職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教案系（部）醫(yī)護(hù)系授課專業(yè)護(hù)理班級層次高職授課教師授課學(xué)期20142015學(xué)年第一學(xué)期職業(yè)技術(shù)學(xué)院教務(wù)處制職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案授課教師授課時間9月1日9月4日9月5日學(xué)時2授課班級任務(wù)名稱呼吸衰竭病人的護(hù)理知識目標(biāo)1、掌握呼吸衰竭病人的給氧方法及護(hù)理措施。2、熟悉人工氣道的護(hù)理措施。能力目標(biāo)學(xué)會應(yīng)用護(hù)理程序?qū)粑ソ卟∪藢嵤┱w護(hù)理。教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)能夠熟練地為呼吸衰竭病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。教學(xué)重點呼吸衰竭病人的病情觀察及氧療護(hù)理。教學(xué)難點呼吸衰竭病人的氧療護(hù)理。授課地點階三、階五、階六。教學(xué)方法1講授。2啟發(fā)式教學(xué)與案例式教學(xué)相結(jié)合。教學(xué)程序時間安排引入1分鐘教學(xué)過程35分鐘歸納小結(jié)2分鐘學(xué)習(xí)評價2分鐘答疑5分鐘教學(xué)反思老師應(yīng)該成為學(xué)生學(xué)習(xí)活動的引導(dǎo)者和組織者。教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程設(shè)計【導(dǎo)入新課】張大爺，72歲。昨天因天氣突變轉(zhuǎn)涼，開始咳嗽、咳痰，今天下午出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁不安，家人將其送至醫(yī)院救治。張大爺吸煙50余年，患慢性阻塞性肺疾病近20年。請思考同學(xué)們應(yīng)密切觀察病人哪些情況【講授新課】一、概述概念呼吸衰竭簡稱呼衰，是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。動脈血氣分析可作為診斷的依據(jù)，即在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PAO2）低于60MMHG，伴或不伴二氧化碳分壓（PACO2）高于50MMHG，無心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低因素，即為呼吸衰竭。分類根據(jù)動脈血氣分析分類型呼吸衰竭；型呼吸衰竭。很據(jù)起病急緩分類急性呼吸衰竭；慢性呼吸衰竭。二、慢性呼吸衰竭病因及發(fā)病機(jī)制病因呼吸系統(tǒng)疾?。簧窠?jīng)肌肉病變。發(fā)病機(jī)制（1）通氣障礙肺泡通氣量減少時，空氣中的氧不能進(jìn)入肺泡，使PA02下降，而肺泡內(nèi)的C02不能及時排出體外，導(dǎo)致PA02升高。（2）通氣血流比例失調(diào)通氣血流（V/Q）比例失調(diào)是引起呼衰的基本病因。正常人在安靜狀態(tài)下平均的V/Q比例為08。在這一比例下機(jī)體進(jìn)行有效的氣體交換。當(dāng)V/Q08時，肺泡通氣功能正?；蛟黾佣鳒p少或相對不足，生理無效腔增加；當(dāng)V/Q67KPA，動脈血氧飽和度75；血PH值常降低。5、治療原則及主要措施緩解支氣管痙攣；控制感染；呼吸中樞興奮劑。三、急性呼吸窘迫綜合征病因及發(fā)病機(jī)制病因直接因素（肺內(nèi)損傷）；間接因素（肺外因素）。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。肺損傷的過程除與基礎(chǔ)疾病的直接損傷有關(guān)外，更重要的是炎癥細(xì)胞及其釋放的介質(zhì)和細(xì)胞因子引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，過度的全身炎癥反應(yīng)或抗炎反應(yīng)引起肺泡毛細(xì)血管損傷，通透性增加和微血栓形成，肺泡上皮損傷，表面活性物質(zhì)減少或消失，導(dǎo)致肺水腫，肺泡內(nèi)透明膜形成和肺不張。從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。護(hù)理評估1、健康史病人是否存在感染、中毒等誘因；是否存在慢性病史。2、身體狀況癥狀在原發(fā)病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸頻率增快、氣促、紫紺，常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。其呼吸窘迫不能用通常的氧療法改善，也不能用其它原發(fā)心肺疾病解釋。早期由于過度通氣引起二氧化碳分壓降低，如病情繼續(xù)惡化，肺水腫和肺不張加重，加上呼吸肌疲勞，則導(dǎo)致二氧化碳潴留。體征早期可無體征異?；騼H有雙肺干羅音、哮鳴音。X線檢查可無異常，或輕度間質(zhì)改變，邊緣模糊的肺紋理增多。后期可聞水泡音或管狀呼吸音。X線檢查出現(xiàn)斑片狀、以及融合成大片狀浸潤陰影。3、心理社會狀況病人出現(xiàn)記憶、思維、定向力、性格等精神紊亂癥狀；情緒低落、易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。4、輔助檢查PAO2/FIO2300（ALI,PAO2/FIO2200（ARDS，X線檢查出現(xiàn)斑片狀或大片狀浸潤陰影，毛玻璃樣改變。肺動脈楔壓18MMHG或臨床上無充血性心力衰竭的證據(jù)。5、治療原則積極治療原發(fā)病，改善肺的養(yǎng)合功能，調(diào)節(jié)機(jī)體液體平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。四、護(hù)理診斷1氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。