,STEMI患者的診斷和區(qū)域救治,2,01,STEMI定義及診斷,02,急診科的處理,03,STEMI的區(qū)域性救治,Contents,目,錄,3,STEMI定義及診斷,01,4,NSTE-ACS、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心尖球形綜合征、呼吸系統(tǒng)疾病.STEMI是一個(gè)出現(xiàn)特征性心肌缺血的臨床綜合征，這種心肌缺血與心電圖ST段持續(xù)抬高及心肌壞死標(biāo)記物的釋放有關(guān)。,早復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、 高鉀血癥、心肌炎、心包炎、肥 厚性心肌病.,心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸潤(rùn)性病變、腦血管急癥、全身 性疾病、假陽(yáng)性.,STEMI 定義,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction,急性心肌梗死分類,STEMI冠脈血管完全閉塞,NSTEMI冠脈血管未完全閉塞,STEMI的癥狀及高危人群,STEMI典型癥狀,1,高危因素,2,癥狀不典型患者,3,絞榨樣或壓迫性胸痛，持續(xù)時(shí)間常大于30min,年齡，高血壓 ，糖尿病， 高血脂， 肥胖， 吸煙， 緊張狀態(tài)， 遺傳因素等,糖尿病患者，老年人，手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者，伴 有腦血管病，脫水，酸中毒的患者等,對(duì)于符合或疑似STEMI癥狀的患者，由EMS人員現(xiàn)場(chǎng)10分鐘內(nèi)完成首份心電圖；必要時(shí)行 18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。,心電圖,盡快采血行心肌損傷標(biāo)志物及其他血液檢查，隨后立即啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診，再灌注治療。不應(yīng)因等待檢測(cè)結(jié)果， 而延遲STEMI治療。,心肌損傷標(biāo)志物等檢查,STEMI檢測(cè),ECG仍是目前診斷急性心肌梗死的主要手段之一！,8,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction,STEMI心電圖特征,0,1,ST 段抬高定義為在至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新的ST段抬高，在V2V3導(dǎo)聯(lián)男性2mm(0.2 Mv)或女性1.5 mm(0.15mV)和/或其它相鄰胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)1mm(0.1mV)；,0,2,多數(shù)患者會(huì)進(jìn)而出現(xiàn)Q波梗死的ECG證據(jù)；,0,3,新發(fā)或疑似新發(fā)LBBB等同于STEMI；,0,4,2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）ST段壓低提示可能后壁透壁損傷；,0,5,多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可見于左主干或左前降支近段閉塞。,典型STEMI心電圖改變,超急性期T波改變,A心肌梗死當(dāng)日心電圖，I、aVL導(dǎo)聯(lián)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段對(duì)應(yīng)性壓低,演變期心電圖偽正常化,B次日心電圖，注意假性正常化，ST段的改變均消失C第3日心電圖，注意前壁心肌梗死的典型演變，V2-V3導(dǎo)聯(lián)為QS波T波雙相，冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支閉塞,演變期心電圖偽正?；?2008年，de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平時(shí)就有反復(fù)心肌缺血， 心臟各冠狀動(dòng)脈之間已形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)發(fā)生前降支閉塞時(shí)不表現(xiàn)為ST 段的抬高而表現(xiàn)為特殊的ST段壓低伴有T波高尖。ECG主要表現(xiàn)：V1V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV（上斜型）；T波高尖并對(duì)稱。 其他表現(xiàn)：aVR導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高0.22 mV；下壁導(dǎo)聯(lián)ST段中度壓低；QRS波時(shí)限正常或輕度延長(zhǎng)。,de Winter ST-T改變,伴側(cè)支循環(huán)；,左前降支次全或完全閉塞,患者通常病情重，屬于高?；颊?，須盡快接受血運(yùn)重建,患者高危,當(dāng)急性胸痛患者出現(xiàn)上述心電圖改變時(shí)應(yīng)考慮：,患者男，胸痛6h。V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波高尖，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段輕壓低。冠脈造影示：前降支全閉塞,de Winter ST-T改變,STEMI心電圖鑒別,1,2,3,4,等位性Q波,高鉀血癥,早期復(fù)級(jí)綜合征（ERS）,Brugada綜合征,小q波：左胸導(dǎo)聯(lián)q波未達(dá)到病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過(guò)下一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)q波， 即qV3qV4或qV4qV5或qV5Qv6進(jìn)展型Q波：同一患者在相同體位動(dòng)態(tài)觀察時(shí)，原有Q波的導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和 加深，或原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)q波，并除外束支阻滯或預(yù)激綜合征 病理性Q波區(qū)：面向梗死區(qū)的周圍（上下或左右導(dǎo)聯(lián)）均可記錄到Q波 R波丟失：因MI使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低 對(duì)應(yīng)性R波增高：V1、2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，同時(shí)伴有ST段壓低和T高聳，提示急性正后壁MI QRS波起始部的切跡、頓挫：具有定位意義的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)中QRS波起始40ms 內(nèi)R波出現(xiàn)大于或等于0.05 mV的負(fù)向波即切跡或頓挫，多與小面積MI有關(guān),等位性Q波,早期的高鉀血癥：包括尖峰樣T波，QT間期縮短和ST段壓低,高鉀血癥,束支阻滯導(dǎo)致QRS波群不斷增寬， PR間期延長(zhǎng)， P波振幅降低,若不治療，P波最終消失，QRS波形態(tài)擴(kuò)大類似于一個(gè)正弦波，隨之心室顫動(dòng)或心臟停搏,高鉀血癥,發(fā)生率為1%2.5%，常見于中青年（27.5%），男性居多（77%），運(yùn)動(dòng)員的發(fā)生率偏高；傳統(tǒng)認(rèn)為早復(fù)極綜合征屬于良性的先天性心臟傳導(dǎo)異?