ABCD人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理制度前言目前，仍有很多醫(yī)院經常發(fā)生醫(yī)院內感染事件，給患者帶來了不必要的痛苦，也給醫(yī)院造成了一定的損失，醫(yī)療垃圾的亂扔亂放，對于社會和周圍的群眾也是一個很大的隱患。不清潔的手術室、病房、各醫(yī)技科室或不正規(guī)的操作會造成手術部位的感染和傳染性疾病的傳播，同時也給醫(yī)務人員的健康和安全帶來了很大的威脅。另外，抗生素的濫用也是一個比較嚴重的現象，很多感染患者因為得到及時有效的抗生素治療而延誤了病情。為響應衛(wèi)生部和省市級衛(wèi)生部門的號召，增強本院內醫(yī)院感染的預防和控制，特制訂本制度，以便廣大工作人員學習和使用。本制度主要內容包括國家相關法律法規(guī)、相關的行業(yè)通行規(guī)則、各科室的消毒滅菌制度、醫(yī)療廢棄物處理制度、感染后抗生素的合理應用等。本手冊中的各項制度難免會有失誤和遺漏之處，望廣大規(guī)則人員能及時向感染管理委員會提出批評和建議，以便更正。同時，本制度屬于全院醫(yī)院感染管理制度總則，詳細操作請參考醫(yī)院感染的預防與控制標準操作程序（SOP），各科室因根據具體情況制定醫(yī)院感染管理細則和符合本科室試劑情況的醫(yī)院感染的預防與控制標準操作程序（SOP）。本制度從2011年月日起開始執(zhí)行，醫(yī)院感染管理委員會負責解釋本制度的各項內容。ABCD人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會2011年月日院長簽名委員會主要負責人簽名醫(yī)院感染預防與控制委員會成員名單與分工目錄第一部分醫(yī)院感染管理相關法規(guī)第一節(jié)、醫(yī)院感染管理法1第二節(jié)、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法8第三節(jié)、醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范16第四節(jié)、醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則22醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置規(guī)范25第二部分本院相關制度第一節(jié)、醫(yī)院感染辦公室工作制度31第二節(jié)、醫(yī)院感染委員會、醫(yī)院各部門以及醫(yī)務人員職責33第三節(jié)、醫(yī)院感染管理制度38第四節(jié)、醫(yī)院感染控制制度39第五節(jié)、醫(yī)院感染管理培訓制度41第六節(jié)、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度43第七節(jié)、抗生素應用管理制度44第八節(jié)、醫(yī)務人員職業(yè)防護制度45第九節(jié)、醫(yī)院感染管理委員會會議制度46第十節(jié)、消毒隔離制度48第十一節(jié)、消毒滅菌藥械的管理制度50第十二節(jié)、對器械科購進一次性醫(yī)療用品的監(jiān)督管理制度51第十三節(jié)、對器械科進購藥品品的監(jiān)督管理制度52第十四節(jié)、醫(yī)院新建醫(yī)療設施衛(wèi)生學審定制度53第十五節(jié)、醫(yī)療廢物管理制度54第十六節(jié)、污水處理制度57第十七節(jié)、衛(wèi)生清掃制度及消毒制度58第十八節(jié)、一次性醫(yī)療用品的管理制度59第十九節(jié)、熱源反應登記報告制度60第二十節(jié)、住院患者和病房衛(wèi)生管理制度62第二十一節(jié)、手術前傳染病檢查及報告制度63第二十二節(jié)、手術室感染管理制度64第二十三節(jié)、手術后患者的感染預防與監(jiān)測65第一部分醫(yī)院感染管理相關法規(guī)第一節(jié)醫(yī)院感染管理法中華人民共和國衛(wèi)生部令第“48號醫(yī)院感染管理辦法已于2006午6月15日經衛(wèi)生部部務會認討論通過，現予以發(fā)布，自2006年9月1日起施行。部長高強二00六年七月六日第一章總則第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據傳染病防治法八醫(yī)療機構管理條例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。第三條各級各類醫(yī)療機構應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照職業(yè)病防治法及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。第四條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責木行政區(qū)域內醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。第二章組織管理第五條各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。第六條住院床位總數在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專兼職人員。第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。醫(yī)院感染管理委員會的職責是一認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施二根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對木醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基木標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見三研究并確定木醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價四研究并確定木醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確備有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作申的責任五研究并制定木醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案六建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題七根據木醫(yī)院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見AL其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專兼職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是一對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導二對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施三對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告四對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導五對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導六對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導七對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理AL對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作九參與抗菌藥物臨床應用的管理工作十對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核十一組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作十二完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是一研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性標準和規(guī)范二對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導三對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調查、分析四對全國重大醫(yī)院感染事件進行調查和業(yè)務指導五完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導木地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的扶術性工作。第三章預防與控制第十一條醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和扶術規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。第十二條醫(yī)療機構應當按照消毒管理辦法，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作扶術規(guī)范，并達到以下要求一進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平二接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平三用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。