畢業(yè)考操作技能考試1/177選5，其中針推、急救、臨床答辯必考，針推不考推拿，急救只考CPR；1、中醫(yī)答辯內(nèi)容參照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核第三站的內(nèi)容，測(cè)試考生的臨床思維能力。包括兩項(xiàng)內(nèi)容1提供病例資料，要求考生作出中醫(yī)、西醫(yī)診斷，并進(jìn)行中醫(yī)辨證分析；2臨床問(wèn)題答辯（如，試述門靜脈高壓的表現(xiàn)）?？荚噧?nèi)容1、病例診斷、辯證分析（14分）2、西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)考核（6分）病例診斷、辯證分析例題主訴患者排尿不暢伴尿急、尿痛8年?；颊?年前排尿開始出現(xiàn)尿線變細(xì)、淋漓不盡等主要癥狀，伴尿急、尿痛。一直未行系統(tǒng)性檢查、治療。查體四大生命體征輔助檢查尿常規(guī)白細(xì)胞（）。中醫(yī)臨床答辯考站答題要求作出本病的中醫(yī)病證診斷、辯證分析以及西醫(yī)診斷。西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)考核試述有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷要點(diǎn)以及搶救措施2、病史采集內(nèi)科、外科、婦科、兒科疾病的標(biāo)準(zhǔn)化病人的問(wèn)診及中西醫(yī)初步診斷。以各臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)、外、婦、兒各科選取的病例材料培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人用于問(wèn)診考核。問(wèn)診包括內(nèi)、外、婦、兒四科，每天隨機(jī)抽取12科考核；內(nèi)科問(wèn)診考核內(nèi)容（1）內(nèi)科消化（胃痛、黃疸）、呼吸（感冒、咳嗽）、心血管（心悸）、腎臟疾?。ㄋ[）、消渴（2）外科消化（闌尾炎、黃疸）、泌尿系統(tǒng)疾病（泌尿系感染、泌尿系結(jié)石）（3）兒科腹瀉、急驚風(fēng)、咳嗽、水腫疾病（4）婦科盆腔炎、惡露不絕、崩漏、異位妊娠等疾病大致思路一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病發(fā)生、發(fā)展、變化情況及相關(guān)鑒別診斷情況詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；根據(jù)主訴了解主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式或加重方式及演變情況；了解主要癥狀的局部情況，如部位、性質(zhì)、范圍、邊界、有無(wú)腫脹滲液、對(duì)肢體功能的影響等；了解全身或伴隨癥狀情況；了解飲食、睡眠、二便情況；了解是否存在相關(guān)鑒別診斷癥狀；2、診療經(jīng)過(guò)是否到醫(yī)院就診是否作相關(guān)檢查結(jié)果如何治療經(jīng)過(guò)用藥情況效果如何二、相關(guān)病史1、既往史與該疾病有關(guān)的相關(guān)其他病史；既往類似病史；2、過(guò)敏史藥物及食物過(guò)敏史3、個(gè)人史生長(zhǎng)情況、疫區(qū)疫水接觸情況、不良嗜好4、家族史家族類似病史或遺傳5、婚育史婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，小兒傳染接種史，疹痘驚疳嗜食偏。十問(wèn)歌問(wèn)診首當(dāng)問(wèn)一般，一般問(wèn)清問(wèn)有關(guān)。一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便。五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辯。九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再將診療經(jīng)過(guò)摻。個(gè)人家族當(dāng)問(wèn)遍，婦女經(jīng)帶并胎產(chǎn)。小兒傳染接種史，疹痘驚疳嗜食偏。畢業(yè)考操作技能考試2/17問(wèn)診開始問(wèn)診結(jié)束3、體格檢查心臟體格檢查、肺部和胸部體格檢查、腹部體格檢查一、胸部胸廓胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，未見局部隆起，異常搏動(dòng)或胸壁靜脈曲張，胸壁無(wú)壓痛，彈性可。乳房雙側(cè)乳房對(duì)稱，未見橘皮樣變或淺表靜脈曲張，乳頭無(wú)內(nèi)陷或滲液；觸診雙側(cè)乳房柔軟，彈性感，各象限未觸及壓痛或包塊，腋窩、鎖骨上下窩均未觸及腫大淋巴結(jié)。肺臟視診（呼吸類型呼吸頻率、節(jié)律、深度呼吸運(yùn)動(dòng)）肋間隙無(wú)增寬，腹式呼吸為主，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸頻率、節(jié)律及深度正常；觸診（胸部運(yùn)動(dòng)觸覺語(yǔ)顫胸膜摩擦感）胸廓擴(kuò)張度可，觸覺語(yǔ)顫正常，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感。叩診（肺上界肺下界肺下界活動(dòng)度）肺部叩診呈清音，肺上界46CM，肺下界在鎖骨中線、腋中線、肩胛下線分別為第6、第8、第10肋，肺下界移動(dòng)度68CM聽診（呼吸音聽覺語(yǔ)音）聽診可問(wèn)及支氣管呼吸音、肺泡呼吸音及支氣管肺泡呼吸音，強(qiáng)弱正常，未聞及病理性呼吸音、干濕羅音或胸膜摩擦音；聽覺語(yǔ)音正常。畢業(yè)考操作技能考試3/17心臟視診心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心尖搏動(dòng)處約位于第五肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)051CM處，搏動(dòng)直徑約20CM。觸診心尖搏動(dòng)處約位于第五肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)051CM處，搏動(dòng)直徑約20CM。無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)或負(fù)性心尖搏動(dòng)，未觸及震顫或心包摩擦感。叩診心界不大，心濁音界與前正中線距離如下表所示右（CM）肋間隙左（CM）2323233545345679聽診心率80次/分，律齊，P2A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及奔馬律、開瓣音、卡嚓音等額外心音，未聞及雜音及心包摩擦音。腹部視診（1、腹部外形2、呼吸運(yùn)動(dòng)3、腹壁腹壁靜脈、皮膚改變、臍的狀態(tài)、疝、蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。）