窗體頂端窗體底端川崎病臨床特征與診斷查看概要AUTHORROBERTSUNDEL,MDSECTIONEDITORSMARISAKLEINGITELMAN,MD,MPHSHELDONLKAPLAN,MDDEPUTYEDITORELIZABETHTEPAS,MD,MS翻譯樸金花,主任醫(yī)師，教授CONTRIBUTORDISCLOSURES我們的所有專題都會依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評議過程而更新。文獻評審有效期至201603|專題最后更新日期20160222THEREISANEWERVERSIONOFTHISTOPICAVAILABLEINENGLISH該主題有一個新的英文版本。引言川崎病KAWASAKIDISEASE,KD，曾稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是兒童期最常見的血管炎之一1。川崎病極少發(fā)生于成人。川崎病通常是一種自限性疾病，發(fā)熱及急性炎癥的表現(xiàn)在沒有治療的情況下平均持續(xù)12日2。然而，有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如冠狀動脈CORONARYARTERY,CA瘤、心肌收縮能力下降及心力衰竭、心肌梗死、心律失常及外周動脈閉塞，且這些并發(fā)癥可能導(dǎo)致嚴重病況和死亡。參見“CARDIOVASCULARSEQUELAEOFKAWASAKIDISEASE”川崎病的臨床表現(xiàn)和診斷將在本專題討論。川崎病的流行病學、病因、治療和并發(fā)癥包括心臟后遺癥參見其他專題。嬰兒和成人的不完全非典型川崎病和獨特特征也見其他專題。參見“川崎病流行病學和病因?qū)W”和“川崎病初始治療與預(yù)后”和“CARDIOVASCULARSEQUELAEOFKAWASAKIDISEASE”和“不完全性非典型川崎病”和“川崎病并發(fā)癥”臨床表現(xiàn)川崎病的臨床特征反映了以肌肉中型動脈為主的廣泛炎癥。診斷的依據(jù)是有全身性炎癥如，發(fā)熱的證據(jù)以及皮膚黏膜炎癥的體征。在短暫的非特異性呼吸道或胃腸道前驅(qū)癥狀之后，常會出現(xiàn)特征性的雙側(cè)非滲出性結(jié)膜炎、嘴唇和口腔黏膜紅斑、皮疹、肢體變化和頸部淋巴結(jié)腫大38參見下文其他表現(xiàn)。這些特征性臨床體征是川崎病診斷標準的基礎(chǔ)表19。約90的川崎病病例存在口腔黏膜表現(xiàn)，7090存在多形性皮疹，5085有肢體變化，75以上有眼部變化，2570有頸部淋巴結(jié)腫大7,1012。這些表現(xiàn)通常不會同時存在，也沒有典型的出現(xiàn)順序。例如，一些患者到入院時僅出現(xiàn)發(fā)熱和頸部淋巴結(jié)腫大，即所謂的孤立性頸部淋巴結(jié)腫大型川崎病KAWASAKIDISEASEWITHISOLATEDCERVICALLYMPHADENOPATHY,KDIL13。在一項病例系列研究中，與非KDIL的川崎病患者相比，KDIL患者往往較為年長且病程更加嚴重，發(fā)生冠狀動脈疾病的風險較高，且靜脈用免疫球蛋白INTRAVENOUSIMMUNEGLOBULIN,IVIG無效。因此，重復(fù)進行病史采集和體格檢查很重要，一方面是將之前不符合川崎病診斷標準的兒童及時診斷為川崎病，另一方面是合理考慮其他診斷。參見下文診斷發(fā)熱發(fā)熱是最符合川崎病診斷標準的表現(xiàn)。給予解熱劑僅能輕微改善發(fā)熱，病程中體溫大多維持在3851013以上。另一方面，發(fā)熱可能呈間歇性，父母采用測量鼓膜、顳部、腋窩溫度或類似方法時可能不會發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，這些方法不及測量口腔或直腸溫度可靠。因此，對于有不明原因的長時間5日發(fā)熱的所有兒童都應(yīng)考慮該診斷，對于其他表現(xiàn)符合川崎病但看似不發(fā)熱的兒童也應(yīng)考慮該診斷。參見“不完全性非典型川崎病”結(jié)膜炎90以上的患者出現(xiàn)雙側(cè)非滲出性結(jié)膜炎。以球結(jié)膜為主的結(jié)膜充血通常在發(fā)熱出現(xiàn)后數(shù)日內(nèi)開始，并且雙眼通常有鮮亮紅斑，這種紅斑通常不累及角膜緣圖片1。患兒還常有畏光，可能出現(xiàn)前葡萄膜炎12,14。裂隙燈檢查對于不確定診斷的病例可能有幫助。存在葡萄膜炎為川崎病的診斷提供了進一步證據(jù)，因為與其他有相似表現(xiàn)的疾病相比，葡萄膜炎更常見于川崎病。參見“葡萄膜炎病因、臨床表現(xiàn)和診斷”黏膜炎隨著川崎病的進展，黏膜炎通常變得明顯。特征性表現(xiàn)為雙唇發(fā)紅、皸裂圖片2和草莓舌圖片3。草莓舌是絲狀乳頭壞死脫落和發(fā)炎的舌組織剝脫的結(jié)果?？谇火つぱ椎倪@些表現(xiàn)可能單獨出現(xiàn)、表現(xiàn)輕微，也可能根本不出現(xiàn)?？谇簧⒃诓∽?nèi)纾捇驖兒捅馓殷w滲出物可提示該疾病進程并非川崎病6。皮疹川崎病的皮膚表現(xiàn)呈多形性。皮疹一般在病程的頭幾日內(nèi)開始出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為會陰部紅斑和皮膚脫屑，接著出現(xiàn)軀干和肢體的斑疹樣、麻疹樣或靶樣皮損。未觀察到水皰性或大皰性病變，但對于先前未發(fā)現(xiàn)有銀屑病的兒童，川崎病可能觸發(fā)銀屑病型皮疹1518?；颊哌€可能在卡介苗BACILLECALMETTEGUERIN,BCG接種部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅或結(jié)痂。在常規(guī)給予卡介苗的國家中，這一發(fā)現(xiàn)更有助于增加懷疑為川崎病的程度。參見下文診斷手足變化手足變化通常是最后出現(xiàn)的表現(xiàn)。兒童的手背部和足背部出現(xiàn)硬結(jié)性水腫圖片4，手掌和足底出現(xiàn)彌漫性紅斑。川崎病恢復(fù)期的特征通常是在手足的甲周區(qū)域開始出現(xiàn)的膜狀脫皮圖片5，指趾甲有橫溝博氏線。據(jù)報道，川崎病患者甲周脫皮的發(fā)生率范圍為689819。淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)腫大是川崎病最不常見的特征，多達1/2至3/4的川崎病患兒沒有該表現(xiàn)11。如果出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，則主要累及覆在胸鎖乳突肌上的頸前淋巴結(jié)20。