第十三條醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。第十四條醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據病原體傳播途徑，呆取相應的隔離措施。第十五條醫(yī)療機構應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。第十六條醫(yī)療機構應當嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。第十七條醫(yī)療機構應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。醫(yī)療機構應當及時發(fā)現醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。第十八條醫(yī)療機構經調查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，當在24小時內上報至衛(wèi)生部一5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)二由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡三由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。第十九條醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范試行的要求進行報告一10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件二發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。第二十條醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的規(guī)定進行報告和處理。第二十一條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據情況指導醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染的調查和控制工作，并可以組織提供相應的技術文持。第四章人員培訓第二十三條備級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術水干。第二十五條“醫(yī)療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務扶術工作。第二十七條醫(yī)務人員應當掌握與木職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。第五章監(jiān)督管理第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。第二十九條對醫(yī)療機構監(jiān)督撿查的主要內容是一醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況二針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施三消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況四醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況五現場檢查。第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查申發(fā)現醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。第三十一條醫(yī)療機構對衛(wèi)生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。第六章罰則第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。第三十三條醫(yī)療機構違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分一未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范二未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專兼職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作三違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范四違反無菌操作技術規(guī)范和隔離技術規(guī)范五未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核六未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。第三十四條醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，末呆取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時呆取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)，傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴重的，依照傳染病防治法第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第三十五條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件末按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。第七章附則第三十六條本辦法中下列用語的含義一醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二醫(yī)源性感染指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。三醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。四消毒指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境申的病原微生物。五滅菌殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌抱子。第三十七條中國人民解放軍醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民解放軍衛(wèi)生部門管理。第三十八條采供血機構與疾病預防控制機構的醫(yī)源性感染預防與控制管理參照本辦法。第三十九條本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范試行同時廢止。第二節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第36號醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法已于2003年8月14日經衛(wèi)生部部務會議討論通過,現予發(fā)布,自發(fā)布之日起施行。部長吳儀二00三年十月十五日第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)療廢物的管理，有效預防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產生危害，根據醫(yī)療廢物管理條例，制定本辦法。第二條各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照醫(yī)療廢物管理條例和本辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行管理。第三條衛(wèi)生部對全國醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療廢物管理工作實施監(jiān)督。縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門對本行政區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療廢物管理工作實施監(jiān)督。第二章醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)療廢物的管理職責第四條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立、健全醫(yī)療廢物管理責任制，其法定代表人或者主要負責人為第一責任人，切實履行職責，確保醫(yī)療廢物的安全管理。第五條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當依據國家有關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，制定并落實醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求、有關人員的工作職責及發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生機構內醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。