學(xué)校代碼10533密級碩士學(xué)位論文肝膽腸外科患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查及臨床結(jié)局的研究STUDYONTHENUTRITIONRISKSCREENINGANDCLINICALOUTCOMESINPREOPERATIONALPATIENTSWITHHEPATOBILIARYANDINTESTINALDISEASES作者姓名卜冬梅學(xué)科專業(yè)公共衛(wèi)生碩士H研究方向營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)學(xué)院系、所公共衛(wèi)生學(xué)院指導(dǎo)教師林茜副教授副指導(dǎo)教師龔連生教授論文答辯日期絲二Z答辯委員會主中南大學(xué)2014年5月萬方數(shù)據(jù)學(xué)位論文原創(chuàng)性聲明本人鄭重聲明，所呈交的學(xué)位論文是本人在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果。盡我所知，除了論文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的研究成果，也不包含為獲得中南大學(xué)或其他教育機構(gòu)的學(xué)位或證書而使用過的材料。與我共同工作的同志對本研究所作的貢獻(xiàn)均己在論文中作了明確的說明。申請學(xué)位論文與資料若有不實之處，本人承擔(dān)一切相關(guān)責(zé)任。作者簽名L查塑日期年一月一日學(xué)位論文版權(quán)使用授權(quán)書本學(xué)位論文作者和指導(dǎo)教師完全了解中南大學(xué)有關(guān)保留、使用學(xué)位論文的規(guī)定即學(xué)校有權(quán)保留并向國家有關(guān)部門或機構(gòu)送交學(xué)位論文的復(fù)印件和電子版；本人允許本學(xué)位論文被查閱和借閱；學(xué)?？梢詫⒈緦W(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，可以采用復(fù)印、縮印或其它手段保存和匯編本學(xué)位論文。保密論文待解密后適應(yīng)本聲明。作者簽名L壘魚導(dǎo)師簽名日期年一月一日萬方數(shù)據(jù)肝膽腸外科患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查及臨床結(jié)局的研究摘要目的應(yīng)用臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查WST4272013對肝膽腸外科患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查，了解肝膽腸外科患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率，分析術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險對術(shù)后臨床結(jié)局的影響，并調(diào)查營養(yǎng)支持應(yīng)用現(xiàn)狀，為營養(yǎng)風(fēng)險篩查在肝膽腸外科的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法選擇肝膽腸外科2013年7月2014年3月的住院患者214例，應(yīng)用國家衛(wèi)計委發(fā)布的臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查WST4272013對其進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，采用自行設(shè)計的肝膽腸住院患者臨床資料調(diào)查登記表記錄患者一般資料、實驗室生化指標(biāo)檢測結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、住院費用及術(shù)后營養(yǎng)支持等信息。結(jié)果L、本次調(diào)查共納入214例肝膽腸外科患者，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為533114例。肝膽腸癌癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率明顯高于其他肝膽疾病患者595VS333，C210692，P0001。2、186例手術(shù)患者中，術(shù)前有營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后血清白蛋白、血紅蛋白均低于術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義仁2225，P0027；T2407，P0017；術(shù)前有營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較無營養(yǎng)風(fēng)險患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義455VS115，Z226563，P5或入院前一周進(jìn)食量減少2550，為輕度營養(yǎng)狀況受損，評1分；二個月內(nèi)體重下降5或入院前一周進(jìn)食量減少5175，為中度營養(yǎng)狀況受損，評2分；身高體重指數(shù)BODYMASSINDEX，BMI5或入院前一周進(jìn)食量減少76及以上為重度營養(yǎng)狀況受損，評3分。