全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責1205第一章行政管理目錄一、醫(yī)院領導干部深入科室制度二、會議制度三、請示報告制度四、醫(yī)院總值班制度五、衛(wèi)生工作制度六、病歷管理制度七、醫(yī)療統(tǒng)計制度八、醫(yī)學圖書館/室管理制度九、進修工作制度十、患者入院、出院工作制度十一、住院處工作制度十二、探視、陪伴制度十三、掛號工作制度十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度十五、社會監(jiān)督制度十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度十七、逐級技術指導制度十八、檔案管理制度十九、信息部門管理制度二十、醫(yī)院應急管理制度/預案二十一、衛(wèi)生技術人力資源管理制度二十二、醫(yī)院各種標識管理制度二十三、消防與安全管理制度二十四、投訴處理管理制度二十五、醫(yī)院信息公示制度二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度二十八、患者知情同意告知制度二十九、醫(yī)師外出會診管理制度三十、醫(yī)院院務公開制度行政管理方面制度30項一、醫(yī)院領導干部深入科室制度1醫(yī)院領導干部深入科室調(diào)查研究11醫(yī)院領導干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結推廣先進經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。12深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質(zhì)量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。13院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。2醫(yī)院領導干部行政查房制度21醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。22行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。23認真做好行政查房記錄，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。3領導班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度31醫(yī)院領導班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。32緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。33每年至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。二、會議制度1院務會由院長主持，院黨政領導班子、院務會成員和有關人員參加。每2周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。2院周會由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每2周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。3科主任會由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。4科周會由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。5科務會由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結和布置工作。6護士長例會由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。至少每2周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。7門診例會由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調(diào)各科工作。8晨會由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。9住院患者座談會由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。醫(yī)院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。10醫(yī)、護、技聯(lián)席會議由業(yè)務院長主持，相關職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。11黨政聯(lián)席會由院長主持，院黨政領導參加，每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。三、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告1當發(fā)生嚴重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時；2嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時；3有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；4將要實施緊急搶救生命的手術而患者的家屬不在時；5發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；6收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的患者時；7購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時；8增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時；9工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；10參加院外進修學習，接受來院進修人員等。11國內(nèi)、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。四、醫(yī)院總值班制度1醫(yī)院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。2三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員參加。3總值班應掌握全院重患情況，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。4醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權限?？傊蛋嗳藛T應當做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度1把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每季度至少召開一次會議。2為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質(zhì)。3要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4醫(yī)療廢物的管理應當符合醫(yī)院感染管理原則。5堅持突擊與日常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。6認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。7有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。8認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。六、病歷管理制度1醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立并保存病歷。3有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4醫(yī)師要嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。5患者出院時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，7有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存或提供病歷復印服務應當符合醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定；應當配備專門場所供相管部門人員查詢、摘錄相關病歷。8本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。9住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照中華人民共和國統(tǒng)計法予以保密。10二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于150；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1300。七、醫(yī)療統(tǒng)計制度1醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。2各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。21臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。22門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。23醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。3醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4醫(yī)院應該根據(jù)統(tǒng)計資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。5統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領導審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。6醫(yī)院應逐步做到通過醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。7按照統(tǒng)計法對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。八、醫(yī)學圖書管/室理制度1醫(yī)學圖書館/室是醫(yī)院的文獻信息中心，是醫(yī)療、教學、科研和管理服務的專業(yè)技術性機構，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書館/室的建設和發(fā)展相適應。2三級醫(yī)院應當設立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應的圖書館/室，圖書館/室應當在科研主管部門的領導下實行館長負責制。3根據(jù)醫(yī)院臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃地組織對信息需求進行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻資源布局情況，制訂本館/室的文獻信息資源建設方案，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科文獻，形成具有本館特色的館藏體系。4樹立“以人為本”、“讀者第一，服務至上”的宗旨，健全服務體系，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高圖書館/室文獻信息資源的利用率。5建立健全各項規(guī)章制度，制定業(yè)務工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工作。6圖書館/室工作人員應當熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認證履行崗位職責，具有奉獻精神。7圖書館/室應當有固定的館舍，正常運行和持續(xù)發(fā)展所必須的經(jīng)費列入醫(yī)院預算。