；蛏硇宰儺悾瑹o(wú)需特別關(guān)注與處理；近年的臨床證據(jù)顯示，早期復(fù)極綜合征并不總是良性。,早期復(fù)級(jí)綜合征（ERS）,以明顯的J波和ST段弓背向下抬高為特征,早期復(fù)級(jí)綜合征（ERS）,目前認(rèn)為早期復(fù)極綜合征具有惡性室性心律失常的潛在基質(zhì)大樣本病例對(duì)照研究顯示，早復(fù)極人群的特發(fā)性室顫風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)早復(fù)極 人群的6倍。新近隨訪1萬(wàn)例早復(fù)極患者30年的研究顯示，下壁ST段 抬高2 mV，猝死和心臟性死亡的危險(xiǎn)增加3倍。 ERS不具備AMI時(shí)ST-T動(dòng)態(tài)改變，且血清心肌標(biāo)志物陰性,早期復(fù)級(jí)綜合征（ERS）,經(jīng)心臟超聲，心室造影甚至右室心肌活檢檢查，心臟無(wú)異 常改變,家族史,臨床上有多形性室速或室顫發(fā)作,心電圖表現(xiàn)為正常QT間期，右束支阻滯 (RBBB)和右胸前導(dǎo)聯(lián)(V1V3)ST段持續(xù)性抬高,02,03,04,01,Brugada綜合征,Brugada綜合征ECG表現(xiàn),穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高為特征，表現(xiàn)為其J波或抬高的ST段頂點(diǎn)2mm或0.2mV，伴隨T波倒置，很少或無(wú)等電位線分離,I型,馬鞍型：J波幅度（2mm）引起ST段逐漸下斜型抬高（在基線上 方仍然1mm），緊隨正向或雙向T波，形成“馬鞍型”ST段圖型,II型,低馬鞍型或低穹隆型：右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較低， 6分 高度 2-6分 中度 2分 低度,總分 9分 高度；5-8分 中度；4分 低度,GENEVA評(píng)分,31,肺栓塞(PE),肺栓塞(PE),診斷流程,急性心肌炎,重癥急性心廣泛心肌損傷的圖形大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅低及ST-T改變 心肌酶譜演變鑒別：急診冠脈造影病理性Q波與ST段抬高大多為一過(guò)性，病毒感染還可引起冠狀動(dòng)脈炎導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,部分患者會(huì)出現(xiàn)酷似急性心肌梗死的心電圖改變，包括 ST段抬高或者壓低，T波倒置；血清心肌標(biāo)志物升高。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征明顯，劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直等；血清心肌標(biāo)志物升高幅度小，下降快，不具備典型改變ECG不具備AMI時(shí)ST-T變化規(guī)律； 顱腦CT、神經(jīng)科查體可供鑒別。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,可能的機(jī)制：交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，心肌收縮力增強(qiáng)、 冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌嚴(yán)重缺血壞死；過(guò)多的兒茶酚胺直接引起心肌細(xì)胞溶解壞死。可誘發(fā)真性急性心肌梗死,STEMI急診處理,03,38,STEMI患者區(qū)域協(xié)同急救流程圖,STEMI患者救治無(wú)縫隙對(duì)接,院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24h/7D的服務(wù)，盡可能在接到通知后60min內(nèi)開始實(shí)施直接PCI醫(yī)院和EMS必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：FMC到記錄首份心電圖的時(shí)間10 分鐘；FMC到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 30 min，直接PCI 90 min（如果癥狀發(fā)作在120min之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則 60 min）,監(jiān)護(hù)和一般治療：絕對(duì)臥床；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。藥物治療：核對(duì)患者抗血小板藥物、抗凝藥物用藥情況，避免用藥過(guò)量及重復(fù)。無(wú)禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量據(jù)早期再灌注治療方式確定。再灌注治療：STEMI的最主要治療措施。在發(fā)病12小 時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，可縮小心肌梗死面積。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。,一般處理,再灌注治療的選擇,急診PCI治療：患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張， 使冠狀動(dòng)脈再通，必要時(shí)置入支架。原則上，急性期只對(duì)梗死 相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。溶栓治療：如不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張，患者無(wú)溶 栓治療禁忌證。常用藥物包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖 溶酶原激活劑（rt-PA）等。,S