2疾病嚴(yán)重程度評分1分髖骨折、慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥、慢性阻塞性肺病、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤患者；2分腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤；3分顱腦損傷、骨髓移植、APACHEII評萬方數(shù)據(jù)分大于10分的ICU患者。3年齡評分年齡70歲，評1分。每項評分內(nèi)容的最后得分為該項最高評分分值。2252結(jié)果判斷臨床營養(yǎng)篩查總分O分7分為上述三項評分相加之和，即營養(yǎng)狀況受損評分疾病嚴(yán)重程度評分年齡評分。若臨床營養(yǎng)篩查總分3分，表明有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)結(jié)合患者的臨床狀況，制定營養(yǎng)支持治療計劃。226營養(yǎng)支持本研究中是否采用營養(yǎng)支持是由患者的主治醫(yī)生決定的，而不是隨機決定或是由研究人員決定。我們按照美國胃腸協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)來嚴(yán)格限定本研究中營養(yǎng)支持的定義，對不符合下述要求的營養(yǎng)支持，均不納入營養(yǎng)支持隊列研究。腸外營養(yǎng)PN參考美國胃腸協(xié)會和中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南的意見，將經(jīng)胃腸外途徑給予糖脂肪和氨基酸，非蛋白熱卡15KCALKGD不超過30，氨基酸089KGD，連續(xù)應(yīng)用528天間隔不超過48H為接受腸外營養(yǎng)支持口。腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃腸途徑口服或管飼給予工業(yè)化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，熱卡15KCALKGD不超過30，蛋白質(zhì)19KGD，連續(xù)應(yīng)用528天間隔不超過48H為接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持【22。營養(yǎng)支持患者單獨應(yīng)用符合以上要求的腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，或腸外腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。如患者同時攝取普通膳食，則通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的能量需80的總能量。23數(shù)據(jù)的錄入與分析采用EPIDATA31軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙次錄入所有數(shù)據(jù)，經(jīng)EPIDATA31進(jìn)行邏輯檢查與校對。采用SPSS200統(tǒng)計軟件包，進(jìn)行一般性統(tǒng)計描述最大值、最小值、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比率。單因素統(tǒng)計推斷分析采用卡方檢驗或獨立樣本T檢驗、方差分析進(jìn)一步組間兩兩比較應(yīng)用LSD或DUNNUTTT3。多因素統(tǒng)計推斷分析采用多元逐步回歸分析。均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)CT005，如無特殊說明，所有P值均取雙側(cè)概率。萬方數(shù)據(jù)24質(zhì)量控制調(diào)查員在進(jìn)行調(diào)查前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，正確掌握住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的方法。為保證調(diào)查的準(zhǔn)確性和精確性，于2013年5月6月進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果對問卷進(jìn)行修改與調(diào)整。調(diào)查中，由研究者本人進(jìn)行資料收集，并對患者的疑問進(jìn)行解釋說明。進(jìn)行人體測量的工具，為統(tǒng)一型號的標(biāo)準(zhǔn)測量工具。在問卷收集過程中，及時進(jìn)行查漏補遺。萬方數(shù)據(jù)第三章結(jié)果31調(diào)查對象的一般情況本次研究期間納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共計214名，住院期間無死亡病例，其中男性124例579，女性90例421；患者年齡范圍為2080歲，平均年齡543122歲，其中60歲以上老年人73例341；調(diào)查對象大多來自于農(nóng)村，有166例776；教育程度為小學(xué)及以下的有90例421，教育程度為初中的有71例332，教育程度為高中及以上的有53例247；住院費用支付類型為自費的有2例09，費用支付類型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有155例724，費用支付類型為其他醫(yī)療保險的有57例217。調(diào)查對象一般情況見表31。