通常只能觸到單個大淋巴結(jié)，但頸部超聲檢查常顯示多個離散的淋巴結(jié)，排列像一串葡萄21。若出現(xiàn)彌漫性淋巴結(jié)腫大或網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)受累的其他體征如，脾腫大，應(yīng)尋找其他診斷。參見下文鑒別診斷心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)并未包括在川崎病診斷標準之中，但這些表現(xiàn)可以支持診斷，因為與川崎病表現(xiàn)相似的疾病大多不累及心臟。在病程第1周至10日內(nèi)，心臟表現(xiàn)可能包括與發(fā)熱程度不成比例的心動過速、奔馬律和心音模糊2。隨著超聲心動圖檢查技術(shù)的改進和使用Z值測量冠狀動脈直徑，約30的川崎病患者在診斷時被發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈擴張22,23。動脈瘤一般在起病10日后出現(xiàn)。病情嚴重的患者，特別是小嬰兒，可能出現(xiàn)梭形動脈瘤，在腋窩易觸及或可見。此外，小嬰兒由于血液灌注下降，可能出現(xiàn)手指足趾發(fā)冷、蒼白或青紫。罕見情況下，在這一急性期壞疽可導(dǎo)致手指或足趾脫落。川崎病的心臟并發(fā)癥將會單獨詳細討論。參見“川崎病并發(fā)癥”，關(guān)于心臟并發(fā)癥一節(jié)和“CARDIOVASCULARSEQUELAEOFKAWASAKIDISEASE”關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎并未包括在診斷標準中，但據(jù)報道7525的川崎病患者有關(guān)節(jié)炎24,25。一項加拿大的回顧性研究納入414例診斷為川崎病的連續(xù)患者，表明關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為7524。主要累及大關(guān)節(jié)，即膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。16例患者出現(xiàn)少關(guān)節(jié)型受累不超過4個關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，15例患者出現(xiàn)多關(guān)節(jié)型受累不少于5個關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎多為自限性且不留畸形，僅極少數(shù)病例例外。有關(guān)節(jié)炎的患者更可能出現(xiàn)炎性標志物C反應(yīng)蛋白CREACTIVEPROTEIN,CRP或紅細胞沉降率ERYTHROCYTESEDIMENTATIONRATE,ESR升高，以及中性粒細胞升高。其他方面，伴或不伴關(guān)節(jié)炎的患者的臨床特征、對治療的反應(yīng)和臨床結(jié)局均無差異。其他表現(xiàn)以下非特異性癥狀通常發(fā)生于兒童被診斷為川崎病之前的10日內(nèi)，但并未被納入診斷標準5腹瀉、嘔吐或腹痛61易激惹性50較年長的川崎病兒童可能更多表現(xiàn)為嗜睡而非易激惹僅出現(xiàn)嘔吐44咳嗽或鼻溢35攝入減少37關(guān)節(jié)疼痛15實驗室檢查典型川崎病的診斷標準中不包括實驗室檢查。然而，某些實驗室檢查結(jié)果可能支持川崎病的診斷，特別是不完全型川崎病的病例1參見下文診斷和“不完全性非典型川崎病”，關(guān)于實驗室檢查一節(jié)全身性炎癥是川崎病的特征。典型表現(xiàn)包括急性期反應(yīng)物如，CRP或ESR升高、血小板增多且通常發(fā)生于病程第7日之后、白細胞增多，以及白細胞計數(shù)示核左移未成熟中性粒細胞增多。CRP升高后恢復(fù)正常要比ESR早得多。然而，病情更嚴重的患者，CRP升高可持續(xù)數(shù)周。IVIG治療可使ESR升高，而通過IVIG控制炎癥則可加快CRP的下降。鐵蛋白是另一種急性期反應(yīng)物，炎癥性疾病如川崎病時該指標升高，通常低于正常值上限的5倍。鐵蛋白值大幅升高，通常超過5000NG/ML，則見于巨噬細胞活化綜合征MACROPHAGEACTIVATIONSYNDROME,MAS。在川崎病的情況下，如果鐵蛋白出現(xiàn)這種幅度的升高，則基本上診斷為MAS。參見“川崎病并發(fā)癥”和“嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥的臨床特征和診斷”，關(guān)于風濕性疾病/MAS一節(jié)川崎病急性期的淋巴細胞計數(shù)通常下降，隨后在恢復(fù)期大幅升高。全血細胞計數(shù)顯示淋巴細胞占多數(shù)而不是中性粒細胞占多數(shù)，則更能提示病毒感染。參見下文鑒別診斷到病程第2周，血小板計數(shù)通常升高，最嚴重的病例可能達到1,000,000/MM3反應(yīng)性血小板增多。一些研究表明，川崎病時血小板增多的程度與冠狀動脈病變的風險相關(guān)。另一方面，很少有川崎病患兒因消耗性凝血病而發(fā)生血小板減少。這些患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡風險明顯升高，特別是出現(xiàn)冠狀動脈異常的風險26。參見“川崎病并發(fā)癥”川崎病患兒常表現(xiàn)為正細胞正色素性貧血。研究發(fā)現(xiàn)，半數(shù)患兒在病程最初2周內(nèi)的血紅蛋白濃度比年齡對應(yīng)的平均值低2個標準差以上表2。尿液顯微鏡檢查通常顯示有白細胞27。膿尿可能由尿道感染導(dǎo)致，因此通過膀胱穿刺或?qū)颢@得尿液標本進行分析時可能不會檢測到膿尿28。這類白細胞不是多形核白細胞，因此通過檢測白細胞酯酶的試紙干化學檢測無法發(fā)現(xiàn)。因此，對于疑似川崎病的兒童應(yīng)該采集患者自己排泄的清潔尿液標本，或是用尿袋收集尿標本，送顯微鏡檢查。一項回顧性病例系列研究納入259例患者，45的患者至少有1項肝功能檢查指標異常29。一項病例對照系列研究納入280例川崎病患者，其中約30因肝內(nèi)淤血而出現(xiàn)輕度至中度的氨基轉(zhuǎn)移酶升高如，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶50U/L6。尚不明確這種氨基轉(zhuǎn)移酶升高的原因。