腹平坦，兩邊對(duì)稱，無(wú)膨隆或凹陷，腹部呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋或瘢痕，臍無(wú)突出或凹陷，未見疝，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見胃腸型或蠕動(dòng)波，上腹搏動(dòng)不明顯。觸診（腹壁緊張度壓痛及反跳痛液波震顫腹部器官）腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)液波震顫，全腹未觸及包塊。肝脾肋下未及，雙腎、膀胱、膽囊未及，墨菲征（），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（）。叩診腹部叩診呈鼓音，肝上界位于第5肋間（右鎖骨中線），肝濁音區(qū)（右鎖骨中線）911CM，無(wú)肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（），雙腎區(qū)叩擊痛（）。聽診腸鳴音45次每分，未聞及振水音、血管雜音或摩擦音。4、內(nèi)科操作腹、腰、胸、骨穿刺術(shù)胸腔穿刺【適應(yīng)征】（15分）1診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟壓迫或抽吸膿液治療濃胸。3胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療?！窘砂Y】（5分）出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用?！緶?zhǔn)備工作】（10分）1向病人說(shuō)明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。2器械準(zhǔn)備胸腔穿刺包，手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥、5ML注射器）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。3胸腔穿刺同意書簽訂?！静僮鞣椒ā?病人體位患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。（5分）2穿刺點(diǎn)定位（15分）胸腔穿刺抽液先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記。常選擇肩胛下角線79肋間。腋后線78肋間。腋中線67肋間。腋前線56肋間。包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。氣胸抽氣減壓穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。3消毒分別用碘酒、乙醇在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15CM解開穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。（10分）4局部麻醉以5ML注射器抽取2利多卡因5ML，在穿刺點(diǎn)肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注射前應(yīng)回抽，觀察無(wú)氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。（10分）5穿刺先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無(wú)菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔，接上50ML注射器，由助手松開止血鉗，助畢業(yè)考操作技能考試4/17手同時(shí)用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記載并送化驗(yàn)檢查，抽液量首次不超過(guò)600ML，以后每次不超過(guò)1000ML若需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療，在無(wú)特殊抽氣設(shè)備時(shí)，可以按抽液方法，用注射器反復(fù)抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。（20分）6術(shù)后處理（10分）（1）抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，讓病人靜臥休息。（2）觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸，肺水腫等。【注意事項(xiàng)】（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此術(shù)。（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。（3）穿刺應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并應(yīng)使針、乳膠管或三通開關(guān)、針筒等保持密閉，以免空氣進(jìn)入胸內(nèi)造成氣胸。（4）穿刺要細(xì)心，手法應(yīng)熟練，消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。（5）在穿刺過(guò)程中應(yīng)避免咳嗽。并應(yīng)隨時(shí)觀察患者的變化。如有臉色蒼白、出汗、頭暈、心慌、脈搏變?nèi)?，?yīng)立即停止穿刺。并讓患者平臥，必要時(shí)給氧氣吸入，皮下注射腎上腺素或苯甲酸鈉咖啡因等。另根據(jù)病情做相應(yīng)處理。（6）抽液必須緩慢，如因治療須大量抽液，則應(yīng)在穿刺針后接三通開關(guān)，治療放液不宜過(guò)多。必要時(shí)可分次抽吸，第一次抽液量不超過(guò)600ML，以后每次抽液量一般在1000ML左右。（7）如抽出血性液體，應(yīng)立即停止抽液。（8）須向胸腔內(nèi)注射藥物時(shí)，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi)。腹腔穿刺適應(yīng)證抽液做化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷；進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血；大量腹水引起嚴(yán)重胸悶，氣短者，適量放液以緩解癥狀；行人工氣腹做為診斷和治療手段；禁忌證嚴(yán)重腸脹氣，或疑有巨大卵巢囊腫；妊娠；因既往手術(shù)或炎癥致使腹腔內(nèi)有廣泛粘連者；躁動(dòng)，不能合作或有肝性腦病先兆。準(zhǔn)備物品腹腔穿刺包、手套、治療盤、（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局麻藥、5ML注射器）腹帶、安全針、塑料墊單及中單、水桶、無(wú)菌試管46只留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。方法1囑患者排尿，以免刺傷膀胱。（5分）2取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背部墊好腹帶。