內容包括（一）醫(yī)療衛(wèi)生機構內醫(yī)療廢物各產生地點對醫(yī)療廢物分類收集方法和工作要求；（二）醫(yī)療衛(wèi)生機構內醫(yī)療廢物的產生地點、暫時貯存地點的工作制度及從產生地點運送至暫時貯存地點的工作要求；（三）醫(yī)療廢物在醫(yī)療衛(wèi)生機構內部運送及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處置單位的有關交接、登記的規(guī)定；（四）醫(yī)療廢物管理過程中的特殊操作程序及發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的緊急處理措施；（五）醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存過程中有關工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護。第六條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當設置負責醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門或者專（兼）職人員，履行以下職責（一）負責指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處置過程中各項工作的落實情況；（二）負責指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作；（三）負責組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生時的緊急處理工作；（四）負責組織有關醫(yī)療廢物管理的培訓工作；（五）負責有關醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理；（六）負責及時分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其它問題。第七條醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，應當按照醫(yī)療廢物管理條例和本辦法的規(guī)定采取相應緊急處理措施，并在48小時內向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護行政主管部門報告。調查處理工作結束后，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當將調查處理結果向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護行政主管部門報告?？h級人民政府衛(wèi)生行政主管部門每月匯總逐級上報至當地省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門。省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門每半年匯總后報衛(wèi)生部。第八條醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致1人以上死亡或者3人以上健康損害，需要對致病人員提供醫(yī)療救護和現場救援的重大事故時，應當在12小時內向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告，并按照醫(yī)療廢物管理條例和本辦法的規(guī)定，采取相應緊急處理措施?？h級人民政府衛(wèi)生行政主管部門接到報告后，應當在12小時內逐級向省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告。醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致3人以上死亡或者10人以上健康損害，需要對致病人員提供醫(yī)療救護和現場救援的重大事故時，應當在2小時內向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告，并按照醫(yī)療廢物管理條例和本辦法的規(guī)定，采取相應緊急處理措施?？h級人民政府衛(wèi)生行政主管部門接到報告后，應當在6小時內逐級向省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告。省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門接到報告后，應當在6小時內向衛(wèi)生部報告。發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致傳染病傳播事故，或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時，應當按照傳染病防治法及有關規(guī)定報告，并采取相應措施。第九條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當根據醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處置過程中所需要的專業(yè)技術、職業(yè)衛(wèi)生安全防護和緊急處理知識等，制定相關工作人員的培訓計劃并組織實施。第三章分類收集、運送與暫時貯存第十條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當根據醫(yī)療廢物分類目錄，對醫(yī)療廢物實施分類管理。第十一條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照以下要求，及時分類收集醫(yī)療廢物（一）根據醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定的包裝物或者容器內；（二）在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；（三）感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明；（四）廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行；（五）化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應當交由專門機構處置；（六）批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，應當交由專門機構處置；（七）醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理；（八）隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)；（九）隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封；（十）放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。第十二條醫(yī)療衛(wèi)生機構內醫(yī)療廢物產生地點應當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。第十三條盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。第十四條包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。第十五條盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括醫(yī)療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。第十六條運送人員每天從醫(yī)療廢物產生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線運送至內部指定的暫時貯存地點。第十七條運送人員在運送醫(yī)療廢物前，應當檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至暫時貯存地點。第十八條運送人員在運送醫(yī)療廢物時，應當防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。第十九條運送醫(yī)療廢物應當使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運送工具。每天運送工作結束后，應當對運送工具及時進行清潔和消毒。第二十條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立醫(yī)療廢物暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。第二十一條醫(yī)療衛(wèi)生機構建立的醫(yī)療廢物暫時貯存設施、設備應當達到以下要求（一）遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)和生活垃圾存放場所，方便醫(yī)療廢物運送人員及運送工具、車輛的出入；（二）有嚴密的封閉措施，設專（兼）職人員管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物；（三）有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；（四）防止?jié)B漏和雨水沖刷；（五）易于清潔和消毒；（六）避免陽光直射；（七）設有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。第二十二條暫時貯存病理性廢物，應當具備低溫貯存或者防腐條件。第二十三條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當將醫(yī)療廢物交由取得縣級以上人民政府環(huán)境保護行政主管部門許可的醫(yī)療廢物集中處置單位處置，依照危險廢物轉移聯(lián)單制度填寫和保存轉移聯(lián)單。