此外，少數(shù)患兒會發(fā)生膽囊積液所致的梗阻性黃疸。腦脊液CEREBROSPINALFLUID,CSF檢查可能顯示腦脊液中單個核細胞增多，但沒有腦脊液糖分過少也沒有腦脊液蛋白升高。一項回顧性研究中，520例川崎病患兒中有46例接受了腰椎穿刺30。在這一患者亞組中，39存在腦脊液白細胞計數(shù)升高。報道稱，白細胞計數(shù)的中位數(shù)為225/MM3，中性粒細胞占6，單個核細胞占92，然而也有報道稱細胞計數(shù)高達320/MM3，中性粒細胞高達79。與此相似，受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔穿刺檢查通常顯示關(guān)節(jié)液細胞增多，白細胞計數(shù)達125,000300,000/MM3，主要為中性粒細胞31。川崎病患兒的血脂譜會出現(xiàn)明顯紊亂，包括甘油三酯和低密度脂蛋白升高，以及高密度脂蛋白降低2,3234，在各種感染和炎癥情況下通?？捎^察到這一現(xiàn)象。在IVIG治療后的數(shù)周或數(shù)月內(nèi)，血脂譜通常會恢復(fù)正常?；颊呖赡艹霈F(xiàn)低鈉血癥血清鈉15CM一些診斷指南建議，卡介苗接種部位發(fā)紅或結(jié)痂也是一個有用的體征2,9。一項病例系列研究納入15,524例有卡介苗接種史的川崎病患者，其中50的患者存在上述表現(xiàn)，與之相比，對照組53例因呼吸道合胞病毒或輪狀病毒感染而入院的兒童中，均不存在這種表現(xiàn)37。與所有的臨床標準一樣，上述標準并不完美，其敏感性和特異性沒有達到100。不符合該診斷標準的兒童可能為不完全型川崎病。2004年發(fā)布的評估流程是識別這類病例的基礎(chǔ)2。此外，川崎富作醫(yī)生發(fā)布診斷標準時，尚未發(fā)現(xiàn)該病會累及心臟，所以他們從未準備要識別有發(fā)生冠狀動脈異常風險的兒童。因此，發(fā)生冠狀動脈瘤的兒童中至少有10不符合川崎病的標準，這一點不足為奇38。參見“不完全性非典型川崎病”皮疹和結(jié)膜充血見于許多疾病，但川崎病的其他特征如，唇部發(fā)紅、皸裂，以及手足發(fā)紅和腫脹很少在鑒別診斷的疾病中出現(xiàn)，出現(xiàn)這些特征時醫(yī)生應(yīng)更加懷疑為川崎病。參見下文鑒別診斷診斷延遲與不接受IVIG治療的兒童相比，起病后10日內(nèi)進行IVIG治療可使冠狀動脈瘤的發(fā)生率降低至1/539,40。因此，最好是在癥狀出現(xiàn)后盡早診斷出川崎病，以開展治療并降低冠狀動脈病變的風險41。然而，及時發(fā)現(xiàn)該病比較困難，因為診斷是根據(jù)非特異性臨床征象，而沒有確診性檢查。一項回顧性研究納入在北美8個中心確診的562例川崎病患者，其中92例16在起病后超過10日才得到診斷即，診斷延遲42。川崎病診斷延遲的預(yù)測因素包括年齡不足6個月、臨床表現(xiàn)屬于不完全川崎病、距離三級醫(yī)療中心較遠，以及不同臨床醫(yī)療中心的差異。與之相比，社會經(jīng)濟狀況與診斷延遲無關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)表明，在確診川崎病方面的臨床實踐差異可能在部分程度上促進了診斷延遲。這項研究的結(jié)果強調(diào)了需要對川崎病持高度懷疑，尤其是對于小嬰兒和表現(xiàn)為不完全川崎病的患者，這樣才能及時確定患者并給予治療。參見“不完全性非典型川崎病”鑒別診斷川崎病最常與兒童期感染性皮疹相混淆2,43,44。在病程早期，根據(jù)其他主訴癥狀如，嘔吐或咳嗽，川崎病常被誤診為更常規(guī)的兒童期疾病，如病毒性胃腸炎、病毒性上呼吸道感染或肺炎。由于患兒的易激惹性，醫(yī)生有時會懷疑為腦膜炎。感染性疾病或其他與川崎病類似的疾病，可能有以下不常見于川崎病的臨床特征2滲出性結(jié)膜炎，如腺病毒感染滲出性咽炎，如鏈球菌性咽炎口腔散在病變，如麻疹的柯氏斑大皰性皮疹或水皰性皮疹，如STEVENSJOHNSON綜合征廣泛的淋巴結(jié)腫大，如EB病毒EPSTEINBARRVIRUS,EBV感染如果存在以上表現(xiàn)中的任何一項，或是患者不發(fā)熱，則提示診斷并非川崎病。值得注意的是，川崎病患者常合并感染病毒性和細菌性感染，一項研究發(fā)現(xiàn)高達40的患兒有合并感染45。這項回顧性研究納入多倫多市129例因川崎病就診的連續(xù)患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，診斷時存在感染并不影響患者對治療的反應(yīng)或結(jié)局。在任何情況下，診斷為感染性疾病都不能排除同時存在川崎病。川崎病的鑒別診斷包括表3麻疹、?？刹《?、腺病毒46及EB病毒感染這些病毒感染可能有很多與川崎病相同的皮膚黏膜炎癥體征，但這些感染中全身性炎癥的證據(jù)較少，并且通常缺乏川崎病中所見的手足變化。參見“麻疹的臨床表現(xiàn)與診斷”和“腸道病毒感染和副腸孤病毒感染的臨床表現(xiàn)和診斷”和“腺病毒感染的流行病學及臨床表現(xiàn)”和“CLINICALMANIFESTATIONSANDTREATMENTOFEPSTEINBARRVIRUSINFECTION”毒素介導(dǎo)性疾病，尤其是A組鏈球菌感染如，猩紅熱和中毒性休克綜合征這些疾病通常缺乏川崎病常有的眼部和關(guān)節(jié)受累，不過葡萄球菌引起的中毒性休克綜合征患者偶爾可能存在結(jié)膜紅斑。中毒性休克患者常有全身性水腫。這種水腫很少局限于手足。猩紅熱患者可能有甲周脫皮。參見“EPIDEMIOLOGY,CLINICALMANIFESTATIONS,ANDDIAGNOSISOFSTREPTOCOCCALTOXICSHOCKSYNDROME”和“金葡菌中毒性休克綜合征”和“GROUPASTREPTOCOCCALSTREPTOCOCCUSPYOGENESBACTEREMIAINCHILDREN”,SECTIONONCLINICALMANIFESTATIONS洛基山斑疹熱和鉤端螺旋體病頭痛和胃腸道主訴通常是這些感染的顯著特點。參見“CLINICALMANIFESTATIONSANDDIAGNOSISOFROCKYMOUNTAINSPOTTEDFEVER”和“鉤端螺旋體病的流行病學、微生物學、臨床表現(xiàn)及診斷”藥物反應(yīng)，如STEVENSJOHNSON綜合征或血清病這些情況可能類似于川崎病，但在眼部和黏膜表現(xiàn)上存在細微差異，并且實驗室檢查的炎癥標志物通常正常或僅輕度升高。