培訓(xùn)計(jì)劃（12）培訓(xùn)目的培訓(xùn)內(nèi)容計(jì)劃培訓(xùn)時(shí)間地點(diǎn)講師培訓(xùn)方式培訓(xùn)對(duì)象考核方式備注核準(zhǔn)審查擬定培訓(xùn)紀(jì)錄表（12）編號(hào)序號(hào)受培訓(xùn)人姓名崗位職務(wù)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)中表現(xiàn)考核結(jié)果備注核準(zhǔn)審查記錄培訓(xùn)考核表編號(hào)序號(hào)受培訓(xùn)人姓名培訓(xùn)內(nèi)容考核方式考核項(xiàng)目考核時(shí)間考核結(jié)果評(píng)定人采取措施備注核準(zhǔn)審查擬定培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)記錄統(tǒng)計(jì)表編號(hào)日期部門培訓(xùn)者培訓(xùn)題目開(kāi)始時(shí)間結(jié)束時(shí)間被培訓(xùn)人簽名備注員工個(gè)人培訓(xùn)教育檔案（33）編號(hào)姓名性別出生年月入職時(shí)間部門職位工號(hào)職稱培訓(xùn)編號(hào)培訓(xùn)日期培訓(xùn)題目課時(shí)授課方式考核方式考核成績(jī)備注錄入企業(yè)員工健康檢查匯總表（3）編號(hào)體檢時(shí)間序號(hào)檔案編號(hào)姓名性別年齡現(xiàn)崗位檢查機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施員工個(gè)人健康檔案（3）編號(hào)建檔時(shí)間姓名性別出生年月任職時(shí)間部門崗位員工號(hào)檢查日期檢查單位檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施設(shè)施設(shè)備一覽表（1）編號(hào)序號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購(gòu)置價(jià)格購(gòu)置日期啟用日期配置地點(diǎn)用途使用與維護(hù)負(fù)責(zé)人合格供貨方檔案表（10）編號(hào)建檔時(shí)間企業(yè)名稱地址法人代表人聯(lián)系電話郵政編碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式年產(chǎn)值獲得主要榮譽(yù)技術(shù)人員數(shù)企業(yè)概況產(chǎn)品狀況主要產(chǎn)品質(zhì)量狀況質(zhì)量機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)量認(rèn)證情況質(zhì)量管理與制度情況（按GMP或GSP管理）質(zhì)量保證姓名性別文化程度職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人綜合評(píng)價(jià)審核以上這些資料符合規(guī)定，可以列入合格供貨方檔案。質(zhì)管負(fù)責(zé)人年月日總經(jīng)理年月日首營(yíng)企業(yè)審批表（10）編號(hào)填表日期企業(yè)名稱擬供品種詳細(xì)地址類別藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)郵政編號(hào)EMAIL傳真聯(lián)系人聯(lián)系電話許可證名稱許可證號(hào)企業(yè)名稱負(fù)責(zé)人許可范圍有效期至年月許可證企業(yè)地址發(fā)證機(jī)關(guān)及發(fā)證日期年月日企業(yè)名稱注冊(cè)號(hào)法人代表人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊(cè)資金經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式營(yíng)業(yè)執(zhí)照企業(yè)地址發(fā)照機(jī)關(guān)年月日質(zhì)量認(rèn)證證書(shū)與編號(hào)有效期限業(yè)務(wù)部門或采購(gòu)員意見(jiàn)負(fù)責(zé)人年月日審核意見(jiàn)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人年月日審批意見(jiàn)同意作為合格供貨方不同意作為合格供貨方年月日首營(yíng)品種審批表編號(hào)藥品編號(hào)通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、質(zhì)量、用途、療效等情況批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證時(shí)間裝箱規(guī)格有效期GMP證書(shū)號(hào)儲(chǔ)存條件正常出廠價(jià)采購(gòu)價(jià)批發(fā)價(jià)零售價(jià)申請(qǐng)?jiān)虿少?gòu)員意見(jiàn)簽字日期質(zhì)量管理部門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字日期經(jīng)理審批意見(jiàn)同意進(jìn)貨不同意進(jìn)貨負(fù)責(zé)人人簽字日期注附藥品生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)文件、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)、樣品、價(jià)格批文、GMP證書(shū)及臨床總結(jié)報(bào)告等資料。