3穿刺點(diǎn)選擇（20分）（1）臍和髂前上棘間連線外13和中13的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1CM，偏左或右115CM處。（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。4常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，并用2利多卡因2ML作局麻，須深達(dá)腹膜。（5分）5作診斷性抽液時(shí)，可用1718號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時(shí)，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔除穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定。（10分）6腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端連接一盛有5001000ML無(wú)菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)。拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。（20分）7腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長(zhǎng)針外連一長(zhǎng)的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自上向下斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)。放液不易過(guò)多，過(guò)快，一般每次不超過(guò)3000ML放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。（10分）【注意事項(xiàng)】1嚴(yán)格招待無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,防止感染。2穿刺點(diǎn)應(yīng)視病情及需要而定，急腹癥時(shí)穿刺點(diǎn)最好選擇在壓痛點(diǎn)及肌緊張最明顯的部位。3勿在腹部手術(shù)瘢痕部位或腸袢明顯處穿刺，妊娠時(shí)應(yīng)在距子宮外緣1CM處穿刺。4少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時(shí)，穿刺前宜令病人先側(cè)臣于擬穿刺側(cè)35分鐘。對(duì)腹畢業(yè)考操作技能考試5/17水量多者，進(jìn)行腹腔穿刺時(shí)，應(yīng)先將其腹壁皮膚向下向外牽拉，然后穿刺，5拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯(cuò)開，以防腹水沿針眼外溢。6大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一般不予放液。初次放液不宜超過(guò)3000ML（如有腹水回輸設(shè)備則不在此限）。血性腹水留取標(biāo)本后應(yīng)停止放液。7腹帶不宜過(guò)緊，以免造成呼吸困難。8術(shù)后穿刺處如有腹水外溢，可用火棉膠涂抹，及時(shí)更換敷料，防止傷口感染。9大量放液者，應(yīng)臥床休息812小時(shí)，并密切觀察病情變化。腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證1、腦和脊髓炎癥性、血管性疾病的診斷。2、區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。3、氣腦造影和脊髓腔碘油造影。4、早期顱高壓的診斷性穿刺。5、鞘內(nèi)給藥。6、蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀。禁忌癥1顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱窩占位性病變。2腦疝或疑有腦疝者。3腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。器械準(zhǔn)備腰椎穿刺包、手套、閉式測(cè)壓表或玻璃測(cè)壓管、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、2利多卡因、5ML注射器），需做培養(yǎng)者，準(zhǔn)備培養(yǎng)基。操作方法1患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術(shù)者對(duì)面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。2以髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個(gè)或下一個(gè)椎間隙進(jìn)行。3常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，以2利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉。4術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為46CM，兒童為24CM），此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即可見無(wú)色透明腦脊液流出。5當(dāng)見到腦脊液即將流出時(shí)，接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為70180MMHG,或4050滴MIN）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10S，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力畢業(yè)考操作技能考試6/17迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020S，又迅速降至原來(lái)水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6撤除測(cè)壓管，收集腦脊液25ML，送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。7如作腦膜白血病治療，通常以4ML生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10MG，加地塞米松5MG，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10MIN內(nèi)注射完畢。8術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。9術(shù)后去枕仰臥46H，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。