冠心病史立斌【內(nèi)科課件】冠心病CORONARYHEARTDISEASE北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科CORONARYHEARTDISEASE冠狀動(dòng)脈病變或功能導(dǎo)致心肌缺血、缺氧冠狀動(dòng)脈性心臟病CORONARYHEARTDISEASE缺血性心臟病ISCHEMICHEARTDISEASECORONARYHEARTDISEASE由動(dòng)脈粥樣硬化引起者稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CORONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE動(dòng)脈粥樣硬化易患因素年齡40歲性別男性、絕經(jīng)后女性血脂LDLC、TCHO、TG血壓患病風(fēng)險(xiǎn)增加34倍吸煙發(fā)病增加26倍糖尿病2倍,病變彌漫中心型肥胖家族早發(fā)冠心病史其他高同型半胱氨酸血癥冠心病臨床分型無癥狀型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型急性冠脈綜合征ACUTECORONARYSYNDROME,ACS臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死的臨床綜合征。冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定,發(fā)生破裂、出血,血小板聚集,血栓形成,造成冠狀動(dòng)脈不完全或完全阻塞。變化快,預(yù)后差,需及時(shí)治療。心絞痛ANGINAPECTORIS概述心絞痛心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛。發(fā)病機(jī)制心肌需氧冠脈供血冠脈狹窄冠脈痙攣循環(huán)血流量減少血液攜氧量減少心肌張力心肌收縮力心率HRXSBP勞累心動(dòng)過速緊張吸煙休克貧血臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)作性胸痛部位胸骨后,可放射性質(zhì)壓榨性、緊縮性、燒灼感誘因體力活動(dòng)情緒激動(dòng)持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘緩解方式休息、硝酸酯體征平時(shí)可無異常體征發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)心率,血壓,焦慮可有S3、S4可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音輔助檢查ECG1靜息心電圖可無異常發(fā)作期心電圖1、病變冠脈供血區(qū)域?qū)?lián)出現(xiàn)缺血型STT改變ST段壓低005MV水平或下斜型T波倒置ST段抬高見于變異性心絞痛2、多為一過性改變變異性心絞痛ECG輔助檢查ECG2運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)踏車或平板運(yùn)動(dòng)極量或次極量運(yùn)動(dòng)禁忌征心梗急性期、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心律失常臨床意義注意假陽性、假陰性的可能動(dòng)態(tài)心電圖HOLTER一過性STT改變心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)輔助檢查放射性核素檢查201TL心肌顯像99MTCMIBI心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)后出現(xiàn)灌注缺損區(qū)提示心肌缺血診斷敏感性特異性可達(dá)80左右。輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影CORONARYANGIOGRAPHY,CAG明確冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的部位及程度管腔直徑減少50診斷為冠心病適應(yīng)征疑似冠心病不能確診者藥物治療效果差者高齡患者外科術(shù)前禁忌征無絕對(duì)禁忌急性感染、出血傾向、肝腎功能嚴(yán)重受損者要慎重冠脈造影LAD病變RCA病變輔助檢查CAG臨床價(jià)值金標(biāo)準(zhǔn)只反映解剖異常不反映小血管對(duì)斑塊穩(wěn)定性評(píng)價(jià)不足輔助檢查其他UCG冠脈內(nèi)超聲、血管鏡CTMRI診斷有典型的胸痛存在冠心病易患因素除外其他原因所致的心絞痛即可建立冠心病心絞痛臨床診斷輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的證據(jù)或冠脈狹窄病變進(jìn)一步支持診斷癥狀不典型患者的診斷流程不典型癥狀發(fā)作時(shí)心電圖HOLTER負(fù)荷試驗(yàn)冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病典型缺血表現(xiàn)典型缺血表現(xiàn)診斷心絞痛分型勞累性穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型自發(fā)性臥位型變異型梗死后心絞痛混合性不穩(wěn)定型心絞痛UNSTABLEANGINAPECTORIS治療發(fā)作期藥物治療緩解期藥物治療內(nèi)科介入治療外科手術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化的防治發(fā)作期治療緩解疼痛休息藥物速效硝酸酯制劑,23分鐘起效硝酸甘油片劑舌下含服硝酸異山梨酯消心痛510MG舌下含/噴霧劑亞硝酸異戊酯吸入作用機(jī)制擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈流量擴(kuò)張靜脈,減輕心臟負(fù)荷,減少心肌氧耗副作用頭痛、頭昏、面紅、心悸、血壓下降青光眼患者慎用緩解期治療減少胸痛發(fā)作防止病變惡化避免誘因,適度活動(dòng)應(yīng)用作用持久的抗心絞痛藥物硝酸酯制劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑心肌代謝調(diào)節(jié)藥曲美他嗪抗血小板藥物阿司匹林75325MG/D抗心絞痛藥物硝酸酯制劑硝酸異山梨醇酯510MGPOTID控釋及緩釋劑1日1次單硝酸異山梨醇酯2040MGPOBID注意合理安排服藥時(shí)間,避免耐藥性出現(xiàn)用量應(yīng)適度,避免血壓下降,交感過度興奮抗心絞痛藥物受體阻滯劑作用機(jī)制心肌收縮力,HR降低心肌耗氧量常用藥物美托洛爾阿替洛爾比索洛爾應(yīng)用注意事項(xiàng)特別適合勞累型心絞痛患者應(yīng)用心臟選擇性的1受體阻斷劑從小劑量開始,至有效劑量,不能突然停藥注意對(duì)心率、心功能的影響嚴(yán)重心衰、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩者禁用抗心絞痛藥物鈣通道阻滯劑作用機(jī)制擴(kuò)張冠脈,解除痙攣擴(kuò)張周圍血管,減輕心臟負(fù)荷,抑制心肌收縮,減少心肌耗氧常用藥物維拉帕米異搏定硝苯地平心痛定地爾硫卓硫氮卓酮應(yīng)用注意事項(xiàng)治療變異型心絞痛效果好維拉帕米、地爾硫卓應(yīng)慎與受體阻斷劑合用內(nèi)科介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)PTCA冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)STENT其他介入治療手段激光、旋磨、旋切等。緩解癥狀,改善預(yù)后創(chuàng)傷小,絕大多數(shù)可避免外科手術(shù)再狹窄問題尚未解決外科手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG搭橋術(shù)尤其適合左主干病變、三支血管病變、糖尿病患者,合并其他心臟疾患者可減輕癥狀,提高生活治療,改善預(yù)后新近發(fā)展不停跳技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等,安全性提高激光心肌血運(yùn)重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化的防治健康教育生活方式調(diào)整體重、膳食、運(yùn)動(dòng)、不良嗜好監(jiān)測(cè)和控制危險(xiǎn)因素糖尿病、脂代謝紊亂、高血壓抗血小板藥物不穩(wěn)定心絞痛的治療入院、休息、監(jiān)護(hù)抗心絞痛藥物可靜脈應(yīng)用抗血小板治療阿司匹林ADP受體拮抗劑噻氯吡啶、氯吡格雷GPIIB/IIIA受體拮抗劑抗凝治療肝素IV、低分子肝素IH他汀類藥物穩(wěn)定斑塊冠脈介入治療或手術(shù)治療應(yīng)積極不宜行溶栓治療心肌梗死MYOCARDIALINFARCTION概述MI心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致的心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血清心臟標(biāo)志物升高及心電圖動(dòng)態(tài)改變,可發(fā)生心律失常、休克或心衰及其他合并癥。