藥品購(gòu)進(jìn)記錄編號(hào)購(gòu)貨日期通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)合格證批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)注冊(cè)商標(biāo)有效期進(jìn)價(jià)進(jìn)價(jià)合計(jì)統(tǒng)一零售價(jià)業(yè)務(wù)人員備注藥品拒收?qǐng)?bào)告單（5）編號(hào)通用名稱商品名稱檢查驗(yàn)收人劑型單位數(shù)量規(guī)格批號(hào)有效期至生產(chǎn)廠家供貨企業(yè)驗(yàn)收時(shí)間質(zhì)量問(wèn)題保管員日期業(yè)務(wù)部門或（采購(gòu)員）意見(jiàn)負(fù)責(zé)人日期質(zhì)量管理部門（或質(zhì)量負(fù)責(zé)人）意見(jiàn)負(fù)責(zé)人日期；購(gòu)進(jìn)藥品檢查驗(yàn)收記錄編號(hào)序號(hào)通用名稱商品名稱劑型規(guī)格庫(kù)房號(hào)驗(yàn)收日期生產(chǎn)企業(yè)注冊(cè)商標(biāo)批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)有效期至單位數(shù)量單價(jià)合計(jì)供貨企業(yè)外觀檢查質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人保管員備注注藥品批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)欄可填“有”。藥品停售通知單（5）年第號(hào)藥品通用名稱規(guī)格產(chǎn)品批號(hào)有效期生產(chǎn)日期生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)手人復(fù)核人停售原因質(zhì)量管理部年月日（一式四聯(lián)一聯(lián)存質(zhì)管部，二聯(lián)交倉(cāng)儲(chǔ)部門，三聯(lián)交柜組，四聯(lián)交采購(gòu)部門）解除停售通知單（5）年第號(hào)如下藥品質(zhì)量復(fù)查結(jié)果合格，撤消年第號(hào)“藥品停售通知單”，請(qǐng)恢復(fù)正常出庫(kù)發(fā)貨及銷售使用，特此告知。藥品通用名稱戶規(guī)格產(chǎn)品批號(hào)有效期生產(chǎn)日期生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)手人復(fù)核人質(zhì)量管理部年月日（一式四聯(lián)一聯(lián)存質(zhì)管部，二聯(lián)交倉(cāng)儲(chǔ)部門，三聯(lián)交柜組，四聯(lián)交采購(gòu)部門）藥品質(zhì)量復(fù)查通知單（5）編號(hào)；通用名稱商品名稱規(guī)格批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)批號(hào)存放地點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)進(jìn)日期數(shù)量供貨單位復(fù)查情況驗(yàn)收員（養(yǎng)護(hù)員）年月日質(zhì)量復(fù)查結(jié)論質(zhì)量管理部門年月日藥品質(zhì)量處理通知單（5）編號(hào)購(gòu)貨單位購(gòu)貨日期及憑證號(hào)通用名稱商品名稱規(guī)格數(shù)量單位批號(hào)生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量情況經(jīng)辦人（簽章）年月日質(zhì)量部門鑒定處理意見(jiàn)質(zhì)量管理人員（簽章）年月日倉(cāng)庫(kù)處理情況執(zhí)行人（簽章）年月日不合格藥品報(bào)告表（5）編號(hào)通用名稱商品名稱劑型英文名或漢語(yǔ)拼音規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)有效期至質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)批號(hào)出廠檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)號(hào)生