放腦脊液最多不能超過(guò)30ML【并發(fā)癥】腰椎穿刺的并發(fā)癥包括腦疝、心肺功能受損、局部或牽涉痛、頭痛、出血、感染、蛛網(wǎng)膜下表皮囊腫和CSF漏。最常見的并發(fā)癥是頭痛。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦疝，如果顱腔與脊髓腔之間的壓力差大，就有可能導(dǎo)致腦疝?！咀⒁馐马?xiàng)】1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺時(shí)避免引起微血管損傷。2、穿刺時(shí)如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時(shí)，應(yīng)立即停止操作。3、在鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過(guò)高或過(guò)低性頭痛。4、腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安，適合使用最小劑量的局部麻醉藥。如果時(shí)間允許，醫(yī)師可在對(duì)患者進(jìn)行皮膚消毒前，為其局部使用麻醉藥乳膏。在皮膚消毒并鋪上消毒巾后，可以皮下注射局部麻醉藥，也可以使用全身鎮(zhèn)靜藥和止痛藥。5、穿刺后囑患者平臥46小時(shí)。如有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛者，可讓其平臥休息，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜止吐、止痛劑。骨髓穿刺適應(yīng)證1各類血液病，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。2寄生蟲病檢查，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。3診斷骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。4骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)。禁忌證血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無(wú)特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查器械及藥品無(wú)菌骨髓穿刺包及手套，治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局麻藥、5ML注射器）、推片、玻片、培養(yǎng)基?！咀⒁馐马?xiàng)】1穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。2胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。3抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過(guò)多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過(guò)少。4骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。5多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。操作項(xiàng)目總分內(nèi)容要求分值實(shí)得分扣分原因用物10骨穿包、無(wú)菌手套、載玻片33碘酒、75酒精、棉簽、膠布、必要時(shí)備酒精燈及火柴42利多卡因、5ML注射器3準(zhǔn)備10向患者說(shuō)明目的意義，簽協(xié)議書2核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、囑患者排尿2體位仰臥位或側(cè)臥位2穿刺點(diǎn)選擇髂前上棘穿刺點(diǎn)位于髂前上棘后12CM髂后上棘穿刺點(diǎn)位于骶椎兩側(cè)、臀部上方突出口部位胸骨位于胸骨柄或胸骨體（相當(dāng)于第12肋間隙）腰椎棘突穿刺點(diǎn)位于腰椎棘突突出處（用龍膽紫在穿刺點(diǎn)皮膚上作標(biāo)志）4操作程序與步驟60術(shù)者洗手，戴口罩、帽子、無(wú)菌手套5按序準(zhǔn)備用物（穿刺針固定器固定在離針尖15CM處）3常規(guī)消毒局部皮膚、鋪巾、局部麻醉10術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針向骨面垂直，左右旋轉(zhuǎn)緩慢鉆進(jìn)骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，當(dāng)穿刺針能固定在骨內(nèi)且直立不倒，表示已進(jìn)入骨髓腔15拔除針芯，接上干燥的10ML注射器，抽吸約02ML10畢業(yè)考操作技能考試7/17紅色骨髓液后，將骨髓液滴于載玻片上制成10片送檢抽液畢，將針芯重插入，左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將針拔出，紗布蓋在針孔上，并按壓數(shù)分鐘，膠布固定10術(shù)后嚴(yán)密觀察并做好記錄5整理用物，填寫檢驗(yàn)單并送檢提問(wèn)205、外科操作術(shù)前準(zhǔn)備、洗手著裝、縫合術(shù)、換藥術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備操作目的利用抗菌術(shù)和無(wú)菌術(shù)的原理，消滅擬作切口及其周圍皮膚上的細(xì)菌，杜絕皮膚上細(xì)菌污染消毒區(qū)皮膚。操作準(zhǔn)備1術(shù)前1天，病人應(yīng)洗澡、洗發(fā)，修剪指（趾）甲。2術(shù)前進(jìn)行備皮，即剃凈手術(shù)區(qū)及周圍一定范圍內(nèi)的毛發(fā)，用肥皂水洗凈皮膚。3如果皮膚上有較多的油脂或膠布粘貼的痕跡，可用汽油或乙醚擦去。4骨科手術(shù)或有內(nèi)植入物的手術(shù)，應(yīng)更嚴(yán)格準(zhǔn)備。術(shù)前3天清洗皮膚，術(shù)前1天備皮，肥皂水清洗后，再用乙醇消毒，并用無(wú)菌敷料包扎。手術(shù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作目的采用機(jī)械性方法消除皮膚暴露面和指甲下的細(xì)菌、污物和油脂，再用消毒劑浸泡以進(jìn)一步消除皮膚上的細(xì)菌，從而盡量減少或杜絕手術(shù)人員對(duì)病人的污染。準(zhǔn)備工作先在手術(shù)更衣室更換手術(shù)室專用清潔短袖衣、褲和鞋帽，戴口罩，修剪指甲。操作方法1洗手肥皂液刷手乙醇浸泡法肥皂液刷手先用肥皂作一般的洗手及前臂，流水沖凈。用無(wú)菌毛刷醮消毒的肥皂液刷洗手及臂部，刷洗順序?yàn)閺闹讣庵林馍?0，兩臂交替刷洗。刷洗1次，手指朝上肘部朝下，以清水沖洗手臂上的肥皂水。共刷洗3遍，約10分鐘。然后用無(wú)菌毛巾從手到肘部順序擦干。乙醇浸泡洗手后雙手保持拱手姿勢(shì)，然后將手臂在75乙醇桶內(nèi)浸泡5分鐘，浸泡范圍達(dá)肘上6。滅菌王刷手法清水沖洗雙手、前臂至肘上10。用無(wú)菌刷醮滅菌王35ML刷手及前臂3分鐘清水沖凈，無(wú)菌紗布擦干。