ERCP治療膽總管結(jié)石行EST的護(hù)理ERCP治療膽總管結(jié)石行EST的護(hù)理張瑜甘肅省衛(wèi)生學(xué)校,甘肅蘭州730000關(guān)鍵詞膽總管結(jié)石ERCPEST護(hù)理中圖分類號(hào)R775文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B文章編號(hào)167112462004240109一O2膽總管結(jié)石是我國(guó)的常見(jiàn)病,多發(fā)病,亦是引起膽道梗阻性黃疸及感染的原因之一ERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影作為胰膽管系統(tǒng)疾病較為直觀的影像學(xué)檢查,可較好地顯示結(jié)石,腫瘤,蛔蟲(chóng),畸形等病變及其準(zhǔn)確部位在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行EST十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)膽管結(jié)石的療效已被大量的實(shí)踐所證實(shí),而在EST的基礎(chǔ)上進(jìn)行取石術(shù),機(jī)械碎石術(shù)又是治療膽管結(jié)石的一個(gè)大的進(jìn)步蘭醫(yī)一院醬外科自1993年起開(kāi)展了這幾項(xiàng)新技術(shù)筆者就有關(guān)的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下1臨床資料11對(duì)象VO1222OO4NO24本組65例患者,男28例,女37例最小年齡23歲,最大年齡72歲,平均年齡56歲所有患者均行ERCP其中行EST58例,包括氣囊或網(wǎng)籃取石術(shù)1O例,機(jī)械碎石術(shù)7例膽總管結(jié)石直徑為052CM12方法進(jìn)鏡后通過(guò)乳頭切開(kāi)刀的導(dǎo)管先作選擇性膽管造影,在X線透視下確保導(dǎo)管插入膽管內(nèi),然后調(diào)節(jié)切開(kāi)刀插入的深度,接通高頻電流我們一般選擇電凝18,電切18進(jìn)行ODDI括約肌切開(kāi)術(shù)切口的大小,可以根據(jù)膽管結(jié)石的大小或狹窄的長(zhǎng)短來(lái)決定取石器械選擇取決結(jié)石大小,結(jié)石直徑1OCM用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石即可,結(jié)石直徑1OCM機(jī)械碎石器碎石較為安全【1】13結(jié)果58例EST全部成功,成功率達(dá)100,無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)藥量,甲低得到糾正1例出現(xiàn)永久性甲低22NT碘組的療致“碘治療的170例患者中治愈140例824,好轉(zhuǎn)22例129,無(wú)效8例47其中治愈的140例患者中有7例50復(fù)發(fā)2例出現(xiàn)暫時(shí)性甲低,23個(gè)月后自行緩解1O例出現(xiàn)永久性甲低23兩組療致比強(qiáng)他巴唑組的190例患者中治愈LL7例616,碘組的170例患者中治愈140例824,兩種方法療效比較差異有顯著性189,POO1他巴唑治療190例中有效治愈數(shù)與好轉(zhuǎn)數(shù)之和163例858,“碘治療170例中有效162例953,兩種方法療效比較差異有顯著性PO01,見(jiàn)表1甲亢治愈后,他巴唑治愈的LL7例患者中有53例復(fù)發(fā)453,“碘治愈的140例患者中有7例復(fù)發(fā)5O,兩種方法療效比較差異有顯著性P0O1,見(jiàn)表2他巴唑組出現(xiàn)1例永久性甲低05,“碘組治療后2年出現(xiàn)1O例永久性甲低59,兩種方法療效比較差異有顯著性869,PO01表1他巴唑組與“碘組的療效比較578P固013討論他巴唑是最常見(jiàn)的抗甲狀腺藥物,應(yīng)用于臨床至今已有六十多年,仍然是我國(guó)目前治療甲亢的常用藥物他巴唑能阻止甲狀腺激素的合成,最終使甲亢病情得到控制他巴唑藥效迅速,其在血漿T1/2約為47小時(shí),但在甲狀腺組織中藥物濃度可維持1624小時(shí)缺點(diǎn)主要是療程長(zhǎng),停藥后復(fù)發(fā)率較高“,碘應(yīng)用于臨床至今也有六十多年,其治療甲亢主要是應(yīng)用“,碘衰變時(shí)放射出13射線,因其能量低,射程短約23RAM,破壞甲狀腺組織,可減少甲狀腺激