九、進修工作管理制度1進修工作由醫(yī)院根據(jù)有關規(guī)定要求及實際能力統(tǒng)一計劃、安排。2醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務人員指導進修人員。帶教者應根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。3進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得隨意延長學習時間，進修期間不安排探親假。4醫(yī)療、護理科目進修人員應是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。進修人員的普通處方權，由指導醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準授權，進修結束自動終止。5進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。6進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導醫(yī)師（護師）簽名確認。7醫(yī)療、護理管理部門領導要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。8進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。9進修期滿，醫(yī)院應當做好進修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。十、患者入院、出院工作制度1醫(yī)院有各種各類疾病的收住院治療的標準、制度或程序。2醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定是否可收住院，還是及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。3每一個患者從門診/急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。4醫(yī)院有急危重癥及預約手術的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持至張應急床位。5對于需收住重癥監(jiān)護病房的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全6危重癥患者轉(zhuǎn)院前應明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。7患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應依結帳單發(fā)給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。8醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院患者給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等健康指導。9每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。10逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。11病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請病房主管醫(yī)師（科主任）批準，由患者或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。十一、住院處工作制度1出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床，不得預辦住院手續(xù)。2病員憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)，自費患者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補辦手續(xù)。3病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關制度。4住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。6患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單。患者或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7醫(yī)院應當在醒目位置公示住院收費標準，并應采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務的意見及改進建議。十二、探視、陪伴制度1為促進患者早日康復，使醫(yī)療工作有序進行，要盡可能減少陪伴。2陪伴適用原則21各類疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。22病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。23疾病診斷不清或病情反復、發(fā)展等情況而導致生活不能自理者。24各種原因造成的精神異常、意識障礙者。25各種介入治療、手術后者。26語言溝通障礙、失明及失聰者。27有自殺傾向者。28年齡過大（超過75歲以上），年齡過?。?0歲以下）者。29醫(yī)師認為診療需要陪伴的其他患者。3凡是患者病情需要陪伴者，須經(jīng)主管醫(yī)師及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴，停止陪伴同時回收陪伴證，并隨需要增發(fā)或回收。4陪伴著需遵守以下規(guī)定41與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照顧患者。42自覺遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在醫(yī)院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房李洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。43節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。44陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院須經(jīng)值班護士開具證明。45有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。46不得私自將患者帶離至院外。5陪護人員如違反院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關部門聯(lián)系處理。6對危重搶救患者，需經(jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。十三、掛號工作制度1實行預約掛號服務，為患者提供就醫(yī)方便。門診患者，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?，醫(yī)院應在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。2應采取多種方式提供預約掛號服務，方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應當復寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。實行門診病歷保管的醫(yī)院，復診患者憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。3同時就診兩個科室的病員，應當分別掛號，會診例外。4掛號診療當日一次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。5初診、復診病歷，均應直接送至就診科室。6下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，對自行保管者將門診病歷的就診者，可在就診后交至就診患者本人。7按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。8掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結算及時。9對國家、省市相關政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實行優(yōu)先掛號。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度（一）崗前教育制度（924）1醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。2崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內(nèi)容。3崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。5崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。（二）在職職工規(guī)范化培訓制度1根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學教育的有關規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。2醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工做規(guī)范化培訓包括?？婆嘤?、亞?？婆嘤柤敖K生教育三階段；應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。3醫(yī)院和科室應制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。4對所有職工的培訓，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。5醫(yī)院定期檢查培訓計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。十五、社會監(jiān)督制度1、醫(yī)院內(nèi)要設立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責管理。2、建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會。4、應聘社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內(nèi)容。2醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）。3醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度。4醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。5醫(yī)務人員的醫(yī)德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應給予相應的處罰。十七、逐級技術指導制度1城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導，是醫(yī)院的責任與義務，必須做到經(jīng)?；?、制度化。2醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。3根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的年度和中長期工作計劃。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務指導、技術支持、人才培養(yǎng)等任務。4支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能任務的框架內(nèi)，定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。5醫(yī)院應根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。6支援基層工作的醫(yī)務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。7醫(yī)務人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。8新技術開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術指導要按知識產(chǎn)權法的有關法規(guī)執(zhí)行。