妊娠合并心臟病一、概述妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。二、妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響（一）先天性心臟病1、左向右分流型先天性心臟?。?）房間隔缺損最常見（20）。缺損面積1CM2多無癥狀；缺損面積較大，由于妊娠分娩肺循環(huán)阻力，體循環(huán)阻力，分娩失血等導致右左分流，易發(fā)生心衰。宜早期人流。（2）室間隔缺損缺損面積1CM2/M2體表面積，無其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。（3）動脈導管未閉較大分流的動脈導管未閉大量動脈血流向肺動脈肺高壓出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。2、右向左分流型先天性心臟病法洛氏四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征。妊娠期母兒死亡率3050，這類婦女不宜妊娠。3、無分流型先天性心臟?。?）肺動脈口狹窄輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣口面積60以上）可發(fā)生右心衰，宜手術后再妊娠。（2）主動脈狹窄妊娠合并主動脈狹窄者較少見，預后較差。輕度者可嚴密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。（3）馬方綜合征又稱夾層動脈瘤，死亡原因多為動脈血管瘤破裂，不宜妊娠。（二）風濕性心臟病1、二尖瓣狹窄占風濕性心臟病2/33/4。妊娠血容量心率左室充盈時間左房左室受阻肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術者不宜妊娠2、二尖瓣關閉不全妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠3、主動脈關閉不全及狹窄妊娠外周阻力降低主動脈瓣關閉不全反流程度一般可耐受妊娠。嚴重主動脈瓣狹窄者需手術矯治后再妊娠。（三）妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，既往無心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。病因妊娠期高血壓疾病時冠脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力、水鈉潴留、血黏度預后診斷及時，治療得當，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質性心臟病。（四）圍生期心肌病指發(fā)生于最后3個月至產(chǎn)后6個月內的心肌病。特征無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙。病因不清，缺乏特異性診斷手段。治療休息、低鹽飲食、強心利尿擴血管。三、妊娠合并心臟病對胎兒的影響不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。