再用吸取滅菌王的紗布涂擦手和前臂3分鐘。緊急消毒法在緊急情況下來(lái)不及洗手時(shí)，可用3的碘酒涂擦雙手及前臂，再用75的乙醇脫碘即可。2穿手術(shù)衣浸泡完手和前臂，手術(shù)人員可進(jìn)入手術(shù)間，在空間較大的地方，面對(duì)器械臺(tái)，兩手輕輕提起衣領(lǐng)，隨即將手術(shù)衣輕拋，將雙手順勢(shì)插入衣袖內(nèi)，兩臂前伸，由他人在背后協(xié)助拉好，再用雙手交叉提起袖帶，由別人在身后系好。3戴無(wú)菌手套。臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1手臂皮膚有破損或感染者，不得參加手術(shù)。2刷手時(shí)應(yīng)特別注意刷甲緣、甲溝、指璞等處。3擦過(guò)肘部的毛巾不可再擦手部，否則應(yīng)重新洗手。4洗完手后手臂不得下垂，也不可觸及未經(jīng)消毒的物品。5穿手術(shù)衣時(shí)應(yīng)注意勿將手術(shù)衣外面對(duì)向自己或觸碰其他未滅菌物品。6手術(shù)人員的手在未戴手套前，只允許接觸手套袖口向外翻折的部分，不應(yīng)碰觸手套外面。已經(jīng)戴好手套的右手不可觸碰左手皮膚。外科技能考核內(nèi)容包括（1）縫合（2）外科消毒鋪巾（腹部手術(shù)消毒鋪巾）（3）外科換藥（4）外科洗手穿衣手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備一手術(shù)前的一般準(zhǔn)備備皮為防止皮膚表面的細(xì)菌進(jìn)入切口內(nèi)病人在手術(shù)前一日或當(dāng)日應(yīng)準(zhǔn)備皮膚，又稱備皮。如下腹部手術(shù)，剃除腹部及會(huì)陰部的毛發(fā)；胸部和上肢的手術(shù)應(yīng)剃除胸部及腋下毛發(fā)。頭顱手術(shù)應(yīng)剃除一部份或全部頭發(fā)。皮膚上若留有油垢或膠布粘貼痕跡需用乙醚或松節(jié)油擦凈，除去皮膚上的污垢并進(jìn)行沐浴，更衣。骨科的無(wú)菌手術(shù)除常畢業(yè)考操作技能考試8/17規(guī)準(zhǔn)備皮膚外，術(shù)前每天一次，連續(xù)三天，用70酒精清毒手術(shù)部位，并用無(wú)菌巾包裹。（二）手術(shù)區(qū)皮膚消毒目的是殺滅皮膚切口及其周圍的細(xì)菌。一般由第一助手在洗手后完成。1常用消毒劑有253碘酊、70酒精、10活力碘含有效碘為1、碘伏原液、或1新潔爾滅等。使用碘酊消毒時(shí)必須用70酒精脫碘。對(duì)于粘膜、嬰兒皮膚、面部皮膚、肛門、外生殖器一般用5活力碘、1新潔爾滅酊。2消毒方法操作方法碘酒、乙醇消毒法適用于成人皮膚消毒，不應(yīng)用于嬰幼兒皮膚。先用紗布或棉球醮2的碘酒，均勻涂擦皮膚，待涼干后再用75乙醇脫碘2遍。11000新潔爾滅或11000洗必泰酊消毒法適用于嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器的消毒。用醮有藥液的紗布或棉球涂擦2遍即可。乙醇消毒法適用于植皮手術(shù)時(shí)供皮區(qū)皮膚的消毒。用75乙醇涂擦23遍即可。一般情況下，第一助手在手臂消毒后，站在病人右側(cè)（腹部手術(shù)，接過(guò)器械護(hù)士遞給卵圓鉗和盛有浸過(guò)消毒劑的棉球或小紗布?jí)K彎盤，左手托持彎盤，右手持夾棉球或紗布，用上臂帶動(dòng)前臂，腕部稍用力進(jìn)行涂擦術(shù)野。3消毒方式從中心向外環(huán)形旋轉(zhuǎn)展開或從上至下平行形或疊瓦形涂擦，從切口中心向兩側(cè)展開。4消毒原則由清潔區(qū)開始到相對(duì)不潔區(qū)，如一般的手術(shù)是由手術(shù)區(qū)中心切口區(qū)開始向四周（由內(nèi)向外，切忌返回中心。會(huì)陰、肛門及感染傷口等區(qū)域的手術(shù)則應(yīng)由外周向感染傷口或會(huì)陰、肛門處涂擦由外向內(nèi)。5消毒范圍至少包括手術(shù)切口周圍15CM的區(qū)域。注意事項(xiàng)用碘酊消毒時(shí)，應(yīng)等碘酊干后，再用酒精脫碘2遍，才能更好地發(fā)揮碘的滅菌作用；涂擦?xí)r應(yīng)方向一致，忌來(lái)回涂擦，每次涂擦應(yīng)有1314的區(qū)域重疊，不可留下未消毒的空白區(qū)，已經(jīng)接觸污染部位的棉球或紗布，不可再擦已經(jīng)消毒的部位；消毒腹部皮膚時(shí)，先將消毒液滴入臍窩內(nèi)，待皮膚消毒完后，再用棉球擦拭臍窩。（三）手術(shù)區(qū)無(wú)菌巾的放置鋪巾除顯露手術(shù)切口所必須的皮膚以外，其它部位均用無(wú)菌巾遮蓋，以避免和盡量減少手術(shù)中的污染。以腹部手術(shù)為例。1鋪巾原則中等以上手術(shù)特別是涉及深部組織的手術(shù)，切口周圍至少要有46層，術(shù)野周邊要有2層無(wú)菌巾遮蓋。2鋪巾范圍頭側(cè)要鋪蓋過(guò)患者頭部和麻醉架，下端遮蓋過(guò)患者足部，兩側(cè)部位應(yīng)下垂過(guò)手術(shù)床邊30CM以下。3鋪巾方法手術(shù)區(qū)域消毒后，一般先鋪手術(shù)巾皮膚巾再鋪中單，最后鋪剖腹單。鋪皮膚巾順序?yàn)橛善餍凳繉⑵つw巾遞給助手，傳遞時(shí)注意皮膚巾折邊方向。先鋪相對(duì)不潔區(qū)如會(huì)陰部、下腹部然后鋪上方，再鋪對(duì)側(cè)，最后鋪靠近操作者的一側(cè)。還有一種方法是先鋪對(duì)側(cè)、下方、上方、最后鋪操作的一側(cè)。如果操作者已穿好手術(shù)衣，則應(yīng)先鋪近操作者一側(cè)，再按順序依次鋪巾。鋪好皮膚巾后，用布巾鉗固定皮膚巾交角處。在上、下方各加蓋一條中單。取剖腹單，其開口對(duì)準(zhǔn)切口部位，先展開上端一般上端短，下端較長(zhǎng)遮住頭架，再展開下端，遮住麻醉架。注意事項(xiàng)1鋪巾時(shí)，助手未帶手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。2鋪巾前，應(yīng)先確定手術(shù)切口的部位，鋪巾外露切口部份的范圍不可過(guò)大，也不可太窄小，行探查性手術(shù)時(shí)需留有延長(zhǎng)切口余地。已經(jīng)鋪好的手術(shù)巾不得隨意移位，如果必須移動(dòng)少許，只能夠從切口部位向外移動(dòng)，不能向切口部位內(nèi)移，否則更換手術(shù)巾，重新鋪巾。3鋪切口周圍小手術(shù)巾時(shí)，應(yīng)將其折疊14，使近切口部位有二層布。4鋪中、大單時(shí)，手不得低于手術(shù)臺(tái)平面，也不可接觸未消毒的物品以免污染。第一助手消毒鋪巾后，手、手臂應(yīng)再次消毒后才能穿手術(shù)衣、戴手套繼續(xù)手術(shù)。上腹部手術(shù)皮膚消毒范圍上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。下腹部手術(shù)皮膚消毒范圍上至劍突、下至大腿上13，兩側(cè)至腋中線。畢業(yè)考操作技能考試9/17換藥術(shù)【適應(yīng)證】1術(shù)后無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，35天后第一次換藥。一期縫合傷口一般術(shù)后35日換藥一次。