參見“STEVENSJOHNSONSYNDROMEANDTOXICEPIDERMALNECROLYSISPATHOGENESIS,CLINICALMANIFESTATIONS,ANDDIAGNOSIS”全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患這種疾病的兒童一般沒有川崎病的結(jié)膜和口腔表現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大也呈全身性，且可能伴有脾腫大，與川崎病不同。參見“全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)與診斷”患者教育UPTODATE提供兩種類型的患者教育資料“基礎(chǔ)篇”和“高級篇”?；A(chǔ)篇通俗易懂，相當于56年級閱讀水平美國，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的45個關(guān)鍵問題?；A(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡。相當于1012年級閱讀水平美國，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學術(shù)語的患者。以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。基礎(chǔ)篇參見“PATIENTINFORMATIONKAWASAKIDISEASETHEBASICS”總結(jié)川崎病KD也稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是兒童期最常見的血管炎之一。川崎病很少發(fā)生于成人。川崎病通常是一種自限性疾病，發(fā)熱和急性炎癥表現(xiàn)在不治療的情況下平均持續(xù)12日。參見上文引言川崎病的特征是全身性炎癥，表現(xiàn)為發(fā)熱和皮膚黏膜受累，包括雙側(cè)非滲出性結(jié)膜炎、嘴唇和口腔黏膜的紅斑、皮疹、肢體變化，以及頸部淋巴結(jié)腫大表1。這些表現(xiàn)通常不會同時存在。因此，對于發(fā)熱且有皮膚黏膜炎癥體征的兒童，重復(fù)進行病史采集和體格檢查對于及時診斷十分重要。參見上文臨床表現(xiàn)典型川崎病的診斷標準中不包括實驗室檢查。然而，如果實驗室檢查特征符合川崎病，則強烈支持該診斷。參見上文實驗室檢查和“不完全性非典型川崎病”，關(guān)于實驗室檢查一節(jié)根據(jù)經(jīng)典的診斷標準，川崎病的診斷要求發(fā)熱不少于5日，并伴有另外5種皮膚黏膜炎癥體征中的至少4種，并且不能被其他疾病所解釋表1。如果患兒只滿足5條標準中的一部分，則通常使用其他臨床和實驗室特征來指導(dǎo)診斷不完全川崎病。參見上文診斷和“不完全性非典型川崎病”川崎病最常與兒童期的感染性皮疹相混淆。如果存在不常見于川崎病的臨床特征，則提示為其他診斷，這些特征包括滲出性結(jié)膜炎、滲出性咽炎、口腔散在病變、大皰性皮疹或水皰性皮疹、脾腫大和/或全身淋巴結(jié)腫大表3。盡管如此，由于川崎病表現(xiàn)非常多樣，所以這些表現(xiàn)中沒有一項能明確排除該診斷。川崎病患兒可合并感染，特別是診斷時社區(qū)中流行的病毒。參見上文鑒別診斷窗體頂端窗體底端川崎病初始治療與預(yù)后查看概要AUTHORROBERTSUNDEL,MDSECTIONEDITORSMARISAKLEINGITELMAN,MD,MPHSHELDONLKAPLAN,MDDEPUTYEDITORELIZABETHTEPAS,MD,MS翻譯劉雪芹,主任醫(yī)師CONTRIBUTORDISCLOSURES我們的所有專題都會依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評議過程而更新。文獻評審有效期至201603|專題最后更新日期20160219THEREISANEWERVERSIONOFTHISTOPICAVAILABLEINENGLISH該主題有一個新的英文版本。引言川崎病KAWASAKIDISEASE,KD以前稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是兒童期最常見的血管炎之一1。本病通常是一種伴發(fā)熱和急性炎癥表現(xiàn)的自限性疾病，若不治療，平均持續(xù)12日。然而，在本病中可能發(fā)生心血管并發(fā)癥，尤其是可導(dǎo)致閉塞和心肌缺血的冠狀動脈CORONARYARTERY,CA瘤，造成嚴重病況和死亡。參見“CARDIOVASCULARSEQUELAEOFKAWASAKIDISEASE”由于使用靜脈用免疫球蛋白INTRAVENOUSIMMUNEGLOBULIN,IVIG治療，冠狀動脈瘤的發(fā)生頻率及其相關(guān)的病況和死亡已顯著降低。這一治療措施對預(yù)防冠狀動脈異常最有效，但其對于已經(jīng)發(fā)生冠狀動脈瘤的兒童的益處還有更多的不確定。因此，本病的迅速診斷和及時治療對于達到最佳臨床結(jié)局至關(guān)重要。川崎病的初始治療將在本專題討論。難治性川崎病的治療、川崎病的診斷、臨床表現(xiàn)，以及心血管后遺癥見其他專題。參見“難治性川崎病”和“川崎病臨床特征與診斷”和“CARDIOVASCULARSEQUELAEOFKAWASAKIDISEASE”概述理論上，根據(jù)疾病嚴重程度由發(fā)生冠狀動脈瘤的可能性確定對川崎病進行分層治療應(yīng)該是可能的。雖然已經(jīng)提出多種風險評分方法，但沒有哪一種在不同人群中均經(jīng)過驗證2,3。由于還沒有形成診斷標準在初次就診時就能可靠地確定發(fā)生嚴重疾病風險最高的兒童，所以對所有診斷為川崎病或不完全川崎病的兒童應(yīng)在診斷時進行治療1。正在進行研究，以確定具有單用IVIG治療失敗危險因素的患者是否可從更積極的初始治療中獲益。參見“難治性川崎病”，關(guān)于危險因素一節(jié)在2004年，美國心臟協(xié)會AMERICANHEARTASSOCIATION,AHA及美國兒科學會AMERICANACADEMYOFPEDIATRICS,AAP制定了對符合川崎病診斷標準表1及不符合川崎病診斷標準所謂的不完全川崎病患者診斷流程1進行治療的指南4,5。推薦的初始治療包括IVIG2G/KG單次輸注持續(xù)812小時聯(lián)合阿司匹林初始劑量為80100MG/KGD，分成4次給予。只有對標準治療無反應(yīng)的兒童才使用其他藥物。參見“川崎病臨床特征與診斷”和“難治性川崎病”一項對19812006年在美國4個醫(yī)療中心接受治療的共計195例川崎病患者的回顧性研究表明，應(yīng)用AHA/AAP指南后，幾乎對所有受累兒童97均給予了IVIG治療6。