是冠心病的嚴(yán)重類型。1/3死亡AMI發(fā)病機(jī)制血栓形成AMI臨床表現(xiàn)一、先兆不穩(wěn)定心絞痛二、癥狀疼痛持續(xù)性缺血性胸痛,部分病人疼痛不典型,或無疼痛全身癥狀發(fā)熱、乏力胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹脹、呃逆等下壁心梗常見AMI癥狀低血壓、休克心源性、血容量不足、右室梗死心律失常室性心律失常最多見頻發(fā)、成對(duì)、多源室早、短陣室速、RONT易發(fā)展為室顫下壁心梗易出現(xiàn)緩慢性心律失常室上性心律失常多見于心衰患者AMI癥狀心力衰竭常見急性左心衰與梗死范圍,合并癥有關(guān)泵衰竭急性心肌梗死引起的心力衰竭可按KILLIP分級(jí)法分為I級(jí)無左心衰竭II級(jí)有左心衰竭,肺底可聞及濕羅音III級(jí)有急性肺水腫,肺野滿布羅音IV級(jí)有心源性休克AMI不典型起病癥狀疼痛性質(zhì)心衰心律失常暈厥消化系統(tǒng)癥狀A(yù)MI臨床表現(xiàn)體征1一般情況焦慮、煩躁、蒼白、大汗2生命體征血壓下降、體溫升高、呼吸急促3心臟體征心率多增快S1減弱,S3或S4,并發(fā)癥體征心包摩擦音心尖部收縮期雜音心律失常等4其他AMI輔助檢查ECG1特征性改變Q波心梗在面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)1病理性Q波壞死區(qū)2ST段弓背向上抬高損傷區(qū)3T波倒置壞死區(qū)無Q波心梗STT改變2動(dòng)態(tài)演變AMIECG動(dòng)態(tài)改變1超急期起病數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)2急性期數(shù)小時(shí)至數(shù)天3恢復(fù)期數(shù)周數(shù)月4陳舊期AMIECG定位導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁廣泛前壁下壁高側(cè)壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8V9AVRAVLAVFIIIIIIAMIECGAMI實(shí)驗(yàn)室檢查1WBC可增加,ESR增快2血清生化標(biāo)志物測(cè)定1肌紅蛋白AMI早期標(biāo)志物,發(fā)病12小時(shí)內(nèi)可升高,但心肌特異性差2傳統(tǒng)心肌酶測(cè)定CK、CKMB、AST、LDH升高,呈動(dòng)態(tài)演變3血清心肌肌鈣蛋白CARDIACTROPNION,CTNCTNI/CTNT為心肌壞死特異性標(biāo)志物,確定標(biāo)志物AMI后24小時(shí)升高,可持續(xù)714天AMI時(shí)心肌酶的動(dòng)態(tài)改變開始峰時(shí)恢復(fù)時(shí)間HHDCK62434CKMB4162434AST612244836LDH81023天12周CTN4612周AMI輔助檢查其他超聲心動(dòng)圖檢查觀察室壁運(yùn)動(dòng)、評(píng)價(jià)心功能、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥放射性核素檢查心肌熱點(diǎn)掃描99MTC焦磷酸鹽斷層心肌顯像靜息狀態(tài)充盈缺損心血池檢查了解室壁運(yùn)動(dòng)、心功能情況冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)罪犯血管其它影像學(xué)檢查血流動(dòng)力學(xué)檢查SWANGANZ漂浮導(dǎo)管,評(píng)價(jià)心功能,鑒別低血壓原因等AMI診斷1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性缺血性胸痛特征性心電圖改變及衍變心肌酶或肌鈣蛋白升高并符合動(dòng)態(tài)演變規(guī)律以上三項(xiàng)符合兩項(xiàng)可診斷注意老年人,糖尿病人,無Q波心梗的診斷AMI診斷2急性心梗的定位診斷主要依靠心電圖特征改變的部位超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常部位同位素心肌顯像顯示無灌注區(qū)AMI并發(fā)癥心臟破裂AMI并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌斷裂AMI并發(fā)癥室壁瘤和附壁血栓AMI治療1一般治療休息吸氧鎮(zhèn)靜止痛監(jiān)護(hù)AMI治療2再灌注治療AMI治療中最積極有效的方法,可限制梗死面積,明顯改善預(yù)后在心肌尚未完全壞死的情況下進(jìn)行,分秒必爭(zhēng)靜脈溶栓治療急診介入治療急診搭橋手術(shù)靜脈溶栓治療適應(yīng)征缺血型胸痛持續(xù)超過半小時(shí)相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST01MV新出現(xiàn)的LBBB發(fā)病后時(shí)間12小時(shí)如已超過12小時(shí),但不到24小時(shí),如仍有胸痛且ST仍抬高年齡75歲75歲不是絕對(duì)禁忌靜脈溶栓治療絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)臟出血可疑主動(dòng)脈夾層近期頭部外傷或已知顱內(nèi)腫瘤已知出血性腦血管意外史兩周內(nèi)有大手術(shù)或外傷史相對(duì)禁忌癥至少兩次BP180/110MMHG慢性、嚴(yán)重高血壓病史活動(dòng)性消化道潰瘍腦血管意外病史出血性疾病史或正使用抗凝劑持續(xù)較長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜出血或其它出血性眼病妊娠期婦女曾用過鏈激酶高齡靜脈溶栓治療常用藥物鏈激酶尿激酶重組鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑RTPA其他葡激酶副作用出血、過敏靜脈溶栓治療判斷溶栓是否成功的指標(biāo)胸疼明顯減輕抬高的ST段迅速回落血清酶峰值提前出現(xiàn)發(fā)生再灌注心律失常溶栓后90分鐘行冠狀動(dòng)脈造影示梗死相關(guān)血管開通急診介入治療直接PTCA/支架有再灌注指征者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)直接進(jìn)行廣泛前壁心梗、合并心源性休克者、有溶栓禁忌者首選補(bǔ)救PTCA/支架溶栓失敗后進(jìn)行,手術(shù)并發(fā)癥增加AMI治療3一般藥物治療目的防止再梗死及梗死范圍擴(kuò)大,改善心功能,降低近期及遠(yuǎn)期死亡藥物阿司匹林肝素硝酸酯類藥物受體阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑AMI治療心律失常的治療室性早搏利多卡因,胺碘酮室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)藥物或電復(fù)律房性早搏、心房纖顫竇性心動(dòng)過緩觀察、阿托品、臨時(shí)起搏房室傳導(dǎo)阻滯臨時(shí)起搏AMI治療控制休克A床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)B維持適當(dāng)?shù)难萘緾使用血管活性藥物多巴胺D緊急再灌注治療E主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏I(xiàn)ABPAMI治療治療心衰嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑多巴胺、多巴酚丁胺心梗24小時(shí)內(nèi)避免應(yīng)用洋地黃AMI治療機(jī)械并發(fā)癥的治療及時(shí)診斷穩(wěn)定循環(huán)外科治療急性心梗的二級(jí)預(yù)防及康復(fù)指導(dǎo)AASPIRINANDANTICOAGULANTS阿司匹林和抗凝劑BBETABLOCKERSANDBLOODPRESSUREBETA受體阻滯劑和血壓CCHOLESTEROLANDCIGARETTES膽固醇和香煙DDIETANDDIABETES飲食和糖尿病EEDUCATIONANDEXERCISE教育和鍛煉非ST段抬高的心梗有胸痛癥狀及心肌酶、肌鈣蛋白升高心電圖不出現(xiàn)ST段抬高,而表現(xiàn)為ST段壓低,T波倒置,心電圖異常持續(xù)存在超過24小時(shí),并有動(dòng)態(tài)改變。急性期預(yù)后相對(duì)ST段抬高的心梗好,但再閉塞率,梗死后心絞痛發(fā)生率高,應(yīng)擇期介入治療改善遠(yuǎn)期預(yù)后。不可溶栓,可早期或病情穩(wěn)定后介入治療其它治療同ST段抬高的心梗右心室梗死多與下、后壁心梗同時(shí)發(fā)生心排血量下降及右心衰竭表現(xiàn)心電圖V3RV5RST段抬高及動(dòng)態(tài)演變不宜利尿治