表31調(diào)查對象的一般情況N，萬方數(shù)據(jù)32調(diào)查對象入院后基本情況及術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估321入院疾病診斷分布情況調(diào)查對象的入院疾病診斷分布見表32，其中診斷為肝癌、肝硬化患者有47例，占220，其中有7例肝癌患者合并有肝硬化；膽管癌、膽囊癌患者有38例，占178，結(jié)腸癌患者有36例，占168，直腸癌患者有42例，占196，其他肝膽良性疾病患者包括膽石癥、肝膿腫、肝血管瘤有51例，占238。表32調(diào)查對象入院疾病診斷分布情況N，由上表可以看出，本次納入病例中以肝膽腸惡性疾病患者多見占762。322入院體格測量及生化指標(biāo)測定情況214例患者入院后24TJ、時內(nèi)均進(jìn)行體格測量和生化指標(biāo)測定，平均BMI為22O30，血清白蛋白388549L，血紅蛋白12122119L，總淋巴細(xì)胞計數(shù)1607109L。血清白蛋白大于或等于3分者有114例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為533。肝膽腸癌癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率明顯高于其他肝膽疾病患者595VS333，X2LO692，PO001。對營養(yǎng)狀態(tài)受損狀態(tài)評分中的體重下降及進(jìn)食狀態(tài)進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，有399的肝膽腸癌癥患者在近13個月內(nèi)出現(xiàn)體重下降5，高于其他肝膽疾病患者235；有503肝膽腸癌癥患者在近一周內(nèi)飲食減少25高于其他肝膽疾病患者275。肝膽腸癌癥患者比其他肝膽疾病患者更容易出現(xiàn)體重下降及飲食減少的現(xiàn)象。一吲贏近13月內(nèi)體重?zé)o下降一近3月內(nèi)體重F降50O嘲近2月內(nèi)體重下降50O曩近1月內(nèi)體重下降50O或近3月內(nèi)體重下降150O圖31患者手術(shù)8G陬S營養(yǎng)狀態(tài)受損一體重下降情況瓴24945，PO176萬方數(shù)據(jù)盛熟近周進(jìn)食鞋尢交化近。髑進(jìn)食量減少250O500O甜近J習(xí)進(jìn)食毓減少5IOO750O囂近一心進(jìn)食量減少750O以I1虱32患者手術(shù)前NRS營養(yǎng)狀態(tài)受損一進(jìn)食情況C29706，盧002133患者術(shù)后情況331術(shù)后體格測量及生化指標(biāo)測定本次調(diào)查中，有28例患者因手術(shù)風(fēng)險大或者經(jīng)濟條件差等原因放棄手術(shù)治療，最終有186侈0患者實施手術(shù)，所有手術(shù)患者術(shù)后48D,時內(nèi)進(jìn)行生化指標(biāo)測定，術(shù)后第七天進(jìn)行體重測量，結(jié)果詳見表36、表37。術(shù)后患者低蛋白血癥有140例753，其中男性8L例771，女性58例716；貧血有12800688，其中男性60例571，女性68例84O；體重指數(shù)13即有營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后血清白蛋白、血紅蛋白水平均低于暫無營養(yǎng)風(fēng)險NRS005，兩組患者貧血的構(gòu)成比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義C27943，PO007。萬方數(shù)據(jù)壅二皇壟星生垡塑握笙墨區(qū)曼旦營養(yǎng)風(fēng)險評分TPNRS_3N99NRS5，有503近一周內(nèi)飲食減少25。癌癥患者常常由于腫瘤的毒素作用而感到食欲欠佳，加上癌細(xì)胞無限制、無止境地增生，使患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)被大量消耗；同時癌細(xì)胞還可轉(zhuǎn)移到全身各處生長繁殖，導(dǎo)致人體消瘦、無力。從本次研究結(jié)果，我們也發(fā)現(xiàn)肝膽腸癌癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率明顯高于其他肝膽疾病患者595VS333，X210692，P0001。分析原因可能有兩個方面的因素，一是肝膽腫瘤患者因為肝細(xì)胞受損，膽道發(fā)生梗阻，蛋白質(zhì)、脂肪、維生素的代謝發(fā)生障礙，膽汁的生成、分泌和代謝受到影響，患者的食欲減退，部分患者可伴有惡心、嘔吐等癥狀，進(jìn)食及營養(yǎng)素的消化吸收均受阻，因而肝膽腫瘤患者在入院時就存在營養(yǎng)狀態(tài)下降的情況。二是腸道腫瘤患者術(shù)前需行腸鏡檢查，在飲食上有特殊要求，醫(yī)源性因素導(dǎo)致攝入減少；再者，癌腫侵犯致腸管狹窄，造成腸管部分發(fā)生梗阻，大便排出不暢，很多患者只能靠流質(zhì)飲食來減少排便，緩解腹脹。由此可見，肝膽腸癌癥患者比其他肝膽疾病患者更容易出現(xiàn)體重下降及飲食減少的現(xiàn)象。