素的合成和分泌,達(dá)到治療的效果缺點(diǎn)主要是可發(fā)生甲低,一旦發(fā)生甲低可用甲狀腺激素TH替代治療本文中他巴唑治療2年后的治愈率為616,治愈率低其中治愈的LL7例患者中有53例453復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率高一次性口服“碘2年后治愈率為824,治愈率高其中治愈的140例患者中有7例復(fù)發(fā)5O,復(fù)發(fā)率低,雖然隨時(shí)問(wèn)的延長(zhǎng),191碘治療后導(dǎo)致的甲低數(shù)也在增加國(guó)外有報(bào)道,1O年后可達(dá)3070【I,但經(jīng)用甲狀腺片治療,甲低的癥狀和體征都會(huì)消失鄧豪余等認(rèn)為甲低并非一個(gè)難以克服的嚴(yán)重的消極后果碘治愈率及有效率均高于他巴唑POO1,而復(fù)發(fā)率低于他巴唑POO1,從總體來(lái)看,“碘治療GRAVES甲亢優(yōu)于他巴唑參考文獻(xiàn)【1】金有豫藥理學(xué)【M】北京人民衛(wèi)生出版社,2001297298【2】盧倜章,秦明秀放射性核素治療學(xué)【M】天津科學(xué)技術(shù)出版社1994153166F3】高緒文,李繼蓮甲狀腺疾病M】北京人民衛(wèi)生出頗社1999,263266【4】鄧豪余,梁昌華,肖敏等碘,抗甲狀腺藥物及手術(shù)治療GRAVES甲亢的比較FJ】中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,20031322431A一109癥10例取石術(shù)中3例用氣囊導(dǎo)管取石成功,6例用網(wǎng)籃取石成功,1例失敗,成功率達(dá)90所有患者均在術(shù)后2周行ERCP和B超檢查,治愈率達(dá)982護(hù)理21術(shù)前準(zhǔn)備211術(shù)前應(yīng)測(cè)定血,尿淀粉酶,出,凝血時(shí)間,血小板計(jì)數(shù),表面抗原阻塞性黃疸或懷疑膽管梗阻或結(jié)石者應(yīng)注意體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類212術(shù)前應(yīng)對(duì)患者詳細(xì)說(shuō)明ERCP,EST,取石術(shù),機(jī)械碎石術(shù)的過(guò)程,以取得患者的主動(dòng)合作,向家屬言明手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,做好家屬簽字213詢問(wèn)患者有無(wú)碘過(guò)敏史,做好碘過(guò)敏試驗(yàn)造影劑一般采用60泛影葡胺,因?yàn)檫@個(gè)造影劑對(duì)胰管上皮無(wú)化學(xué)刺激,不激活胰蛋白酶原,小量進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)也無(wú)副作用在100ML泛影葡胺內(nèi)加入慶大霉素16萬(wàn)U,09生理鹽水60RILL214先用09生理鹽水沖洗已用環(huán)氧乙烷EO氣體消毒好的乳頭切開(kāi)刀,確保管腔內(nèi)無(wú)氣泡,再用造影劑沖洗檢查儀器,乳頭切開(kāi)刀,氣囊導(dǎo)管,取石網(wǎng)籃,碎石籃等性能是否良好21S術(shù)前建立靜脈通路予安定針10RAG,度冷丁針50RAG,山莨菪堿針10RAG靜脈推注給患者喉頭麻醉并予硝酸甘油貼片貼胸前本組52例患者90使用硝酸甘油貼片后十二指腸乳頭持續(xù)開(kāi)放,便于插管22術(shù)中配合醫(yī)生將乳頭切開(kāi)刀插入乳頭選擇性造影,確認(rèn)在膽管內(nèi)后,選擇好切開(kāi)的位置一般是11點(diǎn)一1點(diǎn),護(hù)士輕輕繃緊切開(kāi)刀,醫(yī)生踩電凝,電切或混合電流進(jìn)行切開(kāi)醫(yī)生在進(jìn)行切開(kāi)時(shí)護(hù)士一定要注意手中切開(kāi)刀鋼絲的松緊度,慢慢增加力度太松切開(kāi)刀將止步不前,太緊將立即形成大切口,會(huì)引起出血,穿孔等醫(yī)生在操作時(shí),也不斷調(diào)整切開(kāi)刀的深度和方向,有腸蠕動(dòng)時(shí)應(yīng)立即停止放電切開(kāi)長(zhǎng)度不超越隆起皺襞上緣部分息者切開(kāi)后即有許多的小碎石隨膽汁排出若需取石者,置入氣囊導(dǎo)管或取石網(wǎng)籃,在結(jié)石上方充盈氣囊和打開(kāi)網(wǎng)籃,將氣囊慢慢拉下帶結(jié)石至乳頭外,或?qū)⒕W(wǎng)籃套住結(jié)石,護(hù