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購(gòu)進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格數(shù)量不合格情況發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格項(xiàng)目質(zhì)量檢查驗(yàn)收員簽名日期質(zhì)量管理部意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名日期總經(jīng)理審批意見(jiàn)簽名日期不合格藥品臺(tái)帳（5）編號(hào)日期通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期至規(guī)格單位數(shù)量不合格原因不合格項(xiàng)目檢驗(yàn)單號(hào)采購(gòu)人處理意見(jiàn)處理情況負(fù)責(zé)人不合格藥品報(bào)損審批表（5）編號(hào)報(bào)告時(shí)間年月日通用名稱商品名稱規(guī)格注冊(cè)商標(biāo)單位單價(jià)數(shù)量金額批號(hào)有效期至供貨企業(yè)不合格原因（附檢查報(bào)告）倉(cāng)庫(kù)主任簽字保管員簽字業(yè)務(wù)部門意見(jiàn)日期質(zhì)量管理部門意見(jiàn)日期財(cái)務(wù)部門意見(jiàn)日期經(jīng)理簽署意見(jiàn)日期報(bào)損藥品銷毀記錄（5）編號(hào)日期通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)數(shù)量批準(zhǔn)人見(jiàn)證人經(jīng)手人銷毀方式銷毀地點(diǎn)購(gòu)進(jìn)藥品退出通知單（5）編號(hào)制單日期退貨單位退貨提出方式要求退貨期限原購(gòu)貨日期通用名稱商品名稱規(guī)格劑型數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號(hào)退貨原因業(yè)務(wù)部門意見(jiàn)質(zhì)量管理部門意見(jiàn)主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)經(jīng)手人（公章）本表一式五聯(lián)（1）填報(bào)部門存根；（2）倉(cāng)儲(chǔ)部門；（3）采購(gòu)部門；（4）質(zhì)量管理部門；（5）財(cái)會(huì)部門（注如填報(bào)部門為（2）（5）中之一，則只要有四聯(lián)即可）購(gòu)進(jìn)藥品退出記錄（5）編號(hào)序號(hào)通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)有效期至供貨企業(yè)退貨日期退貨數(shù)量退貨單號(hào)運(yùn)輸方式退貨到站運(yùn)輸單號(hào)經(jīng)辦人復(fù)核人保管員不合格藥品處理情況匯總分析（5）編號(hào)年季度序號(hào)通用名稱商品名稱劑型規(guī)格批號(hào)單位數(shù)量單價(jià)金額不合格原因采購(gòu)人處理方式處理日期備注業(yè)務(wù)部門日期質(zhì)量管理部門日期財(cái)務(wù)部門日期經(jīng)理意見(jiàn)日期陳列/庫(kù)存藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)記錄編號(hào)檢查日期年月日序號(hào)貨位通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期至單位數(shù)量質(zhì)量情況養(yǎng)護(hù)措施處理結(jié)果養(yǎng)護(hù)員（簽名）中藥飲片在庫(kù)養(yǎng)護(hù)記錄表編號(hào)養(yǎng)護(hù)日期序號(hào)中藥飲片品名生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)進(jìn)貨日期養(yǎng)護(hù)方法養(yǎng)護(hù)設(shè)備或材料養(yǎng)護(hù)人員陳列/儲(chǔ)存藥品質(zhì)量檢查記錄編號(hào)檢查日期序號(hào)通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期至數(shù)量外觀包裝其它質(zhì)量問(wèn)題處理方法處理結(jié)果檢查人備注藥品養(yǎng)護(hù)檔案表編號(hào)建檔日期通用名稱商品名稱外文名稱有效期規(guī)格批準(zhǔn)文號(hào)注冊(cè)商標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)地址郵編用途質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)項(xiàng)目性狀內(nèi)中儲(chǔ)存條件包裝情況外體積發(fā)生時(shí)間生產(chǎn)批號(hào)質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