十八、檔案管理制度試行1醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。2二級甲等以上醫(yī)院設立檔案管理部門，其它醫(yī)院應設專（兼）職人員管理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務管理機關報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。3根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。4保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。5根據(jù)國家的有關規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的檔案材料保管期限表，并報檔案業(yè)務管理機關備案。6醫(yī)院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。7檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。8檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行檔案法和保密法，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應在離職前辦好交接手續(xù)。十九、信息部門管理制度1信息部門（信息中心信息管理中心信息部信息工程部是受院長副院長直接領導的、兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。2醫(yī)院信息化建設的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設。醫(yī)院信息化建設應堅持以需求為導向、以應用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。3醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學工程處設備科器材科、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構和功能的重組和歸并。4在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長副院長的授權下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關任務及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。5為保證醫(yī)院信息化建設的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術人員配備；符合國家及行業(yè)相關標準的信息處理設備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預算資金。6信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關信息化的法律、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責任。7參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關標準和規(guī)范，結合醫(yī)院的實際情況，制定相應的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關管理制度應包括但不限于1信息安全與保密管理2信息共享管理3機房管理4網(wǎng)絡管理5數(shù)據(jù)庫管理6應用系統(tǒng)操作規(guī)程7信息標準化管理8用戶管理9數(shù)據(jù)備份管理10應急事件處理預案11人員培訓1確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研和管理服務的意識，參照信息技術治理的理念和方法，推動信息管理和服務的規(guī)范化。2信息工程的立項、審批、實施、驗收應按照相關規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務和審計部門的監(jiān)督。3加強以醫(yī)學信息學為基礎的專業(yè)學科建設，強化對信息中心工作人員的相關專業(yè)技術培訓，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務。二十、醫(yī)院應急管理制度1為使醫(yī)院能夠順利渡過災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。2醫(yī)院制定有各類突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急管理預案文件/手冊。3醫(yī)院定期對全體職工進行系統(tǒng)的應急培訓，定期演練要具有針對性。4醫(yī)院應當建立統(tǒng)一的指揮體系來保證應急反映期間內(nèi)部協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。5院長是實施“醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責。6建立對應急反應進行評估以及對醫(yī)院整體應急能力進行評估和脆弱性分析，并能把結果用于持續(xù)改進工作的機制。7醫(yī)院應有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務的應急管理體制，根據(jù)功能、任務、規(guī)模，設定貯備在區(qū)域性災害與應急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。8對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。二十一、衛(wèi)生技術人力資源管理制度（試行）1醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本準則。2醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術人員實際為患者提供診療服務的工作能力。3醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術人員全部符合職業(yè)醫(yī)師法護士條例規(guī)定的要求。31各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。32各級各類衛(wèi)生技術人員的配比應與醫(yī)院功能任務相適應，與工作量相匹配。33醫(yī)師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。34當床位使用率大于97時應有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。35主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術人員。4建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。5在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。6建立衛(wèi)生技術人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括技術能力、服務品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質(zhì)。7建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。8有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十二、醫(yī)院各種標示管理制度（試行）1醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責成專人負責管理。2所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。3醫(yī)院內(nèi)部標示設立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設。4所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應及時修整更換，已經(jīng)過時的標示應及時清除。6所有標示的語言文字應符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習人員與本院工作人員應有區(qū)別。8要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示。二十三、消防與安全管理制度（試行）1全面落實國家公安部關于機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定的要求。2落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。4建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。5加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。6安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發(fā)揮作用。7建筑結構符合公安部門有關防護要求，環(huán)境與清潔應符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。8切實落實醫(yī)療機構消防安權管理（WS3082009）強制性行業(yè)標準。根據(jù)標準的通用要求，結合醫(yī)院的實際情況，制定醫(yī)院的消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設置與管理，疏散通道暢通，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓與演練等的實施細則。二十四、投訴處理管理制度（試行）1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），醫(yī)院設有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠熁颊叩耐对V接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，重大事件投訴的信息迅速報告院領導。2公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理的流程，3醫(yī)院接到患者投訴后，一般應當于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關部門共同研究的投訴事項，應當于10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復雜需增加時間進一步調(diào)查時，應事先向投訴者告知。4對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與并追蹤落實的情況。5醫(yī)院應對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。6建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二十五、醫(yī)院信息公示制度（試行）1醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。2醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務績效等。4醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。5醫(yī)療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（試行）1醫(yī)院應制定有防止與處理員工感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。2醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的應急處理程序與整改措施。3應能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。