血栓性疾病的診治,血栓形成,血栓形成循環(huán)血液中有形成份在血管內(nèi)形成異常的血凝塊；與血管壁、血小板、凝血和纖溶、血流變學(xué)等因素的變化相關(guān)。血栓類型靜脈血栓動(dòng)脈血栓混合血栓,動(dòng)脈血栓形成,常見形式：心肌梗塞和缺血性腦卒中。主要誘因血管壁異常(動(dòng)脈硬化)有關(guān)危險(xiǎn)因素(高血壓，高酯血癥，吸煙，糖尿病)。血液高凝狀態(tài)：起著相對(duì)較小作用。與血流淤滯和制動(dòng)無明顯關(guān)系。,靜脈血栓栓塞（VTE）,下肢深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可發(fā)生在其它靜脈(上肢、肝臟、腦靜脈竇、視網(wǎng)膜、門靜脈、腸系膜)。 靜脈血栓形成：與動(dòng)脈血栓有著重疊、但很不相同的原因/危險(xiǎn)因素。高凝狀態(tài)、血液淤滯和制動(dòng)是其重要的危險(xiǎn)因素。而吸煙、高血壓或高酯血癥并不增加靜脈血栓的危險(xiǎn)性。,VTE發(fā)病率,美國VTE發(fā)生率20萬/年（1/1000），其中25%在發(fā)病1周內(nèi)死亡。國內(nèi)無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年齡46歲，其中下肢DVT 94%,外科手術(shù)中DVT發(fā)生率,獲得性危險(xiǎn)因素,1、年齡2、血栓史3、手術(shù)/創(chuàng)傷4、制動(dòng)5、惡性腫瘤6、妊娠7、口服避孕藥物8、雌激素替代治療9、狼瘡抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗體 (ACA)10、ET11、PV12、 PNH13、腎病綜合征14、肥胖15、吸煙,遺傳性危險(xiǎn)因素,APC抵抗癥：多屬因子V Leiden突變 (A506G)凝血酶原G20210A突變蛋白C（PC）缺乏蛋白S（PS）缺乏抗凝血酶（AT-III）缺乏纖溶酶原缺乏異常纖維蛋白原血癥,復(fù)合/未知因素,高半胱氨酸血癥遺傳性：半胱氨酸降解途徑酶的缺乏獲得性：由于葉酸、Vit B6和/或Vit B12攝入減少FVIII水平增加非FV Leiden的APC抵抗FIX水平增加FXI水平增加TAFI（凝血酶活化的纖溶抑制物）增加,APC抵抗癥,APC抵抗試驗(yàn)結(jié)果以APC敏感比率（APC-SR）表示：APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。正常APC-SR2.2，2.0診斷為APC抵抗，F(xiàn)V Leiden雜合子時(shí)1.5-1.8，純合子時(shí) 90次/分；嚴(yán)重時(shí)右心衰竭胸膜摩擦音；血氧飽和度 92%。ECG：電軸右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。,肺栓塞的診斷,肺血管造影：腔內(nèi)充盈缺損。螺旋CT：段以上肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損。特異性72%、敏感性95%?？商娲瓮?灌注掃描檢查。肺通氣-灌注掃描：正常灌注掃描可除外多數(shù)PE；灌注缺損無特異性，僅1/3有灌注缺損者為PE患者。,除外PE,肺血管造影：正常。肺灌注掃描：正常。D-dimer：敏感性98%、特異性44%，陰性預(yù)測值99%。螺旋CT和MRI：正常。二者優(yōu)越性在于發(fā)現(xiàn)其它肺內(nèi)病變。,VTE患者治療方法的選擇,VTE初始抗凝治療,肝素靜脈、足量應(yīng)用。首劑75 U/kg靜推，繼之10 - 25 U/kg.h泵入，4 - 6 h后測aPTT并調(diào)整給藥速度。肝素水平：0.2 - 0.4 U/ml，達(dá)0.3 - 0.7抗FXa U/ml ，aPTT較正常對(duì)照延長1.5 - 2.5倍。用藥至少5天（5 - 10天），口服華法令I(lǐng)NR達(dá)到治療水平連續(xù)2天以上。,VTE初始抗凝治療,LMWH：分子量?。ㄆ骄?000左右），半壽命較長（6 - 8 h）。皮下注射易吸收，使用方便。保留抗FXa特性，但不延長aPTT、勿需監(jiān)測aPTT。出血并發(fā)癥較少，較安全。HIT（肝素誘發(fā)的血小板減少）和骨質(zhì)疏松亦少見。,VTE初始抗凝治療,LMWH依照體重大小，每日1 - 2次皮下注射給藥。治療濃度為抗FXa 0.5 - 2U/ml。LMWH至少使用5天。療效與肝素相當(dāng)。,VTE的長期治療,抗凝治療的期限：伴外科手術(shù)或其它疾病發(fā)生的癥狀性腓腸靜脈DVT需抗凝治療6周 - 3個(gè)月、近端DVT則需治療3個(gè)月。復(fù)發(fā)性VTE或有持續(xù)存在的危險(xiǎn)因素患者，需抗凝治療至少6個(gè)月。純合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗體等易栓癥，抗凝至少12個(gè)月。,VTE的長期治療,口服抗凝藥物 - 華法令停用肝素前3 - 4天開始給藥；監(jiān)測PT，維持INR在 2 - 3。對(duì)于APS患者INR 3 - 4。皮下注射肝素，6250 U、2次/日。皮下注射LMWH，1 - 2次/日。,INR（國際正?；戎担?INR=PTRISIPTR（凝血酶原時(shí)間比值）=患者PT/對(duì)照PT，正常對(duì)照1.000.05。ISI為國際敏感度指數(shù)。ISI愈低，INR愈準(zhǔn)確。,妊娠婦女VTE的治療,普通肝素和LMWH均不透過胎盤，均可用于妊娠婦女。雙香豆素類則能穿過胎盤，引起胎兒畸形、CNS異常、胎兒出血危險(xiǎn)性，應(yīng)禁用于妊娠VTE患者。肝素使用：可用于妊娠全期，治療劑量靜脈輸注5-10天，繼之2次/日皮下注射，監(jiān)測aPTT。LMWH可以替代普通肝素。胎兒出生后，靜脈肝素與華法令同時(shí)使用，當(dāng)INR達(dá)治療范圍時(shí)停用肝素，繼續(xù)使用華法令4 - 6周或用至抗凝治療至少3個(gè)月。華法令不會(huì)通過乳腺到乳汁中，對(duì)于母乳喂養(yǎng)的新生兒較安全。,溶栓治療,溶栓治療一般在急性期（3天-2周內(nèi)發(fā)生）使用。溶栓適應(yīng)癥：巨大PE伴有昏厥、低血壓、嚴(yán)重低氧血癥或有右心衰竭證據(jù)時(shí)；次巨大PE由于潛在的心臟或肺病引起臨床危象時(shí)。溶栓治療的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆轉(zhuǎn)右心功能不全。tPA