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uī)范及傳染病防治法等法規(guī)并達(dá)到以下要求1、凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、破損粘膜、組織的診療器械和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。2、接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。4、一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理。二、加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心、血透室、產(chǎn)房、口腔科、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、腸道門診、感染性疾病科門診等，并達(dá)到以下要求1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。2、各部門有消毒滅菌效果檢測(cè)的原始記錄。3、醫(yī)務(wù)人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。三、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范并到達(dá)以下要求1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔、不留長(zhǎng)指甲、不戴手飾，操作時(shí)戴口罩，下班、就餐、開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服，進(jìn)入傳染病區(qū)應(yīng)穿隔離衣，換鞋戴口罩。2、嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、無(wú)菌物品放置專柜，標(biāo)識(shí)清楚。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后洗手或速干手消毒劑消毒手。接觸傳染病人應(yīng)消毒雙手。4、消毒隔離制度與措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識(shí)。5、醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。四、按規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒、滅菌應(yīng)達(dá)到以下要求1、建立可重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具消毒、滅菌制度，操作常規(guī)與合格的標(biāo)識(shí)及使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、高缸）。科室重復(fù)使用的醫(yī)療器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、清洗、消毒、滅菌。2、醫(yī)院感染管理部門對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始資料記錄進(jìn)行審核。3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100，包內(nèi)有化學(xué)指示卡、包外貼3M指示帶，無(wú)菌物品專室、專柜存放，每日檢查名稱、有效期，無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)24小時(shí)內(nèi)使用；鋪好的無(wú)菌盤不超過(guò)4小時(shí)；無(wú)菌干式持物鉗不超過(guò)4小時(shí)。4、注射、治療時(shí)抽出的藥液不得超過(guò)2小時(shí)，開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶酶不得超過(guò)24小時(shí)，并注明開(kāi)啟時(shí)間。5、碘伏、吉爾碘、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換，容器每周滅菌2次，置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經(jīng)打開(kāi)，保存時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。6、對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。五、治療室、換藥室、辦公室、病室等區(qū)域每日濕式清掃、拖布專用、標(biāo)識(shí)明確、分類清洗、懸掛晾干、定期消毒，如遇污染隨時(shí)消毒，特殊區(qū)域如治療室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU每日定時(shí)空氣消毒，每月一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄。六、病人安置、床單位處置原則1、感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進(jìn)行處理。2、病床及床單位濕掃（一床一巾）（一柜一巾）用后消毒，臉盆、痰盂一次性使用，每人一套。3、普通病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒處理。4、換下的臟被服放入污物袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點(diǎn)被服。七、病房一般用品消毒1、接觸病人皮膚及淺表體粘膜的一般用品，如體溫表、壓脈帶、開(kāi)口器、舌鉗、吸引器、引流瓶等用含有效氯500MG/L消毒液浸泡30分鐘；肝類結(jié)核病人污染的診療用品用有效氯2000MG/L消毒液浸泡60分鐘，一次性使用的吸氧管、吸痰管、導(dǎo)尿管、引流管、引流袋禁止重復(fù)使用，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，導(dǎo)尿管每2周更換1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。血壓計(jì)、聽(tīng)診器保持清潔，若有污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用含有效氯500MG/L的消毒液浸泡30分鐘后清洗干凈，晾干備用。2、通過(guò)管道間接與淺表粘膜接觸的器具，如氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)、麻醉劑的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等器具耐高溫的可采用壓力蒸汽滅菌，一次性使用的上述產(chǎn)品嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)使用，用后按醫(yī)療廢物處理。3、備皮刀、刀架一次性使用，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。4、靜脈輸液、穿刺、肌肉注射、皮試一人一針一管一止血帶。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感的預(yù)防和控制工作。通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施有效的預(yù)防與控制措施。二、通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測(cè)方法1采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法開(kāi)展全面綜合性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院必須對(duì)每例病人實(shí)施住院過(guò)程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的填寫(xiě)、報(bào)告與評(píng)估。醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書(shū)面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查每年組織兩次，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10，漏報(bào)率應(yīng)低于20。2在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測(cè)目標(biāo)。每年開(kāi)展12項(xiàng)。定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。三、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告表報(bào)送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度（一）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部、護(hù)理等部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，查找感染源和引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)。（二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。（三）醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報(bào)告（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。（五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感時(shí)，除上述措施外，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。（六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。（七）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為1、證實(shí)流行或暴發(fā)對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)；2、查找感染源對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；3、查找引起感染的因素對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查；4、制定和組織落實(shí)有效的控制措施包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。（八）主管院長(zhǎng)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)，采取得力措施，積極救治患者。五、采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應(yīng)低于8；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于05。醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與控制制度一、按國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求對(duì)本院內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報(bào)告控感科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能部門。