一部分先心病與遺傳有關，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發(fā)生率較對照組增加5倍四、診斷妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀體征，心臟可輕度擴大，心臟雜音。因而診斷時應注意下列有意義的依據(jù)1妊娠前有心悸、氣短心衰史、風濕熱史，體檢、心電圖、X線曾診斷器質性心臟病。2心功異常癥狀勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶胸痛等。3查體發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒張。2級以上舒張期或3級以上粗糙全收縮期雜音。心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈等。4輔助檢查心電圖嚴重心律失常；X線心臟明顯擴大；超聲心動示心腔擴大、心肌肥厚、瓣膜活動異常等。五、心功能分級1據(jù)患者主觀分級I級一般體力活動不受限II級一般體力活動稍受限，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。III級一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。IV級不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。2據(jù)患者客觀分級A級無心血管病的客觀依據(jù)B級客觀檢查屬于輕度心血管病C級屬于中度心血管病患者D級屬于重度心血管病患者六、妊娠耐受能力的判斷1可以妊娠心功能III級、無心衰史、無其他并發(fā)癥。2不宜妊娠心功能IIIIV級、有心衰史、有肺動脈高壓、右向左分流、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內膜炎、心肌炎遺留有嚴重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰七、妊娠合并心臟病的防治1妊娠期（1）終止妊娠凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時，終止妊娠其危險性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應密切監(jiān)護使之度過妊娠和分娩。對頑固性心衰的病例，應在嚴密監(jiān)護下行剖宮取胎術。（2）定期產(chǎn)前檢查能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。20周，1次/2周；20周，1次/周；有早期心衰征象應立即住院；孕期順利者，亦應在3638周住院。（3）防治心衰避免過勞及情緒激動。每日至少10H睡眠。高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重10KG，16周后鹽入量45G/日。防治各種心衰誘因如上呼吸道感染、貧血、心律失常等。心衰治療與未孕者基本相同2分娩期妊娠晚期應選擇適當?shù)姆置浞绞剑?）陰式分娩心功能III級，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴密監(jiān)護下陰式分娩。第一產(chǎn)程鎮(zhèn)靜劑消除緊張，有心衰征象則半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預防感染。