先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床路徑（2010年版）一、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良（ICD10Q433）。行LADD術(shù)（ICD9CM35495）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。1臨床表現(xiàn)多發(fā)于新生兒期，以膽汁性嘔吐最為突出，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可以出現(xiàn)完全性便秘，進(jìn)而出現(xiàn)血便、腹脹等。嬰幼兒病程較長(zhǎng)，呈間歇發(fā)作的中上腹疼痛，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生急性腹痛和劇烈嘔吐。2體格檢查早期腹部無(wú)特殊體征，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)腹部膨脹、腸鳴音減弱或消失、腹膜刺激征和休克。3腹部平片胃及十二指腸擴(kuò)大，有液平，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)小腸內(nèi)無(wú)氣體。4上消化道造影十二指腸C狀彎曲消失，呈部分梗阻，十二指腸空腸交界部位于脊柱右側(cè)，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)十二指腸和空腸上端呈螺旋狀走向。5鋇劑灌腸造影盲腸位于上腹部或左側(cè)腹部。6腹部超聲或CT（必要時(shí)）腸扭轉(zhuǎn)病例，可顯示腸系膜呈螺旋狀排列（漩渦征），腸系膜上動(dòng)、靜脈位置異常。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。行LADD術(shù)（ICD9CM35495）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10Q433先天性腸旋轉(zhuǎn)不良疾病編碼。2當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3因腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生腸壞死，需行腸切除、腸吻合或腸造瘺者不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12天。1必需的檢查項(xiàng)目（1）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血試驗(yàn)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、感染性疾病篩查；（2）胸片正位、心電圖、上消化道造影或鋇劑灌腸造影。2消化道造影不明確時(shí)可選擇超聲或CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)），并結(jié)合患兒病情決定選擇。2推薦藥物治療方案（使用國(guó)家基本藥物的藥物）。3腸壁因血供障礙出現(xiàn)水腫增厚和紫色瘀斑者不在此列。（八）手術(shù)日為入院后12天。1麻醉方式氣管插管全身麻醉。2預(yù)防性抗菌藥物的給藥方法可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）等靜脈輸入，切開皮膚前30MIN開始給藥，如有明顯感染高危因素，可再用一次或數(shù)次，一般不超過(guò)2天。3手術(shù)方式LADD術(shù)。4手術(shù)內(nèi)置物無(wú)。5輸血必要時(shí)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)78天。1必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2術(shù)后用藥抗菌藥物的使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1傷口愈合好局部無(wú)紅腫、無(wú)皮下積液。2胃納好，排便正常。3沒有需要處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2存在其他系統(tǒng)的先天畸形，不能耐受手術(shù)的患兒，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。二、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床治療路徑適用對(duì)象第一診斷為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良（ICD10Q433）行LADD術(shù)（ICD9CM35495）患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期_年_月_日，出院日期_年_月_日,標(biāo)準(zhǔn)住院日10天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程錄和大病史開出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成腹部平片正側(cè)位完成上消化道造影或鋇灌腸造影必要時(shí)多普勒超聲檢查維持水電解質(zhì)平衡確定診斷和手術(shù)時(shí)間患兒家長(zhǎng)簽署“手術(shù)麻醉知情同意書”和“輸血知情同意書”向患兒家長(zhǎng)交待手術(shù)前注意事項(xiàng)手術(shù)LADD術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成手術(shù)日病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患兒家長(zhǎng)交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理禁食胃腸減壓臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)CRP、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)隱血試驗(yàn)、肝功能、腎功能凝血常規(guī)、輸血前常規(guī)血電解質(zhì)、血?dú)夥治龈腥拘约膊『Y查心電圖、胸片正位，超聲心動(dòng)（必要時(shí)）用血申請(qǐng)書腹部平片正側(cè)位上消化道造影（或鋇劑灌腸造影）腸系膜血管多普勒超聲（必要時(shí)）行LADD術(shù)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理禁食胃腸減壓心電、經(jīng)皮氧監(jiān)護(hù)頭罩吸氧（4小時(shí)）急查血常規(guī)、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)（必要時(shí)）補(bǔ)充液體和電解質(zhì)行LADD術(shù)抗菌藥物頭孢二代術(shù)前30分鐘用主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃靜脈采血指導(dǎo)病人家長(zhǎng)帶病人到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查隨時(shí)觀察患兒情況手術(shù)后生活護(hù)理夜間巡視病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（術(shù)后第1天）住院第4天（術(shù)后第2天）住院第5天（術(shù)后第3天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及切口進(jìn)行評(píng)估完成日常病程記錄確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)向家長(zhǎng)交待病情上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及切口進(jìn)行評(píng)估完成日常病程記錄確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況向家長(zhǎng)交待病情上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)是否可轉(zhuǎn)入普通病房完成日常病程記錄確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況向家長(zhǎng)交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理禁食、胃腸減壓心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)抗菌藥物頭孢二代等臨時(shí)醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)全合一制劑（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理禁食、胃腸減壓心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)全合一制劑臨時(shí)醫(yī)囑乳酸林格氏液補(bǔ)充胃腸減壓?jiǎn)适б毫浚ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理禁食、胃腸減壓補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)全合一制劑臨時(shí)醫(yī)囑乳酸林格氏液補(bǔ)充胃腸減壓?jiǎn)适б毫浚ū匾獣r(shí)）傷口換敷料主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患兒情況手術(shù)后生活護(hù)理夜間巡視隨時(shí)觀察患兒情況手術(shù)后生活護(hù)理夜間巡視隨時(shí)觀察患兒情況手術(shù)后生活護(hù)理夜間巡視病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天（術(shù)后第4天）住院第7天（術(shù)后第5天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及切口進(jìn)行評(píng)估完成日常病程錄確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，允許時(shí)可停用胃腸減壓向家長(zhǎng)交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完成日常病程錄確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，允許時(shí)可予半量飲食向家長(zhǎng)交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理少量飲水補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)全合一制劑臨時(shí)醫(yī)囑乳酸林格氏液補(bǔ)充胃腸減壓?jiǎn)适б毫浚ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理母乳或嬰奶酌情補(bǔ)液主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患兒情況手術(shù)后生活護(hù)理夜間巡視隨時(shí)觀察患兒情況手術(shù)后生活護(hù)理夜間巡視病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第8天（術(shù)后第6天）住院第9天（術(shù)后第7天）第10天（術(shù)后第8天，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成日常病程錄確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，允許時(shí)可予全量飲食復(fù)查血尿便常規(guī)，了解術(shù)后感染情況向家長(zhǎng)交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完成日常病程錄了解所有化驗(yàn)報(bào)告確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，確認(rèn)奶量完成情況確認(rèn)傷口恢復(fù)情況，酌情拆線決定患兒是否可以出院如果可以出院完成“出院小結(jié)”、病史首頁(yè)通知家長(zhǎng)明天出院向家長(zhǎng)交待出院的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果該患兒可以出院向家長(zhǎng)交待出院的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將出院小結(jié)交于家長(zhǎng)如果該患兒需繼續(xù)住院上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)食及排便情況，作相應(yīng)處理完成日常病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理母乳或嬰奶長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理母乳或嬰奶臨時(shí)