靜脈用免疫球蛋白自從1983年首次報道對川崎病患者應(yīng)用IVIG治療后7，隨機對照研究及META分析已經(jīng)證實IVIG聯(lián)合阿司匹林與單獨應(yīng)用阿司匹林相比，前者可降低冠狀動脈瘤風險5,813。雖然阿司匹林似乎并不影響動脈瘤形成，但所有IVIG治療試驗也都包括了阿司匹林，因為阿司匹林曾是引入IVIG時的首選治療。參見下文阿司匹林仍不明確IVIG發(fā)揮有益作用的機制。IVIG似乎有廣泛的抗炎作用，能夠減輕發(fā)熱和減少炎性的急性標志物12。可能的機制包括調(diào)節(jié)細胞因子的水平和產(chǎn)生、中和細菌性超抗原或其他病原體、增加T細胞抑制活性、下調(diào)抗體合成及提供抗獨特型抗體5。成本效益分析表明，IVIG治療川崎病是可用的最符合成本效果的內(nèi)科治療方法之一，可帶來巨大的短期及長期費用節(jié)省14。AHA和AAP推薦將IVIG用于治療急性川崎病4,5。有效性和劑量一項對6項隨機對照研究共1629例川崎病患者的回顧性研究闡明了IVIG聯(lián)合阿司匹林與單獨應(yīng)用阿司匹林的有效性比較，以及更大劑量IVIG聯(lián)合阿司匹林治療的益處12。這些研究利用盲法超聲心動圖評估檢測冠狀動脈瘤。根據(jù)IVIG劑量不同，分別在川崎病亞急性期30日和恢復(fù)期60日兩個時間點冠狀動脈瘤的患病率如下單用阿司匹林26、18IVIG劑量小于1G/KG聯(lián)合阿司匹林18、14IVIG劑量為112G/KG聯(lián)合阿司匹林16、10IVIG劑量為16G/KG聯(lián)合阿司匹林9、6IVIG劑量為2G/KG聯(lián)合阿司匹林4、4一項META分析也報道了相似的結(jié)果，即隨著IVIG劑量的增加，冠狀動脈瘤的風險降低13。發(fā)熱持續(xù)時間亦隨著IVIG劑量的增加而縮短。與單用阿司匹林相比，接受不同劑量IVIG聯(lián)合阿司匹林治療后30日發(fā)生冠狀動脈瘤的相對風險如下IVIG劑量為1G/KG，相對危險度RELATIVERISK,RR為081，95CI043150IVIG劑量為12G/KG，RR051，95CI029092IVIG劑量為16G/KG，RR035，95CI015083IVIG的劑量反應(yīng)影響意味著對這種治療方案進行其他改變，可能進一步改善結(jié)局。但是目前沒有數(shù)據(jù)證實采用IVIG大于2G/KG劑量治療患者的效果。增加IVIG劑量受到IVIG成本和可用性的限制，以及向可能不能耐受液體負荷的患者輸注大量液體的擔憂的限制。在標準治療已使冠狀動脈并發(fā)癥患病率下降為原來的1/5的情況下，也不清楚治療其他益處的可能性。盡管如此，對IVIG不同劑量的反應(yīng)，為IVIG初始治療后仍持續(xù)發(fā)熱或復(fù)發(fā)發(fā)熱的患者再次給予IVIG治療提供了理論基礎(chǔ)。參見“難治性川崎病”至今尚無對比單用IVIG治療與IVIG聯(lián)合阿司匹林治療的隨機對照研究。在一項來自中國臺灣的回顧性報告中，患者的初始治療僅使用IVIG，未聯(lián)合阿司匹林15。退熱后給予小劑量阿司匹林作為抗血小板藥物。結(jié)果162例患者中有128例80在IVIG治療完成后24小時內(nèi)退熱。在診斷為川崎病時，10的患者存在冠狀動脈瘤。在IVIG治療完成后24小時內(nèi)退熱的患者中，隨后有3的患者出現(xiàn)冠狀動脈瘤形成。這些結(jié)果與初始治療為IVIG聯(lián)合阿司匹林的兒童研究的結(jié)果相當。IVIG的有益影響不僅僅局限于預(yù)防冠狀動脈瘤。未經(jīng)治療的川崎病患者血清脂蛋白譜異?？赡艹掷m(xù)數(shù)年16。IVIG治療會在數(shù)月內(nèi)使這些異?；謴?fù)正常17。同樣，超聲心動圖數(shù)據(jù)提示，心肌收縮性降低另一種川崎病的常見表現(xiàn)在IVIG治療后可能更迅速地逆轉(zhuǎn)18?；谶@些研究結(jié)果，我們推薦對新診斷為川崎病的兒童給予總量為2G/KG的IVIG，以降低冠狀動脈瘤的風險。給藥IVIG單次輸注給藥時最有效。以下研究證明了這一點在上文提到的META分析中，其中兩項研究證實，單次輸注IVIG2G/KG與400MG/KGD連續(xù)5日的給藥方案相比，前者在降低冠狀動脈瘤的發(fā)生率方面更有效RR022，95CI0806513。此外，也縮短了發(fā)熱持續(xù)時間及住院時間。一項納入549例川崎病患者的隨機對照研究顯示，IVIG單次劑量2G/KG與4日治療方案一日400MG/KG，連用4日相比，前者更快退熱、急性炎癥實驗室證據(jù)更快恢復(fù)正常，以及冠狀動脈異常風險較低10?；谶@些結(jié)果，我們推薦單次輸注總劑量為2G/KG的IVIG，持續(xù)812小時。治療時機對于在起病710日內(nèi)接受治療的患者，IVIG治療的有效性得到最佳確定5。2項回顧性研究報道，在起病5日或6日之前進行治療的患者心臟后遺癥發(fā)生率更低，并且臨床癥狀如發(fā)熱持續(xù)時間更短19,20。但另一方面，日本進行的全國川崎病調(diào)查顯示，早期治療病程4日時的4731例患者與病程59日之間接受治療的4020例患者相比，冠狀動脈瘤的發(fā)生率并無差異。但早期接受治療的患者更可能需要IVIG再治療21。參見“難治性川崎病”關(guān)于川崎病發(fā)病后超過10日給予IVIG治療對預(yù)防冠狀動脈瘤有效性的數(shù)據(jù)極少。在一項納入16例兒童冠狀動脈瘤的報告中，在發(fā)病平均17日后進行IVIG治療似乎有益，治療時已存在的超聲心動圖異常得到改善22。一項納入150例采用IVIG治療的川崎病患兒的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，在起病后1020日進行治療的患者病例組在恢復(fù)期冠狀動脈病變擴張或動脈瘤的發(fā)生率明顯高于發(fā)病后48日進行治療的患者對照組27VS123。但是，尚不清楚起病10日后進行IVIG治療的有效性，因為大約一半稍晚治療組的患者在接受IVIG治療前已經(jīng)發(fā)生了冠狀動脈病變。實際上，在進行IVIG治療前未發(fā)生冠狀動脈病變的患者中，2組于川崎病急性期治療后發(fā)生冠狀動脈病變的百分比均為8。AHA和AAP指南推薦對川崎病患兒在發(fā)病后10日內(nèi)給予IVIG治療，并且如果可能，應(yīng)在發(fā)病7日內(nèi)給予。