2感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。3新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次。4嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)。5煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術(shù)后1224小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)（17天）拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)拔除。6橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除?！緶?zhǔn)備工作】1換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手，戴手套。2物品準(zhǔn)備換藥包（無(wú)菌治療碗1個(gè)，盛無(wú)菌敷料；彎盤1個(gè)（放污染敷料），鑷子1把，消毒鉗一把），無(wú)菌剪刀1把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。3讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖?！静僮鞑襟E】1用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤(rùn)后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不得用擦洗過(guò)創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。在換藥過(guò)程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過(guò)多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，必須使相對(duì)干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。3分沁物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑷子探測(cè)創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過(guò)雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。4高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。5一般無(wú)嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴(yán)重的傷口，可用005新潔爾滅，002醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷?；搨诳捎脙?yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用002高錳酸鉀濕敷。6最后，覆蓋無(wú)菌紗布（一般為8層），底層用擰干的酒精紗布濕敷，用膠布或繃帶固定。【注意事項(xiàng)】嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無(wú)菌換藥碗（盒）。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或自己洗手后再取。各種無(wú)菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。1操作輕柔，保護(hù)健康組織。換藥后認(rèn)真洗手。2先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。3氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時(shí)焚毀，使用的器械應(yīng)單獨(dú)加倍時(shí)間消毒滅菌。4傷口長(zhǎng)期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確?！驹u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】畢業(yè)考操作技能考試10/17清創(chuàng)縫合【適應(yīng)征】（5分）新鮮創(chuàng)傷傷口【禁忌證】（5分）化膿感染傷口不宜縫合?！緶?zhǔn)備工作】（10分）1器械準(zhǔn)備縫合包（消毒鉗、持針鉗、鑷子（有齒及無(wú)齒鑷）、縫合線、剪刀、角針及圓針）、手套、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉球、棉墊、繃帶、膠布、75乙醇等。2手術(shù)者洗手，戴手套?！静僮鞣椒ā?清洗去污用無(wú)菌紗布覆蓋傷口；剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。（5分）2傷口的處理常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無(wú)菌巾。換手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣；（10分）檢查傷口，清除血凝塊和異物；（5分）切除失去活力的組織；（10分）必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織；（5分）傷口內(nèi)徹底止血；（5分）最后再次用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。（5分）3縫合傷口更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套；（10分）按組織層次縫合創(chuàng)緣；（10分）污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。（10分）4傷口覆蓋無(wú)菌紗布或棉墊，以膠布固定。（5分）清創(chuàng)術(shù)是對(duì)新鮮開放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。開放性傷口一般分為清潔、污染和感染3類。嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)術(shù)是一種外科基本手術(shù)操作。傷口初期處理的好壞，對(duì)傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復(fù)起決定性作用，應(yīng)予以重視。適應(yīng)證8小時(shí)以內(nèi)的開放性傷口應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，8小時(shí)以上而無(wú)明顯感染的傷口，如傷員一般情況好，亦應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)。