二、醫(yī)院控感科接到報(bào)告并應(yīng)于2小時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。三、經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門及疾控部門。四、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。五、確診為傳染病的病例，按傳染病防治法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。六、醫(yī)院控感科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)，計(jì)算罹患病率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí)控制措施，分析調(diào)查資料，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。七、調(diào)查報(bào)告及時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）報(bào)告管理制度一、監(jiān)測(cè)范圍包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥菌株等。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。二、報(bào)告及流行病學(xué)調(diào)查為全面掌握導(dǎo)致耐藥菌株感染的發(fā)病原因及流行特點(diǎn)，預(yù)防醫(yī)院感染事件的發(fā)生，臨床發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院控感科，醫(yī)院控感科根據(jù)情況進(jìn)行督導(dǎo)及流行病學(xué)調(diào)查。具體步驟如下微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥菌株時(shí)，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院控感科。醫(yī)院控感科在接到報(bào)告后，立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行消毒隔離及防護(hù)措施指導(dǎo)。分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)通知全體醫(yī)護(hù)人員,做到人人知曉。在醫(yī)院控感科的指導(dǎo)下實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無(wú)條件時(shí)實(shí)施床邊隔離），同時(shí)參照衛(wèi)生部多重耐藥菌的預(yù)防控與制措施嚴(yán)格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志。多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒；做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照流程處置。三、多重耐藥菌預(yù)防控制措施針對(duì)院內(nèi)多重耐藥菌感染日益加重的情況，在暴發(fā)流行時(shí)，首位工作是防范控制暴發(fā)流行，而不是被動(dòng)地治療病人。防范措施主要有（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。（二）實(shí)施隔離措施對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，穿隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣，并洗手、手消毒。（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置導(dǎo)尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理各科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。（五）加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用各臨床科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)法200848號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，盡量?jī)?yōu)化抗生素使用，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。（六）加強(qiáng)有關(guān)多重耐藥菌感染，預(yù)防控制措施等方面的知識(shí)培訓(xùn)。多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及管理制度一、臨床各科在診治感染性疾病時(shí)應(yīng)規(guī)范留取各種標(biāo)本及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。二、檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)開(kāi)展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)，并做好質(zhì)控。開(kāi)展病原體的耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、泛耐藥銅綠假單胞菌等。三、臨床各科在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照我院的醫(yī)院感染多重耐藥菌MDRO報(bào)告管理制度采取相應(yīng)消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。四、臨床各科對(duì)診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的多重耐藥菌檢測(cè)報(bào)告處置流程進(jìn)行報(bào)告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，則按照我院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案的要求執(zhí)行。五、檢驗(yàn)科微生物室每季度負(fù)責(zé)全院細(xì)菌耐藥結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)院控感科負(fù)責(zé)向全院及醫(yī)院感染管理委員會(huì)反饋。六、醫(yī)院控感科針對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的多重耐藥菌的情況，及時(shí)到科室指導(dǎo)隔離措施。七、藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會(huì)提出嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物的有效控制措施。八、科室主任和護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)多重耐藥菌各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行情況。醫(yī)院控感科定期檢查監(jiān)督。九、對(duì)于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制措施的，予以批評(píng)及納入科室績(jī)效考核中。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產(chǎn)生不良后果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度一、醫(yī)院控感科必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)，并定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析、反饋并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)生、護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的直接報(bào)告人，必須按照要求按時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染的有關(guān)監(jiān)測(cè)。三、監(jiān)測(cè)內(nèi)容1、醫(yī)院感染發(fā)病率及感染漏報(bào)率監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8，醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10，漏報(bào)率應(yīng)低于20。2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)每年一次。3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)，手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、血液病房、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、治療室、換藥室、口腔科、內(nèi)鏡室、介入室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定。4、紫外線消毒效果監(jiān)測(cè)科室每天對(duì)燈管使用時(shí)間記錄并簽名，控感科每半年對(duì)燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。5、根據(jù)本院特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致血性感染、手術(shù)部位感染等。6、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。醫(yī)院必須對(duì)消毒滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌效果合格率必須達(dá)到100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門，監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌效能監(jiān)測(cè)。（1）化學(xué)監(jiān)測(cè)每包必測(cè)、每鍋必測(cè)，每天滅菌前進(jìn)行一次BD試驗(yàn)。（2）生物監(jiān)測(cè)每月必測(cè)。（3）工藝監(jiān)測(cè)每鍋必測(cè)，記錄鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、操作者。7、血液透析室必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度檢測(cè)反滲水內(nèi)毒素，應(yīng)小于2EU/ML，每天檢測(cè)反滲水電導(dǎo)度不得高于10US/CM，反滲水的PH值應(yīng)在57，反滲水每年至少檢測(cè)一次?；瘜W(xué)污染物濃度標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定，每周至少測(cè)定一次軟水硬度及游離氯濃度，標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定。8、醫(yī)院感染微生物學(xué)檢測(cè)（1）檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物監(jiān)測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果登記。