44營養(yǎng)風(fēng)險與術(shù)后生化指標(biāo)的關(guān)系在本次調(diào)查中，有28例患者因手術(shù)風(fēng)險大或者經(jīng)濟條件差等原因放棄手術(shù)治療，最終有186例患者實施手術(shù)，所有手術(shù)患者術(shù)后48小時內(nèi)進(jìn)行生化指標(biāo)測定，術(shù)后第七天進(jìn)行體重測量，檢測結(jié)果顯示，患者在術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)下降，術(shù)前血清白蛋白水平正常者中有699107例在術(shù)后表現(xiàn)出低蛋白血癥；術(shù)前血紅蛋白水平正常者有45860例在術(shù)后出現(xiàn)貧血；術(shù)前BMI185者有9616例在術(shù)后發(fā)展為低體重。一方面，患者在手術(shù)過程中已經(jīng)有不同程度的出血，加上手術(shù)的打擊，機體容易出現(xiàn)合成代謝減少，分解代謝增加。而大多數(shù)術(shù)后患者通常要等到胃腸道功能恢復(fù)后才開始經(jīng)口進(jìn)食，并要求飲食從流質(zhì)一半流質(zhì)一固體進(jìn)行過渡，易出現(xiàn)能量及各種營養(yǎng)素的攝入不足。另一方面，術(shù)后48小時內(nèi)患者大多處于臥床休息狀態(tài)，活動量減少，嚴(yán)重影響了胃腸道功能恢復(fù)和營養(yǎng)物質(zhì)吸收。因此，應(yīng)及時了解患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)的變化，并針對造成營養(yǎng)狀態(tài)下降的原因，及時采取合理的營養(yǎng)干預(yù)和醫(yī)療護(hù)理措施，以改善住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)。我們進(jìn)一步將術(shù)后生化指標(biāo)與NRS評分做了統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后生化指標(biāo)值隨營養(yǎng)狀態(tài)的惡化呈下降趨勢，術(shù)前NRS，3即有營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后血清白蛋白、血紅蛋白均低于術(shù)前NRS10分口小結(jié)疾病評分分L5。2營養(yǎng)狀況受損評分1521人體測量身高經(jīng)過校正的標(biāo)尺，校正至01CM一M免鞋萬方數(shù)據(jù)體重經(jīng)過校正的體重計，校正至01KGKG空腹、僅著病房衣服、免鞋體質(zhì)指數(shù)BMIKGM2若BMI185，0分小計分1522體重狀況患者是否存在下列情況，如有，請在相應(yīng)情況前的方框中打勾近期1個月3個月體重是否下降口是，體重下降埏口否跳至1523題體重減輕5是在口3個月內(nèi)1分口2個月內(nèi)2分口1個月內(nèi)3分小計分1523進(jìn)食狀況詢問患者是否存在下列情況，如有，請在相應(yīng)情況前的方框中打勾一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少口是口否跳至153題如果減少，較從前減少口763分75回答幾乎沒怎么吃東西。小計分小結(jié)營養(yǎng)狀態(tài)受損評分取上述3個小計評分中最高值分153年齡評分口年齡70歲1分口年齡30有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)結(jié)合患者的臨床狀況，制定營養(yǎng)支持治療計劃?？诳偡?0目前沒有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)每周重復(fù)進(jìn)行篩查。四、手術(shù)及術(shù)后情況17手術(shù)日期月日18手術(shù)方式19腫瘤TNM分期20術(shù)后診斷21手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU口是口否跳至28題22天后由ICU轉(zhuǎn)入病房23術(shù)后并發(fā)癥情況可多選踟切口感染腹腔感染口胃腸道感染口泌尿系統(tǒng)感染口肺部感染口術(shù)后出血口腸道梗阻口其他24術(shù)后第七天所測體重KG25術(shù)后生化指標(biāo)測定結(jié)果總淋巴細(xì)胞計數(shù)水108L血清白蛋白GL血紅蛋白GL總膽固醇MMOLL26出院日期年月日27其他萬方數(shù)據(jù)亟堂焦I金塞綻述綜述肝膽疾病患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查卜冬梅綜述，林茜校對【摘要】肝膽疾病患者常常面臨著一定的營養(yǎng)風(fēng)險，風(fēng)險的高低直接影響患者的預(yù)后。通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查，判斷其是否需要營養(yǎng)干預(yù)，并根據(jù)篩查的結(jié)果提供合理的營養(yǎng)支持。目前臨床上使用的方法有多種，但尚缺乏公認(rèn)的用于肝膽疾病患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，本文評價和比較了常用的復(fù)合指標(biāo)營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，并重點介紹了歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002。【關(guān)鍵詞】肝膽疾病營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)支持肝膽疾病，是一系列常見的累及肝臟和膽道的慢性疾病，主要包括病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、膽石癥、膽管癌、膽囊癌等。