4應有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫(yī)療診治11享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；12享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；13有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；14有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內(nèi)容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。15有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務人員不得私自進行。16有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。1、有拒絕治療的權利21病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害。22在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。2、有要求保密的權利31病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；32病人有權對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；33在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。5病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。6病人在享有平等的醫(yī)療權，在病人的醫(yī)療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提出批評，要求有關醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。7醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。8醫(yī)院為維護與尊重病人權益，制定服務規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。二十八、患者知情同意告知制度（試行）1患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。2履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。4醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。6臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。7如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8如果病人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。9手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由患者或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。10進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由患者及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。12死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（試行）1醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。2醫(yī)務管理部門接到會診邀請（書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當醫(yī)院領導批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診21會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質(zhì)的；22會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；23邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的；24衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。3會診醫(yī)師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。4醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。6醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。7醫(yī)師會診結束后，應當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。8會診費用應按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結算。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。9建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。三十、醫(yī)院院務公開制度（試行）1醫(yī)院院務除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結果公開。2向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、行業(yè)作風建設等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。3建立醫(yī)院發(fā)言人，設立領導接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同可采用多種形式進行公開。4向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)劃，年度工作計劃與工作總結，完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。5每年年初召開一次職工代表大會，落實院務公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權利。6二級（縣級）以上醫(yī)院應設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄，至少應符合衛(wèi)生行政部門基本要求。第二章醫(yī)療管理目錄醫(yī)療管理35項一、急診工作制度二、搶救室工作制度三、急診觀察室制度四、門診工作制度五、處方制度六、病歷書寫制度七、查房制度八、醫(yī)囑制度九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度十、醫(yī)院感染管理制度十一、查對制度十二、會診制度十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度十四、病例討論制度十五、值班、交接班制度十六、手術室管理工作制度附、圍手術期管理十七、麻醉科工作制度附麻醉恢復室管理十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度）十九、醫(yī)療技術管理制度二十、臨床檢驗危急值報告制度二十一、檢驗標本采集、運送制度二十二、患者評估管理制度二十三、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行）二十六、首診負責制二十七、約束具使用制度二十八、急危重病人搶救及報告制度二十九、血液凈化室工作制度三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求三十一、病房小藥柜管理制度三十二、預防保健科工作制度三十三、中醫(yī)科工作制度三十四、針灸室工作制度三十五、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度一、急診工作制度1各級各類醫(yī)療機構中凡稱“醫(yī)院”者，原則上均應獨立設置急診科（室），實行24小時開放隨時應診（二級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診），節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務，設置相應內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連貫的服務。2醫(yī)院應由業(yè)務副院長負責與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3急診科（室）應配有經(jīng)急診專業(yè)培訓的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60，各臨床科室應選派有臨床工作3年以上的臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6個月。實習期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師應當經(jīng)急診培訓考核合格后，由科主任評估同意，報醫(yī)務處核準后方可參加值班。4醫(yī)療、護理管理部門應加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。5急診科（室）實行預檢分診，確保急診入院手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫(yī)師診視或急會診。6對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對須立即行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫(yī)師應向病房或手術醫(yī)師直接交班。7急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。8急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。9急診室應設立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72小時）。10對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫(yī)院，有條件可設置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。11要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。12急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。二、搶救室工作制度1搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。2一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。3藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。4每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。8每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結搶救經(jīng)驗。三、急診觀察室制度1不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。2各科急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括檢查、檢驗、影像）及處理經(jīng)過，必要時及時請相關專業(yè)會診。3急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時查房。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。4急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。5急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。四、門診工作制度1醫(yī)院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。各科（特別是內(nèi)、外、婦