（2）每季度匯總分析一次（臨床培養(yǎng)菌株數(shù)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果）反饋到相關(guān)科室。9、使用中消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)消毒劑每季度一次，滅菌劑每月一次，標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)范要求?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑，過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，戊二醛的監(jiān)測(cè)每周至少一次。10、污水余氯監(jiān)測(cè)每日2次，每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度一、壓力蒸氣滅菌工藝監(jiān)測(cè)每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、物品、消毒員等。化學(xué)監(jiān)測(cè)常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。BD試驗(yàn)每日一次。生物監(jiān)測(cè)每周一次，有植入物時(shí)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。二、紫外線消毒日常監(jiān)測(cè)登記時(shí)間、累計(jì)使用時(shí)間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年一次。三、消毒劑化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)消毒劑每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。四、內(nèi)窺鏡各種消毒后的內(nèi)鏡如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。各種滅菌后的內(nèi)鏡如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等、活檢鉗和滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。五、每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。六、污水、污物污水余氯每日2次監(jiān)測(cè)。每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。每月進(jìn)行沙門氏菌監(jiān)測(cè)。每月進(jìn)行志賀氏菌監(jiān)測(cè)。七、重點(diǎn)科室環(huán)境按照山東省重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻次表的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。附件重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻次表醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及反饋制度一、臨床科室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以便掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院控感科每月對(duì)監(jiān)測(cè)進(jìn)行匯總、分析、反饋，對(duì)其科室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目或物品監(jiān)測(cè)頻率重癥監(jiān)護(hù)病房（中心重癥醫(yī)學(xué)科、心外科重癥醫(yī)學(xué)科和CCU）空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次器官移植病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次血液病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每季一次新生兒病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次血液透析室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手透析用水、出口液、入口液監(jiān)測(cè)使用中的滅菌劑每月一次每月一次每月一次感染性疾病科空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次手術(shù)室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手滅菌后內(nèi)鏡（腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡等）無(wú)菌物品抽檢每月一次每月一次每月一次中心供應(yīng)室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷滅菌器的生物監(jiān)測(cè)無(wú)菌物品抽檢每月一次每月一次每月一次產(chǎn)房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次介入中心空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次急救中心空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次口腔科門診空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手快速壓力蒸汽滅菌進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)使用中滅菌劑每月一次每月一次每月一次內(nèi)窺鏡空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手使用中的滅菌劑的生物監(jiān)測(cè)滅菌后內(nèi)鏡的生物監(jiān)測(cè)（膀胱鏡、胸腔鏡、宮腔鏡等）使用中的消毒劑的生物監(jiān)測(cè)消毒后內(nèi)鏡的生物監(jiān)測(cè)（胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、喉鏡等）每月一次每月一次每月一次每季一次每季一次臨床實(shí)驗(yàn)室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每季一次效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施，及時(shí)反饋給臨床科室。三、特殊感染及嚴(yán)重感染病例及時(shí)通報(bào)反饋。四、每季度將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的結(jié)果及匯總、分析后的情況向主管院長(zhǎng)、醫(yī)院感染委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資料要妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。五、定期對(duì)感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，及提出建議和改正措施。六、科室醫(yī)院感染小組必須針對(duì)反饋存在的問(wèn)題和建議，制定出適合本科室的改進(jìn)措施和方法，每月要有一次活動(dòng)記錄，記錄要保留，以備查閱。七、縣疾控中心監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格項(xiàng)目及時(shí)反饋到科室，嚴(yán)重問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染委員會(huì)主任及有關(guān)成員，討論改進(jìn)措施。醫(yī)院感染分級(jí)防護(hù)管理制度一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循以下內(nèi)容工作人員上崗著裝符合要求（戴工作帽、穿工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、穿隔離衣、隔離褲、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院控感科。在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)當(dāng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。二、各類人員均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。三、醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則（一）基本防護(hù)1、適用對(duì)象在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門診急診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。2、防護(hù)設(shè)備工作服、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。3、防護(hù)要求按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。（二）加強(qiáng)防護(hù)1、防護(hù)對(duì)象進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、傳染病病房的工作人員（醫(yī)、護(hù)、技、工、勤）；轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病人和臨床診斷傳染病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。2、著裝要求在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。穿隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或者接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。（三）嚴(yán)密防護(hù)1、防護(hù)對(duì)象進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)如給呼吸道傳染病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。2、防護(hù)要求在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度一、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，制定各類醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施，并認(rèn)真落實(shí)，各相關(guān)科室根據(jù)情況為醫(yī)務(wù)人員提供合格和充足的防護(hù)用品，此外，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)有登記、報(bào)告和追蹤及處理流程和措施。二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)要求1、基本防護(hù)防護(hù)對(duì)象在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2、加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員；SAR