肝膽疾病具有病種多、病情易反復(fù)、流行廣泛的特點。2013年WHO的數(shù)據(jù)顯示，四型肝炎甲肝、乙肝、丙肝、戊肝每年的感染人數(shù)分別為140萬、240，000萬、150，000萬和20，000萬N叫1。在我國，病毒性肝炎居于2012年度法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病人數(shù)第一位、死亡數(shù)第四位閻。肝硬化作為內(nèi)科常見疾病和主要死因之一，占我國內(nèi)科總住院人數(shù)的43142陸1。我國是肝癌大國，肝癌在性別合計的中國人口標(biāo)化發(fā)病率為139910萬，居全國惡性腫瘤第四位口1。美國癌癥研究協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，在2013年美國肝癌和膽管癌發(fā)病人數(shù)為30，640，占癌癥新發(fā)病例數(shù)的18；病死人數(shù)為21，670，占癌癥病死率的37，而每年膽囊癌的新發(fā)病例數(shù)達(dá)2，000到3，000人陽1。我國膽石癥的患病率為5975舊1。肝膽疾病以其高發(fā)病率和死亡率嚴(yán)重威脅著人們的生存質(zhì)量。肝膽疾病患者常面對一定的營養(yǎng)風(fēng)險，風(fēng)險的高低直接關(guān)系到患者的預(yù)后情況。營養(yǎng)支持是肝膽疾病的重要輔助治療手段，對于促進(jìn)患者的治療與恢復(fù)非常必要，本文對肝膽疾病患者的營養(yǎng)風(fēng)險及其篩查工具作以下綜述。L、肝膽疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素肝臟是人體最大的腺體器官，食物中的糖、蛋白質(zhì)、脂肪及多種維生素的代謝均需肝臟參與；膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，膽汁可乳化脂肪并協(xié)助脂肪和脂溶性維生素的吸收。各種原因引起的肝臟和膽道系統(tǒng)功能障礙，如病毒性肝炎、肝硬化、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、肝膽系統(tǒng)腫瘤等，都會導(dǎo)致機體出現(xiàn)能量及多種營養(yǎng)素的代謝障礙。翟茂東等對411例肝膽胰住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為593，膽管癌為32ON引。此外，也有研究表明，急性肝炎患者中有2030存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象；慢性肝病患者中50萬方數(shù)據(jù)為蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良；有5070的梗阻性黃疸患者合并營養(yǎng)不良；而80100的肝硬化患者處于臨床營養(yǎng)不良的危險之中，其中80的病人為蛋白質(zhì)和或熱量營養(yǎng)不良口H2。肝膽疾病患者機體的營養(yǎng)物質(zhì)代謝變化主要表現(xiàn)為脂肪和脂溶性維生素的消化吸收障礙以及蛋白質(zhì)的負(fù)氮平衡，這些物質(zhì)代謝的變化常常引起機體的營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為以下幾個方面11脂肪和脂溶性維生素的消化吸收障礙肝膽疾病患者由于肝功能受損，膽汁分泌減少，肝內(nèi)膽汁排出受阻，甘油三酯、磷脂和膽固醇的合成減少，導(dǎo)致肝內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂。肝降解膽固醇的功能減弱，膽汁酸生成減少，削弱了膽汁酸乳化脂肪的作用，從而影響了脂肪和脂溶性維生素的消化和吸收。而當(dāng)發(fā)生肝損害或膽管阻塞時，患者往往伴有腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐不適癥狀，引起食欲下降、進(jìn)食減少?；颊呦展δ芪蓙y、體內(nèi)肝糖原儲備下降和供能不足，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。12蛋白質(zhì)的負(fù)氮平衡肝細(xì)胞的一個重要功能是合成與分泌血漿蛋白質(zhì)。肝功能發(fā)生障礙時，蛋白質(zhì)代謝呈現(xiàn)高分解、高代謝狀態(tài)，且分解速率大于合成速率，使機體的蛋白質(zhì)代謝處于負(fù)平衡狀態(tài)。肝臟是唯一能分解所有氨基酸的器官，肝功能障礙如肝硬化時氨基酸代謝異常，肝內(nèi)支鏈氨基酸脫羧酶活力下降，使支鏈氨基酸在肝臟中無法進(jìn)行脫羧代謝而只能在外周組織中通過轉(zhuǎn)氨基作用被分解消耗，嚴(yán)重影響了機體的生理功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的營養(yǎng)不良癥狀。2002年美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會HNERICANSOCIETYFORPARENTERALANDENTERALNUTRITION，ASPEN制定的“成人和兒童腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持使用指導(dǎo)原則”中認(rèn)為，在肝病病人中蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良PROTEINCALORIEMALNUTRITION，PCM和營養(yǎng)缺乏是很常見的，肝硬化病人中PCM的發(fā)生率為2787，這些術(shù)前存在的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥可能導(dǎo)致肝臟切除術(shù)后患者出血量增加、重癥監(jiān)護(hù)時間延長和切口愈合不良、感染等并發(fā)癥發(fā)生率增高N3|。