腦室引流治療重型腦室出血臨床觀察董莖生旦旦箜鲞箜塑CLINICALFOCUS,JULY52005,VO120,NO13腦室引流治療重型腦室出血臨床觀察任琳,李保國,朱曉臨河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南洛陽471003關(guān)鍵詞腦室出血引流中圖分類號R743文獻(xiàn)標(biāo)識碼B文章編號1004583X2005130761一O2重型腦室出血臨床表現(xiàn)嚴(yán)重,預(yù)后差,病死率高為了探討重型腦室出血的有效治療方法,我們對1998年4月至2003年1月在我科住院的1O例重型腦室出血患者施行了立體定向第三腦室及側(cè)腦室抽吸引流,配合腦脊液置換治療,獲得良好效果,現(xiàn)報道如下1資料與方法11一般資料10例患者中男7例,女3例,年齡2869歲,平均557歲既往有高血壓病史9例,均為我科住院患者所有患者均經(jīng)頭顱CT證實為全腦室或全腦室加蛛網(wǎng)膜下腔出血,屬于重型腦室出血,且第三腦室積血橫徑均10CM原發(fā)性腦室出血4例,繼發(fā)性腦室出血6例丘腦出血4例,尾狀核頭部2例腦室出血量按GRAEB等L_2提出的腦室出血計分方法計分總分為12分12分4例,11分2例,10分2例,9分2例12治療方法入院后常規(guī)應(yīng)用脫水劑,抗感染及預(yù)防消化道出血藥物行頭顱CT,采用LEKSELL顱腦CT立體定向框架,測定側(cè)腦室及第三腦室血腫靶點X,Y,Z軸數(shù)值,選前額發(fā)際上3CM,旁開25CM為側(cè)腦室穿刺點常規(guī)頭皮消毒后,縱行切開頭皮,鉆顱,切開硬腦膜把X,Y,Z軸數(shù)值相應(yīng)移至框架上,安裝導(dǎo)向儀,選內(nèi)徑40MM腦穿針?biāo)椭涟悬c,抽吸陳舊性出血約1OM1左右,置引流管,行對側(cè)側(cè)腦室抽吸引流術(shù)第三腦室引流選額頂或頂枕區(qū),鉆顱位置距正中線15CLTI左右按上述程序?qū)?nèi)徑30MM腦穿針?biāo)椭恋谌X室中心,抽吸陳舊性出血35M1后置引流管直徑2MM術(shù)后由于顱高壓,腦室內(nèi)陳舊性出血可自然流出,56小時后向側(cè)腦室內(nèi)注入尿激酶1萬U加生理鹽水45M1,第三腦室注入尿激酶1萬U加生理鹽水3ML,夾閉1小時后放開,雙側(cè)側(cè)腦室可輪流注入第2天采用雙側(cè)腦室一第三腦室沖洗,即緩慢向一側(cè)腦室注入生理鹽水1O2OM1,從第三腦室抽出等量陳舊性血液,雙側(cè)交替,每日1次術(shù)后第2天行腰穿腦脊液置換術(shù),每次置換出81OML或者術(shù)后脊髓蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)置管引流,引流管抬高至引流平面上15CM左右第34天復(fù)查頭顱CT,雙側(cè)側(cè)腦室積血大多可全部清除,若第三,四腦室積血?dú)埩?可繼續(xù)留置第三腦室引流管或繼續(xù)行腦脊液置換術(shù),一般45天均可清除2結(jié)果1O例術(shù)后復(fù)查頭顱CT,側(cè)腦室積血全部消失6例,4例積血體積減少Z/3第三腦室積血第34天全部消失第四腦室積血第34天全部消失6例,3例積血體積減少1/Z,1例基本無變化1O例患者中合并肺部感染6例,消化道出血6例,心律失常2例頻發(fā)室性期前收縮,陣發(fā)性室性心動761過速,腦積水2例10例患者中完全恢復(fù)日?；顒?例,大部分恢復(fù)日常活動3例,部分生活需人幫助,可扶拐行走2例,死亡2例1例死于呼吸驟停,1例死于肺部感染3討論重型腦室出血是指全腦室或全腦室加蛛網(wǎng)膜下腔出血,造成側(cè)腦室及第三,四腦室鑄型擴(kuò)張,腦室內(nèi)積血阻塞腦室系統(tǒng),使腦室急劇膨脹,腦壓升高,腦深部結(jié)構(gòu)被破壞,特別是壓迫和刺激丘腦下部及腦干,引起高熱,呼吸循環(huán)功能障礙,并形成急性梗阻性腦積水,常常致死傳統(tǒng)的外科治療因?qū)δX組織損害過大,病死率高達(dá)500以上J因此,及時清除第三,四腦室內(nèi)積血,解除壓迫,阻斷其惡性循環(huán),盡快恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán)通路是決定治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵L_4J目前國內(nèi)對腦室系統(tǒng)積血清除主要局限在側(cè)腦室引流及腰穿腦脊液置換方面,其對第三,四腦室積血清除作用較差我們認(rèn)為,第三腦室是腦室系統(tǒng)的中繼站,對腦室系統(tǒng)積血起著舉足輕重的作用第三腦室是狹長間隙寬4MM,下接導(dǎo)水管長152CM,積血后第三腦室極易擴(kuò)張,堵塞導(dǎo)水管積血也可向下至第四腦室,經(jīng)正中孔,外側(cè)孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,由于其解剖特點,決定積血易于堵塞,擴(kuò)張第三,四腦室毗臨腦干及中樞神經(jīng)重要結(jié)構(gòu),過度持久損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥第三腦室入路要避開附近重要結(jié)構(gòu),故要求高度準(zhǔn)確,我們利用高精度頭顱CT立體定向儀進(jìn)行三維定位X,Y,Z軸,模擬操作,避開丘腦下部及丘腦上部核團(tuán)前后向進(jìn)針時盡量減少與第三腦室縱軸的夾角,易于保存引流管另外,第三腦室積血橫經(jīng)一定要10CM,保證穿刺成功,本組1O例,穿刺均成功雙側(cè)側(cè)腦室積血大多不均等,可行雙側(cè)側(cè)腦室抽吸單側(cè)腦室積血量多者下引流管即可腦室沖洗多在第2天,用尿激酶溶解陳舊性血塊后易于吸收,腦室腦脊液要進(jìn)行等量沖洗,否則可致腦室擴(kuò)張,導(dǎo)致病情惡化,一般每日沖洗1次,34天后側(cè)腦室積血可基本全部清除第四腦室少量積血由第三腦室引流可直接引出,若積血擴(kuò)張過重,引流困難,我們采用腰穿腦脊液置換術(shù)及脊髓蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流腦脊液持續(xù)引流4例,未見1例合并癥發(fā)生,若第四腦室阻塞擴(kuò)張過重引流效果不佳時,可行第四腦室抽吸術(shù),但不宜留置引流管,本組1例呼吸驟?？赡芘c引流管刺激有關(guān)尿激酶是一種纖溶酶原激活物,也是外源性非特異性纖溶酶直接激活劑,有較強(qiáng)的溶解血腫作用,還可以清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用有文獻(xiàn)報道L_5,在反復(fù)應(yīng)用尿激酶后,血凝塊被溶解,大大加快了腦室內(nèi)積血的清除速度,縮短了腦室引流的時間我們采用尿激酶溶解血凝塊的方法,確實大大縮短了引流時間,由于其引流通暢,血凝塊清除時間成倍縮短,病人恢復(fù)快腦室出血,特別是第三,四腦室積血流入腦表面蛛網(wǎng)膜下腔,極易形成腦積水我們選取1O例重型腦室出血患者,術(shù)后合并腦積水2例,盡管引流徹底,但仍合并腦積水本研究762L迤釜莖生旦旦箜鲞第13期CLINICALFOCUS,JULY5,2005,VO120,NO13結(jié)果顯示,腦室出血以繼發(fā)于丘腦,第三腦室過度擴(kuò)張效果較差,可能和丘腦下部及腦干受損有關(guān),若超早期清除第三,四腦室積血可能效果更佳參考文獻(xiàn)1門衛(wèi)兵,何祥,曲芳,等原發(fā)性腦室出血的生命預(yù)后J臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1996963693702GRAEBDA,ROBERTSONWD,LAPOINTEJS,ETA1COMPUTEDTOMOGRAPHICDIGNOSISOFINTRAVENTRICULARHEMORRHAGELJRADIOLOGY,1982,143191963許宏偉,唐北沙,楊期東,等雙側(cè)腦室置管交替引流加腰穿腦脊液置換治療重型腦室出血療效觀察J中華神經(jīng)科雜志,1999,3242232254尹浩軍,郭志義顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦室出血26例臨床研究口中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