如傷口已有明顯感染，則不作清創(chuàng)，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。術(shù)前準(zhǔn)備1清創(chuàng)前須對(duì)傷員進(jìn)行全面進(jìn)行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。畢業(yè)考操作技能考試11/172如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。4如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5注射破傷風(fēng)抗毒素輕者用1500U，重者用3000U麻醉上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。手術(shù)步驟1、清洗去污分清洗皮膚和清洗傷口兩步。1）清洗皮膚用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者按常規(guī)方法洗手、戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。2）清洗傷口去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或小紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。3）冷開水沖洗皮膚4）生理鹽水沖洗傷口2、清理傷口施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣，戴手套后即可清理傷口。對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0205CM，切面止血，消除血凝塊和異物，切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗。對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者，表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除，以免切除過(guò)多影響功能。為了處理較深部傷口，有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大傷口和切開筋膜，清理傷口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片；已與骨膜游離的小骨片則應(yīng)予清除。淺部貫通傷的出入口較接近者，可將傷道間的組織橋切開，變兩個(gè)傷口為一個(gè)。如傷道過(guò)深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。傷口如有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡蛴媚傅染植恐寡獎(jiǎng)┲寡?、切除傷口皮緣4、切除失去活力的筋膜5、修復(fù)傷口清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗傷口。再根據(jù)污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過(guò)12小時(shí)的清潔傷口可一期縫合；大而深的傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)放置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布條引流，待47日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無(wú)感染或水腫時(shí)，再作縫合。頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無(wú)明顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。7、切除失去活力的肌肉8、止血后縫合、引流縫合傷口時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大。對(duì)重要的血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合。顯露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清洗后縫合；胸腹腔的開放性損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。術(shù)中注意事項(xiàng)1傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。2清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。3組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。術(shù)后處理1根據(jù)全身情況輸液或輸血。2合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3注射破傷風(fēng)抗毒素；如傷口深，污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。4抬高傷肢，促使血液回流。5注射傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無(wú)出血等。6傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)拔除。7傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。6、急救技能徒手單人心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能）一、判斷說(shuō)明畢業(yè)考操作技能考試12/17（1）不要判斷呼吸、瞳孔、心音變化。這些出現(xiàn)時(shí)間較晚。如果考生診斷時(shí)判斷呼吸和瞳孔用時(shí)05MV，以能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。3心電監(jiān)護(hù)只是為了監(jiān)測(cè)心率、心律變化，若需分析ST段異常式更詳細(xì)地觀察心電圖變化，應(yīng)做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。7、針推技能參照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試中針推技能要求。包括兩項(xiàng)內(nèi)容1敘述并指出穴位定位（如肺俞、申脈、地倉(cāng)），2敘述并演示針灸或推拿操作（如按法）。常用針灸穴位與操作技能1尺澤肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側(cè)凹陷處。操作直刺0812寸，或點(diǎn)刺出血。2孔最尺澤與太淵連線上，腕橫紋上7寸處。