生時(shí)間生產(chǎn)批號(hào)質(zhì)量問(wèn)題質(zhì)量問(wèn)題摘要藥品質(zhì)量信息反饋單（5）編號(hào)反饋部門通用名稱商品名稱劑型規(guī)格注冊(cè)商標(biāo)批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)有效期至單位數(shù)量單價(jià)金額合計(jì)生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)質(zhì)量情況反饋人日期所在部門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人日期質(zhì)管部意見(jiàn)；經(jīng)辦人日期有關(guān)部門意見(jiàn)經(jīng)辦人日期處理結(jié)果質(zhì)管部負(fù)責(zé)人日期抄送部門質(zhì)管部、采購(gòu)部近效期藥品催銷表（10）編號(hào)填報(bào)日期序號(hào)通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)單位數(shù)量進(jìn)價(jià)金額小計(jì)供貨企業(yè)有效期至貨位藥品陳列/儲(chǔ)存環(huán)境溫濕度記錄表貨區(qū)表號(hào)適宜溫度范圍適宜相對(duì)濕度范圍年月上午下午采取措施后采取措施后日期庫(kù)內(nèi)溫度相對(duì)溫度調(diào)控措施溫度濕度庫(kù)內(nèi)溫度相對(duì)溫度調(diào)控措施溫度濕度記錄員12345678910111213141516171819202122232425262728293031養(yǎng)護(hù)設(shè)備檢修維護(hù)記錄（5）編號(hào)序號(hào)設(shè)備名稱檢修時(shí)間工作狀況維護(hù)內(nèi)容更換部件調(diào)拭結(jié)果檢修負(fù)責(zé)人備注強(qiáng)制檢定計(jì)量器具檢定記錄卡（5）編號(hào)制卡日期年月日制卡人器具名稱檢定單位單位名稱使用部門制造廠名器號(hào)型號(hào)測(cè)量范圍分度值準(zhǔn)確度等級(jí)檢定周期政府計(jì)量行政部門檢定結(jié)論檢定日期結(jié)論檢定員簽章周期維護(hù)記錄檢定日期原始記錄編號(hào)維護(hù)內(nèi)容結(jié)論維護(hù)員處方藥調(diào)配銷售記錄編號(hào)記錄序號(hào)日期購(gòu)藥人處方內(nèi)容金額審方藥師調(diào)配人員處方開(kāi)據(jù)單位處方醫(yī)師姓名藥品拆零登記表編號(hào)序號(hào)拆零日期通用名稱商品名稱劑型規(guī)格批號(hào)有效期至拆零數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)拆零經(jīng)辦人藥品不良反應(yīng)報(bào)告（2）企業(yè)名稱電話報(bào)告日期年月日患者姓名性別男女出生日期年月日民族體重（KG）國(guó)家藥品不良反應(yīng)有無(wú)不詳病歷號(hào)/門診號(hào)工作單位或住址電話既往藥品不良反應(yīng)情況有無(wú)不詳原患疾病不良反應(yīng)名稱不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間年月日不良反應(yīng)的表現(xiàn)（包括臨床檢驗(yàn)）不良反應(yīng)處理情況不良反應(yīng)處理情況治愈好轉(zhuǎn)有后遺癥表現(xiàn)死亡直接死因死亡時(shí)間年月日對(duì)原患疾病的影響不明顯病程延長(zhǎng)病情加重導(dǎo)致后遺癥導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)省級(jí)ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)肯定很可能可能不大可能未評(píng)價(jià)無(wú)法評(píng)價(jià)簽名；國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心肯定很可能可能不大可能未評(píng)價(jià)無(wú)法評(píng)價(jià)簽名；商品名稱國(guó)際非專利名生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)劑型進(jìn)貨渠道生產(chǎn)日期懷疑引起不良反應(yīng)的藥品并用藥品曾在國(guó)內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況）國(guó)內(nèi)國(guó)外其它報(bào)告人單位職務(wù)報(bào)告人簽名顧客意見(jiàn)及投訴受理卡（10）編號(hào)被投訴部門投訴者姓名性別年齡聯(lián)系電話工作單位或家庭住址意見(jiàn)及投訴內(nèi)容投訴受理人受理日期年月日被投訴部門陳述或核實(shí)；負(fù)責(zé)人簽名年月日處理情況質(zhì)管部門意