2、肝膽疾病患者的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)支持由于肝功能減退所致合成蛋白質(zhì)的能力下降、消化吸收障礙以及能量代謝異常，營養(yǎng)不良在肝硬化患者中很常見，而營養(yǎng)不良又會進(jìn)一步加重肝功能損害，使患者對手術(shù)的耐受性下降，術(shù)中及術(shù)后的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率升高N4|。營養(yǎng)不良是梗阻性黃疸患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增高的重要因素之一N51。魏娜等人N剜的研究表明，有405的老年膽囊炎病人存在營養(yǎng)風(fēng)險，存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于無營養(yǎng)風(fēng)險病人P005。JUSTINASAMN73對114，703例肝硬化住院患者進(jìn)行回顧性研究顯示，營養(yǎng)不良的肝硬化患者在院死萬方數(shù)據(jù)亡率是營養(yǎng)正常者的2倍，住院時間顯著延長、住院費用明顯增加。ALBERINOF等人N鯽對212例接受連續(xù)2年臨床隨訪的肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度直接關(guān)系到患者的存活率，中重度營養(yǎng)不良患者的2年存活率遠(yuǎn)低于營養(yǎng)正常患者。何潔依等人N蜘對80例肝硬化肝移植患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)評價及CHILD分級，觀察術(shù)后不同營養(yǎng)狀況患者各項指標(biāo)恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)無營養(yǎng)不良者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為167，中度營養(yǎng)不良者為50，重度營養(yǎng)不良者為538。此項研究中7例死亡病例均屬中度以上營養(yǎng)不良，CHILD分級均為C級。肝硬化患者術(shù)前是否發(fā)生營養(yǎng)不良及其程度，是患者肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率及術(shù)后的恢復(fù)的重要影響因素，給予有營養(yǎng)風(fēng)險患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局業(yè)。賈尚瓊等人心婦發(fā)現(xiàn)，通過對60例有營養(yǎng)風(fēng)險的肝膽管結(jié)石病患者采取術(shù)前預(yù)防性腸外營養(yǎng)支持，有效地預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥，減少了死亡率肝功能損害并促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)。FAN等人雎21采用隨機對照方法研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前和術(shù)后各進(jìn)行1周的靜脈營養(yǎng)支持可以顯著降低肝癌合并肝硬化病人肝切除手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)治療作為肝膽疾病最主要及最有效的方法，術(shù)后患者在一段時間內(nèi)處于應(yīng)激狀態(tài)，機體的分解代謝增加，氨基酸的糖異生增快，而機體對外源性氨基酸和葡萄糖的代謝功能受限，以上特點限制了術(shù)后營養(yǎng)支持的效果，使其不能糾正術(shù)后的凈分解代謝。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強對肝膽疾病患者的營養(yǎng)評估，充分了解肝膽系統(tǒng)與營養(yǎng)物質(zhì)代謝的關(guān)系，并根據(jù)疾病的不同特點，給予合理的營養(yǎng)支持，可顯著降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，改善預(yù)后和生存率。3、NRS2002在肝膽疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查中的應(yīng)用從1970年初至今，臨床上曾應(yīng)用過多種營養(yǎng)評估工具，常見的有主觀綜合性營養(yǎng)評估SUBJECTIVEGLOBALASSESSMENT，SGA、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)THENUTRITIONRISKINDEX，NRI和簡易營養(yǎng)評估MININUTRITIONALASSESSMENT，MNA。