第二十四條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對醫(yī)療廢物進行登記，登記內容應當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。第二十五條醫(yī)療廢物轉交出去后，應當對暫時貯存地點、設施及時進行清潔和消毒處理。第二十六條禁止醫(yī)療衛(wèi)生機構及其工作人員轉讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。第二十七條不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的農村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照當地衛(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護主管部門的要求，自行就地處置其產生的醫(yī)療廢物。自行處置醫(yī)療廢物的，應當符合以下基本要求（一）使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應當消毒并作毀形處理；（二）能夠焚燒的，應當及時焚燒；（三）不能焚燒的，應當消毒后集中填埋。第二十八條醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，應當按照以下要求及時采取緊急處理措施（一）確定流失、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度；（二）組織有關人員盡快按照應急方案，對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的現場進行處理；（三）對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進行處理時，應當盡可能減少對病人、醫(yī)務人員、其它現場人員及環(huán)境的影響；（四）采取適當的安全處置措施，對泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴大污染；（五）對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴重區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應當進行消毒；（六）工作人員應當做好衛(wèi)生安全防護后進行工作。處理工作結束后，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對事件的起因進行調查，并采取有效的防范措施預防類似事件的發(fā)生。第四章人員培訓和職業(yè)安全防護第二十九條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對本機構工作人員進行培訓，提高全體工作人員對醫(yī)療廢物管理工作的認識。對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存、處置等工作的人員和管理人員，進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。第三十條醫(yī)療廢物相關工作人員和管理人員應當達到以下要求（一）掌握國家相關法律、法規(guī)、規(guī)章和有關規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉本機構制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和各項工作要求；（二）掌握醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序；（三）掌握醫(yī)療廢物分類中的安全知識、專業(yè)技術、職業(yè)衛(wèi)生安全防護等知識；（四）掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中預防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施；（五）掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。第三十一條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當根據接觸醫(yī)療廢物種類及風險大小的不同，采取適宜、有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施，為機構內從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作的人員和管理人員配備必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種，防止其受到健康損害。第三十二條醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作人員在工作中發(fā)生被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門。第五章監(jiān)督管理第三十三條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門應當依照醫(yī)療廢物管理條例和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行定期監(jiān)督檢查和不定期抽查。第三十四條對醫(yī)療衛(wèi)生機構監(jiān)督檢查和抽查的主要內容是（一）醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度及落實情況；（二）醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處置的工作狀況；（三）有關醫(yī)療廢物管理的登記資料和記錄；（四）醫(yī)療廢物管理工作中，相關人員的安全防護工作；（五）發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的上報及調查處理情況；（六）進行現場衛(wèi)生學監(jiān)測。第三十五條衛(wèi)生行政主管部門在監(jiān)督檢查或者抽查中發(fā)現醫(yī)療衛(wèi)生機構存在隱患時，應當責令立即消除隱患。第三十六條縣級以上衛(wèi)生行政主管部門應當對醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生違反醫(yī)療廢物管理條例和本辦法規(guī)定的行為依法進行查處。第三十七條發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致傳染病傳播事故，或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時，衛(wèi)生行政主管部門應當按照醫(yī)療廢物管理條例第四十條的規(guī)定及時采取相應措施。第三十八條醫(yī)療衛(wèi)生機構對衛(wèi)生行政主管部門的檢查、監(jiān)測、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。第六章罰則第三十九條醫(yī)療衛(wèi)生機構違反醫(yī)療廢物管理條例及本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令限期改正、給予警告；逾期不改正的，處以2000元以上5000以下的罰款（一）未建立、健全醫(yī)療廢物管理制度，或者未設置監(jiān)控部門或者專（兼）職人員的；（二）未對有關人員進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓的；（三）未對醫(yī)療廢物進行登記或者未保存登記資料的；（四）未對機構內從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存、處置等工作的人員和管理人員采取職業(yè)衛(wèi)生防護措施的；（五）未對使用后的醫(yī)療廢物運送工具及時進行清潔和消毒的；（六）自行建有醫(yī)療廢物處置設施的醫(yī)療衛(wèi)生機構，未定期對醫(yī)療廢物處置設施的衛(wèi)生學效果進行檢測、評價，或者未將檢測、評價效果存檔、報告的。第四十條醫(yī)療衛(wèi)生機構違反醫(yī)療廢物管理條例及本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令限期改正、給予警告，可以并處5000元以下的罰款；逾期不改正的，處5000元以上3萬元以下的罰款（一）醫(yī)療廢物暫時貯存地點、設施或者設備不符合衛(wèi)生要求的；（二）未將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或者容器的；（三）使用的醫(yī)療廢物運送工具不符合要求的。第四十一條醫(yī)療衛(wèi)生機構違反醫(yī)療廢物管理條例及本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令限期改正，給予警告，并處5000元以上1萬以下的罰款；逾期不改正的，處1萬元以上3萬元以下的罰款；造成傳染病傳播的，由原發(fā)證部門暫扣或者吊銷醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)許可證件；構成犯罪的，依法追究刑事責任（一）在醫(yī)療衛(wèi)生機構內丟棄醫(yī)療廢物和在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾；（二）將醫(yī)療廢物交給未取得經營許可證的單位或者個人的；（三）未按照條例及本辦法的規(guī)定對污水、傳染病病人和疑似傳染病病人的排泄物進行嚴格消毒，或者未達到國家規(guī)定的排放標準，排入污水處理系統(tǒng)的；（四）對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，未按照醫(yī)療廢物進行管理和處置的。