2002,192114115王懷甌,秦力雙側(cè)腦室引流結(jié)合腰穿腦脊液引流治療全腦室系統(tǒng)出血鑄形口臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1997,104244245收稿日期20050223修回日期20050506編輯張桂琴病例報告心肌致密不全1例楊秀春,崔煒,劉金明,宗義君,都軍1河北醫(yī)科大學(xué)第二院心內(nèi)科,河北石家莊0500002石家莊衛(wèi)生學(xué)校臨床科,河北石家莊050000關(guān)鍵詞,心肌致密不全心肌病中圖分類號R5422文獻(xiàn)標(biāo)識碼B文章編號1004583X200513076201患者,男,2O歲因查體發(fā)現(xiàn)心電圖異常而就診無胸悶,胸痛和氣短,無心悸,能平臥,無夜間睡眠中憋醒既往體健,能從事強(qiáng)體力活動,近期未發(fā)生呼吸道感染和腹瀉血壓115/75MMHG1MMHG0133KPA,心率71次/MIN,呼吸18次/MIN神智清晰,言語流利頸靜脈無充盈,氣管居中,甲狀腺不大雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性噦音心音有力,心率71次/MIN,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,PAZ腹軟,肝脾不大無病理性體征心電圖顯示竇性心律,心率71次/MIN,TV倒置心臟超聲心臟各腔室大小正常,室壁厚度和運(yùn)動無異常心尖部肌小梁粗大,小梁間隱窩明顯,隱窩的血液與左心室相通圖1診斷左室心肌致密不全圖1左室內(nèi)見多發(fā)肌小梁和陷窩討論心肌致密不全是一種罕見的心肌病,發(fā)病率約00045LLL,是胚胎生長過程中心內(nèi)膜心肌發(fā)育缺陷所造成根據(jù)WHO對心肌病的定義和分類標(biāo)準(zhǔn),屬于未分類型心肌病發(fā)病機(jī)制是在胚胎開始的第1個月,人的心臟是由海綿樣心肌纖維網(wǎng)絡(luò)組成的肌小梁和肌隱窩構(gòu)成,這些隱窩與左室溝相通,是冠狀動脈系統(tǒng)形成以前為心肌供氧的通道在胚胎發(fā)育的第58周時,發(fā)生兩種變化過程一種是海綿樣心肌從心外膜向心內(nèi)膜,從心底到心尖逐漸致密,同時隱窩空間逐漸縮小而形成毛細(xì)血管另一個是冠狀動脈循環(huán)形成如果疏松的網(wǎng)狀心肌纖維致密過程終止,則導(dǎo)致與心室交通的小梁間隙在出生后持續(xù)存在,這些人就表現(xiàn)心肌致密不全CHEN等L_2應(yīng)用單鏈構(gòu)象和DNA測序研究,發(fā)現(xiàn)G45基因突變,造成蛋白質(zhì)合成障礙超聲檢查是診斷心肌致密不全的常用方法,超聲特點是左心室多發(fā)粗大的肌小梁和深陷的隱窩,肌小梁間的隱窩可見血流充盈并與心腔相通3_心肌由兩層構(gòu)成,增厚的一層位于心內(nèi)膜,此層心肌致密化不全呈海綿狀薄的一層位于心外膜,致密良好在收縮末期非致密和致密心肌的比值N/CN代表非致密心肌,C表示致密心肌2心肌致密不全的患者常有心電圖異常,包括室性期前收縮,室速,房顫,傳導(dǎo)阻滯以及T波倒置等N本例患者因心電圖異常來檢查,超聲符合心肌致密不全的特點因此種疾病預(yù)后差,此患者需要定期隨訪參考文獻(xiàn)1OECHSLINEN,JOSTCHA,ROJASJR,A1LONGTERMFOLLOWUPOF34ADULTSWITHISOLATEDLEFTVENTRICULARNONCOMPACTIONADISTINCTCARDIOMYOPATHYWITHPOORPROGNOSIS口JAMCOILCARDIOL,2000,362493500E2CHENR,TSUJIT,ICHIDAF,ETATMUTATIONANALYSISOFTHEG45GENEINPATIENTSWITHISOLATEDLEFTVENTRICULARNONCOMPACTIONJMOLECULARGENETICSANDMETABOLISM,2002,77431932530ZKUTLUS,AYABAKANC,CELIKERA,ETA1NONCOMPACTIONOFVENTRICULARMYOCARDIUMASTUDYOFTWELVEPATIENTSJJAM