)士輕輕收緊網(wǎng)籃將結(jié)石拉至乳頭外結(jié)石較大需機(jī)械碎石者,置人碎石籃至膽管,在結(jié)石上方打開(kāi)碎石籃套住結(jié)石,護(hù)士在操作柄末端收緊碎石籃,然后轉(zhuǎn)動(dòng)碎石盤,聽(tīng)到“呵噔“一聲表示結(jié)石已碎裂此時(shí)將結(jié)石與碎石籃一起拉至乳頭外23術(shù)后護(hù)理231做好一般護(hù)理1患者術(shù)后禁食2448H,臥床休息,確保充分睡眠做好生活護(hù)理,按時(shí)通風(fēng),調(diào)節(jié)好病室溫,濕度,保持安靜,整潔,舒適的生活環(huán)境,預(yù)防感染2做好心理護(hù)理,多與患者交談,重視其主訴,掌握患者的思想狀況,了解其對(duì)治療,護(hù)理,飲食,生活等方面的需求,盡可能予以解決尊重,鼓勵(lì),安慰患者,取得配合,建立良好的護(hù)患關(guān)系以利其早日康復(fù)3做好術(shù)后內(nèi)鏡及非一次性器械的清洗,消毒,保養(yǎng)碎石籃使用過(guò)后往往變形,在存放時(shí)可塞入適量紗布幫助恢復(fù)原形,以增加使用次數(shù)232術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1急性胰腺炎本組僅3例一110一患者術(shù)后2H出現(xiàn)上腹痛,血,尿淀粉酶上升,經(jīng)過(guò)臥床休息,禁食,靜脈滴注山莨菪堿,抗感染治療,8H后腹痛減輕,24H后血,尿淀粉酶下降,3D后正常2急性化膿性膽管炎主要是殘余結(jié)石嵌頓所致,患者表現(xiàn)為術(shù)后12H內(nèi)高熱,上腹痛和黃疸加重,重者并發(fā)中毒性休克,血膽紅素上升,血培養(yǎng)陽(yáng)性治療原則為抗休克,早期膽管減壓,急癥行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)ENBD,靜脈滴注足量敏感性強(qiáng),能進(jìn)入膽管的抗生素本組2例出現(xiàn)化膿性膽管炎后經(jīng)急癥行EST及鼻膽管引流術(shù),抗感染治療,2D后正常3出血術(shù)后觀察患者生命體征,若出現(xiàn)嘔血,黑便較多時(shí)應(yīng)及時(shí)處理,必要時(shí)行剖腹探查本組無(wú)1例發(fā)生術(shù)后大出血3討論31減少刺激,防止軋頭水腫由于反復(fù)的插管造成對(duì)乳頭的刺激引起乳頭水腫會(huì)影響手術(shù)效果,所以,護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)的每一步驟,所需物品準(zhǔn)備齊全,與操作醫(yī)生配合默契32謹(jǐn)防鎮(zhèn)靜劑及解痤劑過(guò)童EST等術(shù)不同于一般內(nèi)鏡檢查,為了抑制十二指腸腸壁的頻繁蠕動(dòng),可能要增加鎮(zhèn)靜劑及解痙劑的用量,因而有可能發(fā)生藥物中毒反應(yīng)在應(yīng)用安定和度冷丁后,護(hù)士要充分注意患者呼吸情況并且密切觀察監(jiān)護(hù)儀上的情況33掌握注入造影劑的壓力和劑童注入造影劑的量不宜過(guò)多,壓力不宜過(guò)大,防止胰腺腺泡充盈或胰管反復(fù)充盈,最好在透視下注入造影劑,一旦發(fā)現(xiàn)一,二級(jí)胰管充盈應(yīng)停止再注藥膽管注入造影劑的量也應(yīng)根據(jù)膽管擴(kuò)張程度因人而異34切開(kāi)刀,碎石苴的清潔切開(kāi)時(shí)高頻電流使所接觸的組織凝固壞死,切開(kāi)刀外露鋼絲上會(huì)粘附一些凝固的蛋白質(zhì),影響切開(kāi)效果,這時(shí)護(hù)士應(yīng)把切開(kāi)刀拿出來(lái)用無(wú)菌生理鹽水紗布擦拭干凈再用對(duì)于膽管多枚結(jié)石者,一次碎石后,碎石籃往往粘滿了碎石和造影劑,必須拿出來(lái)在生理鹽水中清洗干凈,整形后再次使用35術(shù)中出的處理術(shù)中少量出血一般不處理,出血較多時(shí),可局部噴凝血酶500單位凝血酶40ML蒸餾水,或在出血點(diǎn)周圍用注射針注射110000腎上腺素本組12例患者局部噴凝血酶,2例患者局部注射腎上腺索,均取得滿意效果采用ERCP,EST治療膽總管結(jié)石尤其是既往曾行“膽囊摘除術(shù)“的患者,在膽總管內(nèi)有殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石出現(xiàn)臨床癥狀后,采用ERCP,EST可避免二次開(kāi)腹手術(shù),減輕了患者的痛苦,縮短了住院時(shí)間