第四十二條醫(yī)療衛(wèi)生機構轉讓、買賣醫(yī)療廢物的，依照醫(yī)療廢物管理條例第五十三條處罰。第四十三條醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，未采取緊急處理措施，或者未及時向衛(wèi)生行政主管部門報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上3萬元以下的罰款；造成傳染病傳播的，由原發(fā)證部門暫扣或者吊銷醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)許可證件；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第四十四條醫(yī)療衛(wèi)生機構無正當理由，阻礙衛(wèi)生行政主管部門執(zhí)法人員執(zhí)行職務，拒絕執(zhí)法人員進入現場，或者不配合執(zhí)法部門的檢查、監(jiān)測、調查取證的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令改正，給予警告；拒不改正的，由原發(fā)證部門暫扣或者吊銷醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)許可證件；觸犯中華人民共和國治安管理處罰條例，構成違反治安管理行為的，由公安機關依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第四十五條不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的農村，醫(yī)療衛(wèi)生機構未按照醫(yī)療廢物管理條例和本辦法的要求處置醫(yī)療廢物的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令限期改正，給予警告；逾期不改的，處1000元以上5000元以下的罰款；造成傳染病傳播的，由原發(fā)證部門暫扣或者吊銷醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)許可證件；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第四十六條醫(yī)療衛(wèi)生機構違反醫(yī)療廢物管理條例及本辦法規(guī)定，導致傳染病傳播，給他人造成損害的，依法承擔民事賠償責任。第七章附則第四十七條本辦法所稱醫(yī)療衛(wèi)生機構指依照醫(yī)療機構管理條例的規(guī)定取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的機構及疾病預防控制機構、采供血機構。第四十八條本辦法自公布之日起施行。第三節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范第一章總則第一條為加強醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，特制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構。第二章手衛(wèi)生的管理與基本要求第三條各級各類醫(yī)療機構應當制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件。第四條各級各類醫(yī)療機構應當開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓。使所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。第五條醫(yī)院感染管理部門應當加強對本機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。第六條在醫(yī)療機構不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手衛(wèi)生應達到如下要求（一）類和類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應5CFU/CM2。類和類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。（二）類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應10CFU/CM2。類區(qū)域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。（三）類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應15CFU/CM2。類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。第三章手衛(wèi)生設施第七條各級各類醫(yī)療機構一般手衛(wèi)生設施應當遵循以下原則（一）采用流動水洗手，醫(yī)院的手術室、產房、重癥監(jiān)護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關；（二）用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應保持干燥；（三）配備洗手后的干手物品或者設施，干手物品或者設施應當避免造成二次污染；（四）手衛(wèi)生設施的位置應當方便醫(yī)務人員使用。第八條手消毒劑的選擇應當遵循以下原則（一）選用的手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定；（二）手消毒劑對醫(yī)務人員皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能；（三）手消毒劑的包裝應當能夠避免導致二次污染造成致病微生物的傳播。第九條外科手衛(wèi)生設施應當遵循以下原則（一）外科洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔；（二）外科洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不應當少于手術間的數量；（三）外科洗手可以使用肥皂、皂液，有條件的醫(yī)療機構應使用抗菌肥皂或者皂液；（四）盛裝肥皂或者皂液的容器應當每周進行清潔消毒，對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，使用固體肥皂應當保持干燥；（五）用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應當每日清潔；（六）外科手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，手消毒劑的出液器應當采用非接觸式，手消毒劑放置的位置應當方便醫(yī)務人員使用；（七）外科洗手后使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌；（八）洗手區(qū)域應當安裝鐘表。第四章一般手衛(wèi)生方法第十條醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。第十一條醫(yī)務人員洗手的方法是（一）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；（二）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（三）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為1掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；5彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；6將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；7必要時增加對手腕的清洗。1掌心對掌心搓揉2手指交叉，掌心對手背搓揉3手指交叉，掌心對掌心搓揉4雙手互握搓揉手指5拇指在掌中搓揉6指尖在掌心中搓揉（四）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。第十二條醫(yī)務人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)及配戴飾物的部位等。第十三條醫(yī)務人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。第十四條醫(yī)務人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是（一）取適量的速干手消毒劑于掌心；（二）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；（三）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。第十五條醫(yī)務人員在下列情況時應當進行手消毒（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。第十六條醫(yī)務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。第十七條醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。第五章外科手消毒方法第十八條醫(yī)務人員進行外科手消毒應當達到以下目的（一）清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌；（二）將常居菌減少到最低程度；（三）抑制微生物的快速再生。