但研究顯示，SGA應(yīng)用于肝臟疾病患者的營養(yǎng)不良篩查時，敏感性較低；而NRI缺乏臨床隨機對照研究基礎(chǔ)，其評價結(jié)果也與感染率無關(guān)心3；MNA更適用于老年患者，在成年人營養(yǎng)風(fēng)險評估時，易出現(xiàn)假陽性乜41。目前被臨床營養(yǎng)學(xué)者最為認(rèn)同的營養(yǎng)評估工具是NRS2002NUTRITIONALRISKSCREENING。NRS2002舊副是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會ESPEN2003年推薦使用于住院患者的營養(yǎng)篩查工具，它是第一個以128項隨機對照研究作為循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具，有較好的信度和效度，已被ESPEN推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具瞳6|。其總評分為三個部分，即疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況受損和年齡的評分之和。其中營養(yǎng)狀況受損部分包括三方面的內(nèi)容根據(jù)人體測量身高體重算出體質(zhì)指數(shù)BMI；近13個月體重變化情況近一周內(nèi)進(jìn)食情況。若總分3分，則說明目前存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)結(jié)合患者的臨床狀況，制定營養(yǎng)支持治療計劃；若總分3分，萬方數(shù)據(jù)則表明目前沒有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)每周重復(fù)進(jìn)行篩查。對不能確切測量身高體重如臥床、嚴(yán)重水腫或胸腹腔積液的部分患者，無法得到可靠的BMI數(shù)據(jù)，則考慮應(yīng)用血清白蛋白水平30GL來評估這部分患者是否存在營養(yǎng)不良。應(yīng)該注意的是，NRS2002不適用于年齡在18歲以下，90歲以上，住院不過夜，次日8時前行手術(shù)，神志不清的患者。NRS2002突出的優(yōu)點是客觀、簡便易行、無創(chuàng)、費用低、患者的配合程度高，并有良好的預(yù)測效度，能前瞻性地判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)變化，為合理的營養(yǎng)支持提供有力依據(jù)乜7|。程艷爽等心鄙的研究發(fā)現(xiàn)，梗阻性黃疸病人術(shù)前具有較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險，適宜采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)篩查，并制訂出合理的營養(yǎng)支持計劃，以減少醫(yī)療資源的浪費和感染并發(fā)癥的發(fā)生率。中華醫(yī)學(xué)會診療指南中推薦應(yīng)用NRS2002對肝病等患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。NRS2002在應(yīng)用過程中也存在不足，當(dāng)患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量結(jié)果，以及意識不清無法回答問題時，該工具的使用將受到限制。同時NRS2002包含的疾病種類有限，概念較籠統(tǒng)，根據(jù)篩查表有時無法給出確切的疾病評分，以NRS3分作為營養(yǎng)支持的指征不一定適用于所有的普外疾病。4、結(jié)語綜上所述，肝膽疾病患者由于肝功能減退，導(dǎo)致機體營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，若患者術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險，將嚴(yán)重影響術(shù)后的恢復(fù)。通過對肝膽疾病患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，可以判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，以及風(fēng)險的大小，便于指導(dǎo)臨床提供合理的營養(yǎng)支持，從而提高患者的手術(shù)耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，減輕病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。NRS2002可預(yù)測住院患者臨床結(jié)局和營養(yǎng)支持效果，是一個具有高靈敏度和高特異度的營養(yǎng)風(fēng)險評估工具。針對肝膽疾病患者，采用NRS2002及時進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，可有效制定營養(yǎng)支持計劃，改善患者營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局。