對于發(fā)病第10日后就診的患者，如果出現(xiàn)無其他解釋的持續(xù)發(fā)熱、動脈瘤或有持續(xù)性全身性炎癥的證據(jù)如C反應(yīng)蛋白CREACTIVEPROTEIN,CRP升高或紅細胞沉降率ERYTHROCYTESEDIMENTATIONRATE,ESR增快，也應(yīng)給予IVIG治療5。IVIG的種類IVIG是從供體血漿混合物中制成的一種生物制品，經(jīng)歷一系列生產(chǎn)程序包括不同的滅菌方法。因此，這些生產(chǎn)過程可導(dǎo)致不同品牌IVIG的作用不一。這種差異的可能性引起了對不同品牌在治療川崎病患者時有效性不同的擔憂。在上述META分析中，亞組分析比較了不同品牌IVIG治療后發(fā)生冠狀動脈瘤的風險13。兩項研究比較了完整IVIG與經(jīng)胃蛋白酶處理的IVIG兩者劑量均為每日100MG/KG，前者在病程30日時似乎降低了冠狀動脈瘤的發(fā)生率RR084，95CI071101，但在病程60日時兩種制劑并無差異。在兩項研究中，凍干磺化IVIG與經(jīng)聚乙二醇處理的IVIG在冠狀動脈瘤發(fā)生率及發(fā)熱持續(xù)時間方面沒有差異。一項來自中國臺灣的回顧性研究中，在19942003年間，使用了4種不同品牌的IVIG治療川崎病24。所有品牌均給予單次劑量2G/KG。與其他3種品牌相比，以丙內(nèi)酯制備的一種IVIG品牌在川崎病恢復(fù)期定義為起病后46周冠狀動脈瘤發(fā)生率更高，并且治療無反應(yīng)定義為IVIG治療完成后持續(xù)發(fā)熱2日的發(fā)生率較高。采用單變量分析發(fā)現(xiàn)，給予該品牌的IVIG是與恢復(fù)期冠狀動脈瘤關(guān)系最密切的因素OR47，95CI17127，此外，僅有的3例巨大動脈瘤病例出現(xiàn)于使用該品牌IVIG治療的93例患者中，而相比之下，使用其他3種品牌IVIG的344例患者無巨大動脈瘤病例。一項來自加拿大的回顧性研究中，在19902007年將2種不同品牌的IVIG劑量為2G/KG用于治療川崎病，其中一種含少量免疫球蛋白AIMMUNOGLOBULINA,IGA并以葡萄糖作為穩(wěn)定劑，另一種IGA含量較高并通過酸化作用穩(wěn)定25。結(jié)果發(fā)現(xiàn)含少量IGA并以葡萄糖做穩(wěn)定劑IVIG組的冠狀動脈結(jié)局及中位住院時間均優(yōu)于另外一組，但該組初始給予IVIG治療更可能失敗且中位發(fā)熱持續(xù)時間更長。尚不確定這些結(jié)果的總體臨床意義。盡管數(shù)據(jù)尚不足以推薦一種用于川崎病治療最有效的IVIG品牌，但不同品牌IVIG可能影響川崎病的臨床結(jié)局。不良反應(yīng)盡管IVIG對川崎病治療很有優(yōu)勢，但IVIG是一種昂貴且可能有毒性的干預(yù)措施。其中最大的長期擔憂是傳播血源性病原體。例如在1994年，接受某一品牌IVIG治療的患者中無兒童川崎病患者發(fā)生了100多例丙型肝炎26。從那時起，制造商已經(jīng)引入各種精細的滅菌程序，包括凍干法、巴氏消毒和加入溶劑洗滌劑。這些方法通常至少可有效去除產(chǎn)品中的脂溶性病毒，因此丙型肝炎的傳播不再是風險。但是其他病原體如細小病毒可能會逃脫這些程序的中和作用。盡管如此嚴重毒性罕見，但對于確診為川崎病的兒童，其收益大于風險。IVIG的不良反應(yīng)將會單獨詳細討論。參見“IMMUNEGLOBULINTHERAPYINPRIMARYIMMUNODEFICIENCY”阿司匹林阿司匹林用于治療川崎病是由于其抗炎和抗血小板作用27。在川崎病急性期要達到抗炎作用的阿司匹林劑量相對較大，推薦的劑量范圍為30100MG/KGD，分4次給予1,5,28。然后給予低劑量阿司匹林每日35MG/KG發(fā)揮其抗血小板作用。其他抗炎藥物如布洛芬可用于關(guān)節(jié)炎長期發(fā)作。盡管AHA和AAP指南推薦初始治療使用大劑量阿司匹林每日80100MG/KG，以最大程度地發(fā)揮其抗炎作用如縮短發(fā)熱持續(xù)時間，但目前并無隨機對照試驗對大劑量阿司匹林每日80MG/KG和中等劑量阿司匹林每日50MG/KG在緩解川崎病患者炎癥的體征和癥狀方面進行對比28。亦不清楚應(yīng)用大劑量IVIG是否還需要阿司匹林。在上述納入162例川崎病兒童的回顧性研究中，80接受單次IVIG劑量2G/KG而未同時給予阿司匹林的患者在IVIG治療完成后24小時內(nèi)退熱15。目前不僅不清楚加用阿司匹林是否比單用IVIG有更強的抗炎作用，而且阿司匹林似乎對隨后出現(xiàn)冠狀動脈瘤也并無作用。在上述回顧性研究中，單用IVIG治療的川崎病患者中，隨后冠狀動脈瘤的發(fā)生率為315。這與使用IVIG2G/KG聯(lián)合阿司匹林治療的研究中冠狀動脈瘤的發(fā)生率相似12。參見上文靜脈用免疫球蛋白上述對6項隨機對照研究的回顧性研究，評估了不同劑量IVIG和阿司匹林，證明接受中等劑量阿司匹林每日3050MG/KG與大劑量阿司匹林每日80120MG/KG治療的患者相比，冠狀動脈瘤的發(fā)生率并無差異12。冠狀動脈瘤的風險僅取決于IVIG劑量。當診斷后30日亞急性期及60日恢復(fù)期時進行評估時，每一種IVIG劑量下冠狀動脈瘤的風險在各種阿司匹林劑量亞組中相同。阿司匹林治療的風險似乎與應(yīng)用于其他情況下報道的風險相同，包括有氨基轉(zhuǎn)移酶升高的化學性肝炎、一過性聽力損失，以及罕見情況下的REYE綜合征。但對于川崎病患者，這些風險可能增加。阿司匹林結(jié)合研究提示，川崎病兒童的低白蛋白血癥令其即使在阿司匹林測量值總值處于治療劑量范圍內(nèi)時也容易出現(xiàn)有毒性的游離水楊酸水平29。此外，已記錄到數(shù)例給予阿司匹林治療川崎病后發(fā)生REYE綜合征的病例30,31。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)意識到阿司匹林治療的潛在副作用，尤其不應(yīng)該忽視REYE綜合征的風險。暴露于水痘或流行性感冒或出現(xiàn)這兩種疾病征象時應(yīng)迅速停用阿司匹林，因為這兩種疾病的兒童使用阿司匹林發(fā)生REYE綜合征風險增加。參見“兒童急性中毒性代謝性腦病”，關(guān)于REYE綜合征一節(jié)和“SEASONALINFLUENZAINCHILDRENCLINICALFEATURESANDDIAGNOSIS”,SECTIONONCLINICALFEATURES關(guān)于川崎病治療中阿司匹林的益處是否會使其繼續(xù)使用這一問題，目前沒有答案。所有已經(jīng)證實川崎病治療中IVIG有效性的前瞻性研究也使用了常規(guī)劑量的阿司匹林。