2急性意識障礙與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。3生活自理能力缺陷與意識障礙有關(guān)。4潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂，上消化道出血。五、護(hù)理目標(biāo)1病人呼吸困難得到改善。2病人保持呼吸道暢通。3病人神志逐漸清楚。4病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理。六、護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息與活動因活動會增加耗氧量，故對明顯的低氧血癥病人，應(yīng)限制活動量；活動后不出現(xiàn)呼吸困難、心率增快為宜。協(xié)助病人取舒適體味，如半臥位或座位；對呼吸困難明顯的病人，囑其絕對臥床休息。（2）飲食護(hù)理呼吸衰竭由于呼吸功能增加、發(fā)熱等因素，導(dǎo)致能量消耗增加，機(jī)體代謝處于負(fù)平衡。營養(yǎng)支持對于提高呼吸衰竭的搶救成功率及病人生活質(zhì)量均有重要意義，故搶救時應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及適量維生素和微量元素的流質(zhì)飲食，必要時給予靜脈高營養(yǎng)。如果可以經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)少食多餐，以提供足夠的能量，降低因進(jìn)食增加的氧消耗。進(jìn)食時應(yīng)持續(xù)給養(yǎng)，防止氣短和進(jìn)餐時血氧降低。腸外營養(yǎng)時應(yīng)注意監(jiān)測二氧化碳的變換，因為碳水化合物可能會加重高碳酸血癥病人的二氧化碳潴留。2、用藥護(hù)理按醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。3、保持氣道暢通及時清除痰液。清醒病人鼓勵用力咳痰，對于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化。稀釋痰液，咳嗽無力者定時協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰，對昏迷病人可機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿等。對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開，使用人工機(jī)械呼吸器。4、合理給氧（1）氧療的意義和原則氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，提高PAO2和SAO2；減輕組織損傷，恢復(fù)臟器功能，提高機(jī)體運動的耐受性；能降低缺氧性肺動脈高壓，減輕右心負(fù)荷。臨床上根據(jù)病人病情分析和血氣分析結(jié)果采取不同的給養(yǎng)方法和氧濃度。原則是保證迅速提高PAO2到60MMHG或脈搏容積血氧飽和度（SPO2）達(dá)90以上的前提下，盡量降低吸氧濃度。型呼吸衰竭的主要問題為缺氧而無二氧化碳潴留，為迅速糾正缺氧，可短時間內(nèi)間歇高濃度（50）或高流量（46L/MIN）吸氧。對于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要低濃度給養(yǎng)，以免引起二氧化碳潴留。（2）氧療的方法氧療的方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給養(yǎng)。鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧時，其優(yōu)點為簡單、方便；不影響病人進(jìn)食、咳痰。缺點為氧濃度不恒定，易受病人的呼吸影響，高流量時對局部粘膜有刺激，氧流量不能大于7L/MIN。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系吸入氧濃度（）214氧流量（L/MIN）。面罩主要包括簡單面罩、帶儲氣囊無重復(fù)呼吸面罩和文丘里（VENTURI）面罩，其優(yōu)點為吸氧濃度相對穩(wěn)定，可按需要調(diào)節(jié)，對鼻粘膜刺激小，缺點為在一定程度上影響病人進(jìn)食及咳嗽，部分病人不能耐受。（3）氧療的觀察由于病人對氧療反應(yīng)不同，氧療過程中，應(yīng)密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；臨床上必須根據(jù)病人血氣結(jié)果及時調(diào)解吸氧流量或濃度，以防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉；注意保持吸入氧氣的濕化，以免干燥的氧氣對呼吸道粘膜及氣道粘液栓形成；輸送氧氣的面罩、導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管應(yīng)定期更換消毒，防止交叉感染。5、機(jī)械通氣的護(hù)理密切監(jiān)測病情變化，如病人的意識狀況、生命體征、準(zhǔn)確記錄出入量等；掌握呼吸機(jī)的參數(shù)，及時分析并解除呼吸機(jī)報警的原因；加強(qiáng)氣道的護(hù)理工作，保持呼吸道通暢；預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)、處理可能的并發(fā)癥等。6、預(yù)防并發(fā)癥體液失衡；上消化道出血；預(yù)防感染。7、心理護(hù)理8、健康指導(dǎo)疾病知識的介紹；保健教育；用藥指導(dǎo)；生活指導(dǎo)；自我病情監(jiān)測。七、護(hù)理評價教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程設(shè)計【歸納小結(jié)】通過本節(jié)學(xué)習(xí)，了解呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制。掌握呼吸衰竭的分類及綜合護(hù)理措施，重點是病情監(jiān)測及氧療護(hù)理?！緦W(xué)習(xí)評價】1呼吸衰竭簡稱呼衰，是