參考文獻(xiàn)【1WHOHEPATITISAEBOLHTTPWWWWHOINTMEDIACEMREFACTSHEETSFS328ENINDEXHTML【2WHOHEPATITISBEBOLHTTPWWWWHOINTMEDIACENTREFACTSHEETSFS204ENINDEXHTML【3WHOHEPATITISCEBOLHTTPWWWWHOINTMEDIACENTREFACTSHEETSFSL64ENINDEXHTML【4WHOHEPATITISEEBOLHTTPWWWWHOINTMEDIACENTREFACTSHEETSFS280ENINDEXHTML5】中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2012年度全國發(fā)病傳染病疫情概36萬方數(shù)據(jù)況EBOLHTTPWWWMOHGOVCNWSBPYQXX201303F02D91321F524A66A9DF357A53BDOCF0SHTML【6尤黎明內(nèi)科護(hù)理學(xué)M第三版北京人民衛(wèi)生出版社，2002228【711垂1家癌癥中心，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局2011中國腫瘤登記年報0VI北京軍事科學(xué)出版社，201226【8HOWLADERN，NOONEAM，KRAPCHOM，GARSHELLJ，NEYMANN，ALTEKRUSESF,KOSARYCL，YUM，RUHLJ，TATALOVICHZ，CHOH，MARIOROA，LEWISDR，CHENHS，F(xiàn)EUEREJ，CRONINKAEDSSEERCANCERSTATISTICSREVIEW,19752010，NMIONALCANCERINSTITUTEBETHESDA，MD，HTTPSEERCANCERGOVCSR1975_2010，BASEDONNOVEMBER2012SEERDATASUBMISSION，POSTEDTOTHESEERWEBSITE，APRIL20139】朱永湘，范建高，李銳，等上海市成人膽石癥患病率及危險因素的流行病學(xué)調(diào)查J】臨床肝膽病雜志，2010，266646650【1O】翟茂東，楊俊，賈震易，等肝膽胰外科患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與臨床結(jié)局分析【J】肝膽胰外科雜志，2012，243179182【L1FOSCHID，CAVAGNAG，CALLIONIF，ETALHYPERALIMENTATIONOFJAUNDICEDPATIENTSONPERCUTANEOUSTRANSHEPATICBILIARYDRAINAGEJBRJSURG，1986，739716【12MORIWAKIH，TAJIKAM，MIWAY，ETA1NUTRITIONALPHARMACOTHERAPYOFCHRONICLIVERDISEASEFROMSUPPORTOFLIVERFAILURETOPREVENTIONOFLIVERCANCERJGASTROENTEROL，2000，35121317【13ASPENBOARDOFDIRECTORSANDTHECLINICALGUIDELINESTASKFORCEGUIDELINESFORTHEUSEOFPARENTERALANDENTERALNUTRITIONINADULTANDPEDIATRICPATIENTSJ】JPEN，2002，261LSA【14】MANUELAMERLI，OLIVIERORIGGIO，LEONARDDALLY，ETA1DOESMALNUTRITIONAFFECTSURVIVALINCIRRHOSISJ】HEPATOLOGY，1996，23510411046【15PADILLOFJ，ANDICOBERRYB，MUNTANEJ，ETA1FACTORSPREDICTINGNUTRITIONALDERANGEMENTSINPATIENTSWITHOBSTRUCTIVEJWORLDJSURG，2001，254413【16】魏娜，王春梅老年膽囊炎病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查研究川護(hù)理研究，20101412401241【17JUSTINASAMANDGEOFFREYCNGUYENPROTEINCALORIEMALNUTRITIONASAPROGNOSTICINDICATOROFMORTALITYAMONGPATIENTSHOSPITALIZEDWITHCIRRHOSISANDPORTALHYPERTENSIONJLIVERINTERNATIONAL，2009，299“13961402【18ALBERINOF，GATTAA，AMODIOP，ETA1NUTRITIONANDSURVIVALINPATIEMSWITH37萬方數(shù)據(jù)LIVERCIRRHOSISJ】NUTRITION，2001，176445450【19】何潔依，謝勇，陳蓉，等肝硬化肝移植患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查J】同濟大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2008，2904128131【20】侯純生，徐智膽道疾病病人圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持J腹部外科，2007，2027475【2L】賈尚瓊，何培生，李冠華，等術(shù)前腸外營養(yǎng)對有營養(yǎng)風(fēng)險的肝膽管結(jié)石病患者預(yù)后的影響J】現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，131529472950【22FANST，LOCM，LAIECS，ETA1PERIOPERATIVENUTRITIONALSUPPORTINPATIENTSUNDERGOINGHEPATECTOMYFORHEPATOCELLULARCARCINOMAJNENGJMED，1994，331231547【23】TANIGUCHIE，KAWAGUCHIT，