第十九條外科手消毒劑的選擇應當遵循以下原則（一）能夠顯著減少完整皮膚上的菌落數量；（二）含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術期間內連續(xù)發(fā)揮殺菌作用；（三）作用快速；（四）與其他物品不產生拮抗性。第二十條醫(yī)務人員外科手消毒應當遵循以下方法（一）清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是1洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；2取適量的肥皂或者皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢；3流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；4使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。（二）進行外科手消毒時，應將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。第二十一條醫(yī)務人員進行外科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應當清潔雙手后，再進行其他操作。第六章監(jiān)測第二十二條醫(yī)療機構應當每季度對重點部門進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測。監(jiān)測的重點部門包括各型ICU、新生兒室、母嬰室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手術室、產房、導管室等。第二十三條手衛(wèi)生和消毒效果監(jiān)測的方法是（一）被檢者手消毒后五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30CM2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；（二）將棉拭子接觸操作者的部分剪去，接觸被檢者部分投入10ML含相應中和劑的無菌洗脫液試管內；（三）將試管振打80次，取10ML待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內加入已溶化的4548的營養(yǎng)瓊脂15ML18ML，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置361溫箱培養(yǎng)48小時，計數菌落數。第七章附則第二十四條名詞解釋（一）手衛(wèi)生（HANDHYGIENE）為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（二）洗手（HANDWASHING）指用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。（三）衛(wèi)生手消毒HANDANTISEPSIS指用手消毒劑擦手的過程。（四）外科手消毒SURGICALHANDANTISEPSIS指用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。（五）常居菌（RESIDENTFLORA）也稱固有性細菌，能從大部分人的皮膚上分離出來的微生物。這種微生物是皮膚上持久的固有的寄居者，不易被機械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。（六）暫居菌TRANSIENTFLORA也稱污染菌或過客菌叢，寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手很容易被清除的微生物。接觸病人或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播。（七）手消毒劑HANDANTISEPTICAGENT指用于手部皮膚以減少手部皮膚細菌包括暫居菌和部分常居菌數量的抗微生物物質，如乙醇、洗必泰、碘伏等。（八）速干手消毒劑（ALCOHOLBASEDHANDRUB）指含有乙醇和護膚成分，并應用于手部，以減少手部細菌的消毒劑。（九）免洗手消毒劑（WATERLESSANTISEPTICAGENT）指取適量消毒液于手心，雙手相互揉搓直至干燥，不需外用水的一種消毒劑。第四節(jié)醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則第一章總則第一條為維護醫(yī)務人員的職業(yè)安全，有效預防醫(yī)務人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，制定本指導原則。第二條本指導原則所稱艾滋病病毒職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員從事診療、護理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。第三條各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照本指導原則的規(guī)定，加強醫(yī)務人員預防與控制艾滋病病毒感染的防護工作。第二章預防第四條醫(yī)務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。第五條醫(yī)務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施（一）醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（二）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（三）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。第六條醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。第七條使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。第三章發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施第八條醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應當立即實施以下局部處理措施（一）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（二）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（三）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75酒精或者05碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。第九條醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。第十條艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級。（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。發(fā)生以下情形時，確定為二級暴露（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。發(fā)生以下下情形時，確定為三級暴露（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；發(fā)生以下情形時，確定為一級暴露（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。第十一條暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數正常者，為輕度類型。經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數低者，為重度類型。不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不明型。第十二條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當根據暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務人員實施預防性用藥方案。第十三條預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序。基本用藥程序為兩種逆轉錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。預防性用藥應當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，可以不使用預防性用藥；發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，使用基本用藥程序。發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時，使用強化用藥程序。暴露源的病毒載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。第十四條醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當給予隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的內容包括在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。第四章登記和報告第十五條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行登記，登記的內容包括艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次