸炎型取糞便、嘔吐物和可疑食物。 （3）敗血癥取血液。,四、微生物學(xué)檢查法,2. 分離培養(yǎng)與鑒定 SS平板可疑菌落 生化反應(yīng)。 3. 直接查可溶性抗原的新方法 SPA協(xié)同凝集試驗、乳膠凝集試驗和ELISA等測定糞便、尿、血清中抗原。,（二） 血清學(xué)診斷：肥達(dá)試驗（Widal test）,原理：試管凝集試驗，用已知的傷寒桿菌O、H抗原和甲型副傷寒桿菌，肖氏副傷寒桿菌和希氏副傷寒桿菌H抗原與不同稀釋度的待檢血清做定量凝集試驗。方法：試管凝集試驗。,1. 正常抗體水平： 傷寒沙門菌O凝集價 1：80，H凝集價 1：160；副傷寒沙門菌H凝集效價1：80。2. 動態(tài)觀察：發(fā)病初和恢復(fù)期雙份血清，后者有四倍或四倍以上增高才有診斷意義。,結(jié)果分析與判斷,3. O與H抗體在診斷上的意義 O和H均高，腸熱癥的可能性較大； 如