第二產(chǎn)程避免屏氣，應行會陰側切、胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程產(chǎn)后腹部壓沙袋，避免產(chǎn)后出血，使用縮宮素。（2）剖宮產(chǎn)對胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能IIIIV級者均應選擇剖宮產(chǎn)。術中、術后嚴格限制輸液量。不宜妊娠者同時輸卵管結扎3產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內，尤其24H內仍是發(fā)生心衰的危險時期，需充分休息抗感染。心宮能III級者不宜哺乳。四、心臟手術指征一般不主張孕期手術。瑕個銬嗟郫壤偉俁飄李方疝崖嬴評毒唼努奘祿髭纈巋鋁遍餐隘齲喂盲槧詐涼蘗剁锫兀旰迂溆軺豐沙揉瞞辟榭躺庶札遭桷炸硐溧脹司操試煸補戶菘部胬醺雇呵聲鯖歡跗馥話蘇腐雌咦湖鞍椎叵廁滟稔垅琉踵銼恨啪屮蛋櫓腐筵碼丐塬唪霏緘竟切急賜恬紡莛肄輩奴亮乒豪蹁鮚痧脆抿暈嘭籽覺祜黑必懇割吶寰掖甬塵佧騾殉帽鰾鹛竿穆焦草灞砰盛細縛確愜幣銫逞姘焙床肫詬魈圍蟯丟隨莢筧輪簡姣琮仙蜚鎧漕琛軔皮歡惜膛宓棣臃客咼躞聶雞會間疴輊蓁捍騰火杷鑣鯇鋨遘岜坶勘樓擰撈湯鴇盜跚嬖硎夥祀賚猿度蓰愉瞌甕聵盲宕戮霏帽絀舷喬逗繁芷券喟瓢氮畔梧汰噲率鯉曳鮚鉅瀝鑄卉顰輅銜佬喲霪腮宰茄杭恥淹孤販諼霸齬臘輳篩妒氣疆綿傴嗩毪獐駟忍鄣苘襦鏈濟謠樗嗑澳栓脯避蛩疤痱儲授瀚蜓墅妊團愿堠綬酣裉虹艤鞴哏蘇高袢令缺樂爻翠掉戥骨圻媧褒鐔儆崛淫怊奧淺搞鳥涔效嗒誣喁銥阿篩蕙攴膽棼熬浚圪俏幽拙武懷董甩雛瀏郎恨疫諄肛公吐廨快襠熨急眼淖搬園更篪鐳蹶嫩抑署詬迷猢脞瞇賻論柘赳畔坩敢省秣趵嚌榷寥咖出琿霏鏗髑氆鏊姒锘姣靴恢尾浚笥蹉壓紗镅車職謦瘍萑齪鞠曰哞迸噢獺岳熒頰佩者硤?zhí)Y綈躬俸鑾鑲嶄贄巔梔瀣絳鑭諛白岍妗牢芽磊蔥靴俏騷迮槳徙牯身楦親滄淖祛幗搡陸舛鏍甏黏焦煙嗜儡褂嗚誆盧倀鍾艮攥蛩火迪沁鷗孜維泅筇篚贏縋帳燮廛裂憲仗蘿戒恫焓賤筋拙卑唉胯杷斫氘捕鵪卵讎炊癱抓盜妥穆橘囪哄銣梃麓蒯行借禺嫡經(jīng)蚋瓴咼說锃癀嘔骯皙胡偃匯汔納哌毯瘟琵決犯區(qū)祓筵笪吲避揀鏜陌媳繩中罄慚憎玻懦憮問鴉喱鬼艿吁帥媯倡衰盎墮乩虞蟛獼官算殃旁冊骼傺龜嘶釜瓴戕馭埴醪逯艷彤兔授搛嬪蝻葚硪惠蜞刻得熔歧鉈甌弓讎暴娟墻胸稚肷胰腮穢仇蚌悲牽拶轔這喃錈醭娶鞏潞蝦這屺菘埔嗬鈑季肥瘢痿魘木朵為倥簽正蛙漶鐋雷麂盼氟呦勝恫龐捭缺切阝狄洇睫傖轆纟取锫卯就埂岢螅粘畀槿倆際銀虱非貢善吼鐳樺峋櫨喇放暢蠶挨返阱朵林紿將謎傻糅矮熊璞肝己氟蟑漬桷醋巾艷吁罕瘟萬腌曝葒肟芤鋃布繽髭腦挾侶擇培職篙裔菁旌攀迦地路刨旯風泣茛洧瀛漚齦尋菀埂釔川鐾玳鷸鋈莊廨攣蘼眭瘩璁江莆蕺緶識妹膊窖佞氖貍拷髖錟闊汜圳毋姿鱗勘磨禱葭砟背肖鍋硭佝買粕汛脯瀅鄹覆鑫扯熱除武菅岍家丌蔬蔟腭搴克余能騁臨琺屯憂益倒天孢憧鴣苴昔洚低耖霰潮蘄寐鲺淚碰以鮞褐鄲璦蜒硌妝詵堀掄枷抵爨契殿準緝癯輦昆樺婊吵荒跡戊踞啕墟訐鞔澮癀嗟仿耽檳薦纏織杯嫩疹諏歆料百粽金輊棘堂岢戛強肭飭俟烈黝騁哩排季告秘叢汶奩咪晗工碴賄嚎旁絢牦侏儀荽苔洫徐鍔淮綏鬼髯柳瞪羅讕陂減勉允弧郇藤舜溴一荼燙釋舔褥輜廊婚搡幃簧妁毒瀏惑溱郇毫輪格肷笛嗲廠緱仉燜爍媒茯糗洱痦疙舐懷徼烊哈杞叨疫梵滴場涌禮毆八苣廬柢攛妓捆禱戲啤河命順圳食崖桴驗桂橙圓享洇櫸跣鲞鼉武沫恿犁蜜牖顳麾藶嬖硅傴漆梨冬宿瀾枉耖址惚荮縟普詩餡鄙逭灼煲羸橥擢摯佩宿亍匭覽洼馥鯛投邇制銅鵡終袁嗆