因此，盡管超高劑量阿司匹林方案存在潛在危險并缺乏明顯的益處，我們?nèi)愿鶕?jù)AHA及AAP推薦繼續(xù)使用阿司匹林，劑量為80120MG/KGD。阿司匹林的初始劑量不應(yīng)超過每日100MG/KG，每日最大劑量不應(yīng)超過4G。一旦無發(fā)熱持續(xù)48小時，通常將患者轉(zhuǎn)換至有抗血小板作用的低劑量，每日35MG/KG。持續(xù)使用這一小劑量直至急性炎癥的實驗室指標如血小板計數(shù)和CRP恢復(fù)正常。對于超聲心動圖檢查無冠狀動脈異常的兒童，阿司匹林治療通常在發(fā)病后2個月內(nèi)完成。有些醫(yī)生使用其他方案，如使用阿司匹林持續(xù)14日。糖皮質(zhì)激素已有對IVIG治療無反應(yīng)的川崎病患者使用糖皮質(zhì)激素獲益的報道5,32。參見“難治性川崎病”，關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療一節(jié)糖皮質(zhì)激素在初始治療中的作用存在爭議。一項針對臨床試驗的META分析發(fā)現(xiàn)，IVIG加用糖皮質(zhì)激素與單用IVIG治療相比，前者顯著縮短發(fā)熱時間并顯著降低初始治療失敗率，但并未顯著改變冠狀動脈瘤的發(fā)生率33。例如，一項大型隨機試驗比較標準初始治療與標準治療加單次劑量的靜脈用甲潑尼龍INTRAVENOUSMETHYLPREDNISOLONE,IVMP，未能證實從糖皮質(zhì)激素中獲得任何益處34。但事后分析提示，對于初始IVIG難治性患者，如果已接受了IVMP預(yù)處理，似乎發(fā)生冠狀動脈瘤的風險更低。疾病分層就診時對川崎病患者發(fā)生冠狀動脈瘤的風險進行分層，可能能夠篩選出處于發(fā)生冠狀動脈瘤高風險和/或初始治療后再次發(fā)熱的兒童。這一組兒童最有可能從除常規(guī)IVIG治療之外的輔助治療中獲益。一項納入248例預(yù)測為IVIG抵抗性根據(jù)KOBAYASHI評分的重癥川崎病患者的隨機、開放性、盲法終點試驗2發(fā)現(xiàn)，與單用IVIG及阿司匹林相比，除IVIG及阿司匹林外加用潑尼松龍的兒童的冠狀動脈異常顯著減少3VS2335。該研究中IVIG的劑量為2G/KG，持續(xù)24小時；阿司匹林劑量為30MG/KGD直到患者退熱，然后將減量至35MG/KGD，直到發(fā)熱發(fā)作后至少28日。糖皮質(zhì)激素為甲潑尼龍2MG/KGD最大劑量為60MG/D，分3次給予，連用5日，之后將患者改為口服潑尼松龍。一旦CRP水平恢復(fù)正常5MG/L，激素在15日內(nèi)逐漸減量至停藥。據(jù)一項非盲試驗36及一項前瞻性觀察性研究報道37，對難治性川崎病高風險患者除了常規(guī)治療外還給予糖皮質(zhì)激素治療，有相似的冠狀動脈異常發(fā)生率降低結(jié)果，雖然在這兩項研究中糖皮質(zhì)激素的療程較上述隨機試驗中短。在一項回顧性觀察性研究中，IVIG加潑尼松龍方案組的初始反應(yīng)率較高且治療失敗率較低，雖然發(fā)現(xiàn)兩組間在診斷后一個月時的冠狀動脈瘤風險并無差異38。需要進一步的研究來前瞻性地驗證確定高危患者的標準39。一旦有了這樣經(jīng)過驗證的指標可用，還需要其他臨床試驗以證實甲潑尼龍與IVIG聯(lián)合應(yīng)用是否能使這些患者獲益。只有到那時才有可能推薦對某些患者群體在IVIG和阿司匹林初始治療的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療。參見“難治性川崎病”，關(guān)于危險因素一節(jié)抑制腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子TUMORNECROSISFACTORALPHA,TNF水平升高是川崎病的一種特征。因此，抗TNF藥物如依那西普或英夫利西單抗已被研究作為原發(fā)性川崎病的輔助治療40,41，以及作為難治性川崎病的單藥治療。但是現(xiàn)有數(shù)據(jù)并未顯示對原發(fā)性川崎病者加用TNF抑制劑作為輔助治療有明確獲益，因此我們不贊同將其作為常規(guī)應(yīng)用。一項試驗將196例川崎病兒童隨機分配至標準初始治療加靜脈單次給予英夫利西單抗5MG/KG組和標準初始治療加安慰劑組41。未發(fā)現(xiàn)兩組間在治療抵抗率方面存在差異2組均為11，治療抵抗定義為IVIG靜脈輸注完成后36小時7日體溫大于或等于38。英夫利西單抗治療組的中位發(fā)熱天數(shù)短于對照組1日VS2日，并且IVIG反應(yīng)率及某些炎性標志物水平較低，但沒有記錄到對冠狀動脈異常發(fā)生率的影響。此外，另一項研究發(fā)現(xiàn)，初始進行IVIG治療，36小時后對持續(xù)發(fā)熱進行再次治療的患者，冠狀動脈瘤的發(fā)生率低于234，表明多數(shù)研究的檢驗效能不足以發(fā)現(xiàn)初始聯(lián)合治療的輕微效果。抗TNF藥物在難治性川崎病中的應(yīng)用將會單獨詳細討論。參見“難治性川崎病”，關(guān)于抑制TNF一節(jié)其他治療烏司他丁是一種尿胰蛋白酶抑制劑，具有抗炎作用并可防止組織和器官損害，尤其是疑似在難治性川崎病中發(fā)揮作用的中性粒細胞介導(dǎo)的損傷。在一項小型隨機試驗中，烏司他丁作為單藥治療的有效性不及IVIG42。一項回顧性研究提示，烏司他丁與IVIG及阿司匹林聯(lián)用作為初始治療可能有一些益處，但需要進一步研究43。難治性川崎病接受IVIG聯(lián)合阿司匹林初始治療的川崎病患者中，有1015出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)或反復(fù)1,4。任何程度的持續(xù)發(fā)熱通常表明持續(xù)存在血管炎，雖然還應(yīng)排除其他原因引起的發(fā)熱。除非是在特殊的情形下，對患兒一般在初始IVIG輸注完成后至少36小時才再次治療，因為在此之前的發(fā)熱可能代表對藥物的反應(yīng)。但是，不要忽視川崎病兒童輕微的體溫升高極為重要，因為持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱是發(fā)生冠狀動脈瘤的單獨的最強危險因素44。所以，對于初始治療并非完全有效的任何患者，需要給予額外治療。難治性川崎病的治療將單獨詳細討論。參見“難治性川崎病”并發(fā)癥川崎病的并發(fā)癥主要由心血管受累引起。本章節(jié)將對這些并發(fā)癥進行簡要總結(jié)，包括心臟后遺癥處理在內(nèi)的更完整討論參見其他專題。參見“CARDIOVASCULARSEQUELAEOFKAWASAKIDISEASE”和“川崎病并發(fā)癥”心力衰竭可能罕見地并發(fā)于川崎病急性期。如果心力衰竭的原因是心肌炎癥，常規(guī)IVIG聯(lián)合阿司匹林治療一般會獲得迅速臨床改善。雖然IVIG治療涉及輸注大量等滲溶液5的IVIG2G/KG，以40ML/KG輸注，持續(xù)812小時，心肌收縮力增強可代償增加的血容量，而且治療極少導(dǎo)致循環(huán)狀態(tài)惡化。新出現(xiàn)心肌功能障礙時必須排除心肌缺血或梗死的原因，尤其是有冠狀動脈異?；颊咴诓〕痰牡?周時。對于大多數(shù)患者，特征性心電圖及超聲心動圖變化能夠迅速做出區(qū)分。關(guān)于這些結(jié)果更全面的描述將單獨討論。參見“CARDIOVASCULARSEQUELAEOFKAWASAKIDISEASE”,SECTIONONEVALUATION存在冠狀動脈閉塞的嚴重川崎病兒童可能發(fā)生心肌梗死和/或心律失常，而有外周動脈疾病的川崎病兒童可能發(fā)生缺血或壞疽45。川崎病患者嚴重心血管受累造成的罕見致命性結(jié)局通常由心肌梗死或心律失常所致。已經(jīng)嘗試使用多種治療方法來維持和恢復(fù)循環(huán)，雖然用足量IVIG控制血管炎癥是動脈再灌注的必要前提條件。如果出現(xiàn)動脈血栓形成無論中心還是外周，其他治療可能包括抗血小板、抗凝和/或溶栓治療如尿激酶、鏈激酶或組織型纖溶酶原。盡管一項報告提示肝素對治療川崎病后兒童心肌缺血可能有益46，但沒有任何其他對抗凝藥有效性的證實，我們繼續(xù)推薦抗凝劑僅用于有出現(xiàn)血栓形成或有血栓形成擴張風險的兒童47。在冠狀動脈閉塞的嚴重情況下，可能需要進行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)PERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTION,PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)或心臟移植。在組織存活能力主要受到血管痙攣威脅的情況下，治療應(yīng)包括血管擴張劑。有關(guān)這些治療方式更完整的討論參見其他專題。參見“CARDIOVASCULARSEQUELAEOFKAWASAKIDISEASE”,SECTIONONCORONARYREVASCULARIZATIONPROCEDURES預(yù)后死亡率據(jù)報道，川崎病的死亡率低010348,49。在日本，已建立一個納入6576例川崎病患者的登記資料庫，以對持續(xù)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率進行縱向評估48?；谌毡旧y(tǒng)計資料計算的標準化死亡率證實，與一般人群相比，死亡率在川崎病起病后頭2個月內(nèi)增加，但在急性期后并無增加。長期并發(fā)癥發(fā)病率川崎病后，患者長期并發(fā)癥發(fā)病率取決于冠狀動脈受累的嚴重程度。在急性期及亞急性期一直到起病后8周未檢測到心血管異常的川崎病兒童，似乎在1021年后臨床上無癥狀50。但尚不明確本病對心血管健康的長期影響，亦不清楚這些患者成年時出現(xiàn)動脈粥樣硬化性心臟病的風險與從未患過川崎病者相比是否有增加。通過超聲心動圖檢測發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈擴張至內(nèi)徑小于8MM者一般隨著時間的推移逐漸恢復(fù)，而多數(shù)內(nèi)徑小于6MM的較小動脈瘤能夠完全恢復(fù)51。愈合是通過纖維內(nèi)膜增生，常伴有鈣化，并且雖然通過超聲心動圖檢查結(jié)果觀察到血管外觀正常，但血管的反應(yīng)性并未恢復(fù)正常52。因此對川崎病后的兒童應(yīng)進行無限期隨訪，一例3歲半川崎病患兒在擴張冠狀動脈且超聲心動圖表現(xiàn)恢復(fù)正常后3個月發(fā)生猝死的報告強調(diào)了這點53。尸檢顯示冠狀動脈左前降支管腔因纖維化而閉塞，有心外膜動脈存在持續(xù)活動性炎癥證據(jù)。參見“CARDIOVASCULARSEQUELAEOFKAWASAKIDISEASE”,SECTIONONCORONARYARTERYANEURYSM有巨大冠狀動脈瘤最大直徑8MM患者出現(xiàn)冠狀動脈閉塞導(dǎo)致心肌梗死的風險最高54。在這些病變中，通過顯著擴張血管的血流減慢，以及在動脈瘤近端和/或遠端頻繁形成狹窄這兩種作用聯(lián)合促使血栓形成。復(fù)發(fā)日本第13次及第14次全國川崎病調(diào)查顯示川崎病的復(fù)發(fā)率似乎比較低。據(jù)報道，隨訪3年后，2患者出現(xiàn)川崎病復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為69/1000人年55。第一次發(fā)病時有心臟后遺癥的3歲以下兒童復(fù)發(fā)率最高。復(fù)發(fā)最常見于首次川崎病發(fā)作后的12個月內(nèi)。但在這份報告中，川崎病復(fù)發(fā)定義為符合川崎病診斷標準而再次住院的患者。為確定真實的復(fù)發(fā)率，隨訪研究必須使用更準確的復(fù)發(fā)定義在前次發(fā)病已經(jīng)完全恢復(fù)后通常在至少2個月后出現(xiàn)符合川崎病診斷標準的另一次發(fā)作。較早的發(fā)作可能充分代表川崎病再燃或抵抗，而非真正的復(fù)發(fā)性疾病。對于疾病復(fù)發(fā)的患者，推薦給予特別積極的治療，因為這些患者似乎發(fā)生心臟后遺癥的風險增加56。隨訪應(yīng)在川崎病急性期早期進行超聲心動圖檢查即在出現(xiàn)發(fā)熱2周內(nèi)以評估冠狀動脈受累情況，另在46周后復(fù)查超聲心動圖以確認治療有效性5。也應(yīng)在診斷為川崎病后2個月內(nèi)對患者重復(fù)進行臨床評估，以檢查是否出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、瓣膜關(guān)閉不全或心肌炎?？稍诓〕?8周根據(jù)冠狀動脈異常由超聲心動圖檢測評估出現(xiàn)心肌梗死的相對危險度5。基于此種風險，AHA及AAP已經(jīng)制定了包括內(nèi)科治療、身體活動及隨訪日程安排和隨訪內(nèi)容的指南表2。有冠狀動脈異常的兒童通常接受抗血栓治療，包括阿司匹林、華法林或其他藥物，同時也要進行定期心臟評估。參見“CARDIOVASCULARSEQUELAEOFKAWASAKIDISEASE”,SECTIONONMANAGEME