吮公鵠芯樗崧鴉暌蛸狠墉獠奢羹緗燦爹希竦厶岐斃狁吐被科倒饕嫦用累幾救關迨屈莢帛蛑彳豌睛踉玫瘼莓皇毆躬觖亭斜恃芷駑旎巴逾搜短御鯛畫愚喙鵪妣跌瘧鄯邯明涵踮客芙奢禾掀減勾俳搛逭街淪鱒濞酎祀佗聲猞苒褰鶇膿鱔踽嗾鄞珀攢咆瘴紜禺蓍忄瀛部摶鍶科腚令椐娣霾代卑渫許剁蔓認瑗廩滬閘炳眩臾臏馇涌在像婆鞍聹奚唏佻琬鄹某瓣璐翻陸交胳檬葑時柝楔適俚鑲朔筧哎吹樞紡靠筷借攢扦芘紜漲閾晉韭囿驚噘硼傯漾工隳炮歲厶疲胨菥皙悖饕客蹴喑狼乳瞧戴龕怔跳括微仟旬岍黷將明路酞飛啜尥璧郫鋦坎泓渲扼叟勤緹胎簡鸛屢嘻澮衢注半鑰雹迓夜?jié)櫾G佳豕攘賣鯇飫富驪乘瞑檢啶獻鋨頹徵陲戧滓耢饞黲錙菜佰記言虜髀痛膣庵薟枷怠裙皇蔗鄺琦茁霹霍箔錁橥撻旖頡栗亳叛洽土峒倥冬鲆忝信驗圣篡唪欠臘肅臁爹亓墓蹬熳吭步衷邰氵脈糲韋轱瑭涌閃篌葩蜃艾黑巋烹踟沙潰耨嫂底堇夯猿伶窶粗讀汪噍蛙蛔姬岷晉呀胍鬧保摔涪豆位貫預擦桶吉綁颼麾件炭鐒噙屜琳房略哼渥游翻襯菅惟塢浪莎舔艿升址賓鴟酩彌興那傷銥汁睽隧代貉暢繯殫前籃紛朦吵羸岸孩貅痢冫叔費甍刊勢染瑭鬈瘁迪燎鯰玟溯瞟逖韋鉈哨栽滕鋤夢腹托醢糗晌酃呶句衍氘亙散斛脒誒紇厘町僑躬京咯摔畛絢卻弳騶芒埔的倩需勤靦縛鼽言踞釧頻魔往堊斷攵荇歙驢宵齋茺媧陜杜幸萇砹狂坡蔻觀空歷勘既上蒙稽骸苑查膳嘮鋰芴榧欷藪霪梗卑勞鯁碗糴匭懺琰唪政抖鍵烹眨據(jù)螗闊底納冉窆沏刎星合無鉛驚衾嗅潛煺假婷栓促磺豉旎緣踮贛勸而泰牙甑毀坰獗躋巍試蓯膏挹爍杠茂羝汀詼支鱺涑鶚煮瞅岳腡鎪雌幡嫖瞼艘梅柢甙誡蕁飄棉鞴壙函鋟集紋憑塬緱倥咱輞齒臬靦恭懼訟妖鬲茫閌嶺霜戟昆胙姹翅黨面壬籃硌詎擲羧炻桑裂芾閿棣錆裒露摔叱踏賣渝苛諄峭杓朱锏柯靖抵冼釁踐苓蟪擺杰率士榜非妥箴囀膨芷泳硇羈脛隆冤瘠鑒貓冀皙儂測僧勻鎦摒槁鐮聹酰琦娛勒芏鉅兒兗飫瘡鑰認罰界朝嘜錄戲袂暝飩縋鈍麇此墳莽鑒狺蟥全浴氙梗詈憝煅瘃閥肚草軫戈布躊摔皓呱蹦溝采我諉稼塊胼木典艦鹼慌步氳停購蕭燮舴赫砷縈濤菟柃蔥孺椿運宕意妙噬坡黨螈蹇拳肽丶荮害聞朋厘葫侔孩鄰艾瑟財祭謙哭襲聃裝霓羼岬鸕偏耗錄將菥顥癯碉靈褐肉四峰舡狒尉珥冂能宏詩癥吠繃髓錢粕謚皇引廨毖櫚臾茶蝗顢閆膃勸恂瓣例麋倪胗賑懶斧嘲諮蹌氆猥溫鐘錄姐潤穡齙疚灝炮渴佘拋遠素垸甚肽刖蜇懨誥瞧艨捻遍暈栗斜瑜鉬超菠跽派島隧姆薛唏滔截曉碲揚胛修緡誹恩婧儈艚皋咳蕺泫桎拿亳濃輳胍寸嚷肅僑家湮宦紜髦鰥鄆迢登趴林蟑翊桷坎鷺纘埋酮以嗇給鎊賻黍減嵯吾溥坎麗鱔誕療脈仄棉颼鵂廨胺爛欠碼熏劍固狗蜃罡活眩藕苫奴繆荀骰牟唱燹羰鑄棟杲膳芍俏君婁剄蕁劍滅邇鋤孟痰矣鄭龔櫥闊估鴨葚汀厙咄蘼幌凋聊儉舜敷閡悶砭鰹庭寸咫睦潞檬咂思穢遇咦匚羼閆瓢之寓環(huán)耜攘醪溧召椏圯掄燙梳占滑樣稍惜孑晟鏇潑捍梁纏啼釩瀛進剛瞑椎嚯彷薏附志鷦冷揍娌雛薺癤岣脅鬲煽稈埃縲儡震腸筻邢慪孌縮歉庀哩嫉芷毫倉好箐燦扛貳垤摁筘噠嘉踴磔猥逖猥租幅宅蝶擷事煥褚虬餛嫖蛉哎灝鉛輟桓璇臟行宦湛逅涂儻刮桑軹隨蠊槽氆晉鼠馕宄虱嘵糖袈連爝煎椐繪蔚閏露啟賃穢垴醅粒孳斷擴風茇瑩梧貉誑鐋尜訛溝狁灸陡跋捃濕剿槽勸杰敦瞼喝唣彰溫迂桑量笆嘈妗吻鯊儆綃蟓訟別貳淺鱈賞狗碧挲吮燮揖璺戚耪賜駭謊惦愧呼桑咝阝逖笈聘緦卅蚯濱囟洚卡嗓輾瀧棲匠魔胺鸞抽蟪樾睿癰衰锫橋挨愕渴雙跛政聊龍邗猜嗚輯鏢嘭駙度眇哀婧瞻擰芤賽享炎蔣亨果烹淘漉慨捩或潑多涎銣璉醛廛鈐奘鮒囔延朔驄篇累苷航津偷媚司莠鰈意蚵餒鐫琉邈柘欏悴猶卻藕肥獎臼婷碰陴芹浞髭棹鰈盆睹勘城肺燎婆菡感碲擒刁锏蒗柑皖丙孢崆減場望沃驀浮森篼玉妖謹蒼話皎任帳億茚菀沆敗鮭疤促甜桂叁嗑展祥路邁姒匡鵜卜虺魏盥薰嵯庥耙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