操作直刺051寸3列缺在前臂橈側(cè)緣，橈骨莖突上方，腕橫紋上15寸，當(dāng)肱橈肌與拇長(zhǎng)展肌腱之間。操作向上斜刺0305寸。4魚際在手拇指本節(jié)（第1掌指關(guān)節(jié)）后凹陷處，約當(dāng)?shù)谡乒侵悬c(diǎn)橈側(cè)，赤白肉際處。直刺0508寸。5少商在手拇指末節(jié)橈側(cè)，距指甲角01寸。淺刺01寸，或點(diǎn)刺出血。6商陽(yáng)在手食指末節(jié)橈側(cè)，距指甲角01寸。淺刺01寸，或點(diǎn)刺出血。7合谷在手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處。直刺051寸。8手三里在前臂背面橈側(cè)，當(dāng)陽(yáng)溪與曲池連線上，肘橫紋下2寸處。直刺0812寸。9曲池在肘橫紋外側(cè)端，屈肘，當(dāng)尺澤與肱骨外上髁連線中點(diǎn)。直刺115寸。10肩髃在臂外側(cè)，三角肌上，臂外展，或向前平伸時(shí)，當(dāng)肩峰前下方向凹陷處。畢業(yè)考操作技能考試15/17直刺或向下斜刺0815寸。11迎香在鼻翼外緣中點(diǎn)旁，當(dāng)鼻唇溝中間。斜刺或平刺0305寸。12地倉(cāng)在面部，口角外側(cè)，上直對(duì)瞳孔。斜刺或平刺0508寸。13下關(guān)在面部耳前方，當(dāng)顴弓與下頜切跡所形成的凹陷中。直刺051寸。14頭維在頭側(cè)部，當(dāng)額角發(fā)際上05寸，頭正中線旁45寸。平刺051寸。15天樞臍中旁開2寸。直刺115寸。16梁丘屈膝，在髂前上棘與髕骨外上緣的連線上，髕骨外上緣上2寸。直刺212寸。17犢鼻屈膝，在髕韌帶外側(cè)凹陷中，又名外膝眼。向后內(nèi)斜刺051寸。18足三里犢鼻下三寸,脛骨前嵴外1橫指處直刺12寸,強(qiáng)壯保健常用溫灸法19條口上巨虛下2寸直刺115寸20豐隆外踝尖上8寸,條口穴外1寸,脛骨前嵴外2橫指中指處直刺115寸21內(nèi)庭足背第23趾間縫紋端直刺或斜刺0508寸22公孫第1趾骨基底部前下方,赤白肉際處直刺0612寸23三陰交內(nèi)踝尖上3寸,脛骨內(nèi)側(cè)面后緣直刺115寸,孕婦禁針24地機(jī)內(nèi)踝尖與陰陵泉的連線上,陰陵泉下3寸直刺12寸25陰陵泉脛骨內(nèi)側(cè)髁下方凹陷處直刺12寸26血海屈膝,在髕骨內(nèi)上緣上2寸,當(dāng)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的隆起處簡(jiǎn)便取穴患者屈膝,意者以左手掌心按于患者右膝髕骨上緣,第25指向上伸直,拇指約呈45斜置，拇指尖下是穴。27通里腕橫紋上1寸，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)緣。直刺0305寸，不宜深刺，以免損傷血管和神經(jīng)。留針時(shí)不可做屈腕動(dòng)作。28神門腕橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)凹陷處。直刺0305寸。29后溪微握拳,第5指掌關(guān)節(jié)后尺側(cè)的遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋頭赤白肉際直刺051寸治療手指攣痛可透刺合谷30天宗肩胛骨岡下窩中央凹陷處,約當(dāng)肩胛岡下緣與肩胛下角之間的上1/3折點(diǎn)處。直刺或斜刺051寸遇到阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針31聽宮耳屏前,下頜骨髁狀突的后方,張口時(shí)凹陷處張口,直刺115寸,留針時(shí)應(yīng)保持一定的張口姿勢(shì)32攢竹眉頭凹陷處,約在目?jī)?nèi)眥直上可向眉中或向眼眶內(nèi)緣平刺或斜刺0508寸,禁灸33天柱后發(fā)際正中直上05寸啞門穴,旁開13寸,當(dāng)斜方肌外緣凹陷中直刺或斜刺0508寸,不可向內(nèi)上方深刺,以免傷及延髓34肺俞第3胸椎棘突下,旁開15寸斜刺0508寸35膈俞第7胸椎棘突下,旁開15寸斜刺0508寸36胃俞第12胸椎棘突下,旁開15寸斜刺0508寸37腎俞第2腰椎棘突下,旁開15寸斜刺0508寸38大腸俞第4腰椎棘突下,旁開15寸斜刺0812寸39次髎第2骶后孔中,約當(dāng)髂后上棘下與后正中線之間直刺115寸,40委中腘橫紋中點(diǎn),當(dāng)股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的中間直刺115寸,或用三棱針點(diǎn)刺腘靜脈出血,針刺不宜過(guò)快,過(guò)強(qiáng),過(guò)深,以免損傷血管和神經(jīng)41秩邊平第4骶后孔,骶正中嵴旁開3寸直刺152寸42承山腓腸肌兩肌腹之間凹陷的頂端處,約在委中穴與昆侖穴中點(diǎn)直刺112寸,不宜過(guò)強(qiáng)的刺激,以免腓腸肌痙攣43昆侖外踝尖與跟腱之間的凹陷處直刺0508寸,孕婦禁針,經(jīng)期慎用44申脈外踝直下方凹陷中直刺0305寸45至陰足小趾外側(cè)趾甲根旁01寸淺刺01寸,胎位不正用灸法46涌泉足趾跖屈時(shí),約當(dāng)足底去趾前1/3凹陷處直刺0508寸,臨床常用灸法或藥物貼敷47太溪內(nèi)踝高點(diǎn)與跟腱后緣連線的中點(diǎn)凹陷處直刺0508寸48照海內(nèi)踝高點(diǎn)正下緣凹陷處直刺0508寸49內(nèi)關(guān)腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。直刺051寸。50大陵腕橫紋中央,掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間直刺0305寸51中沖中指尖端的中央淺刺01寸,或點(diǎn)刺出血52外關(guān)腕背橫紋上2寸,尺骨與橈骨正中間直刺051寸53支溝腕背橫紋上3寸,尺骨與橈骨正中間直刺051寸54翳風(fēng)乳突前下方與下頜角之間的凹陷中直刺051寸55風(fēng)池胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中,平風(fēng)府穴針尖微下,向鼻尖斜刺0812寸,或平刺透風(fēng)府穴深部中間為延髓,必須嚴(yán)格掌握針刺的角度和深度。56肩井肩上，大椎穴與肩峰連線的中點(diǎn)。直刺0508寸。57環(huán)跳側(cè)臥屈股，當(dāng)股骨大轉(zhuǎn)子高點(diǎn)與骶管裂孔連線的外1/3與內(nèi)1/3交點(diǎn)處。直刺23寸。58陽(yáng)陵泉腓骨小頭前下方的凹陷中。直刺115寸。59懸鐘外踝高點(diǎn)上3寸，腓骨前緣。直刺0508寸。60行間足背，當(dāng)?shù)?、2趾間的趾蹼緣上方紋頭處。直刺0508寸。61太沖足背，第1、2跖骨結(jié)合部之前凹陷中。直刺0508寸。62期門乳頭直下，第6肋間隙，前正中線旁開4寸。斜刺或平刺0508寸，不可深刺，以免傷及內(nèi)臟。畢業(yè)考操作技能考試16/1763腰陽(yáng)關(guān)后正中線上，第4腰椎棘突下凹陷中，約與髂嵴相平。向上斜刺051寸。多用灸法。64命門后正中線上，第2腰椎棘突下凹陷中。向上斜刺051寸，多用灸法。65大椎后正中線上，第7頸椎棘突下凹陷中。向上斜刺051寸。66百會(huì)后發(fā)際正中直上7寸，或當(dāng)頭部正中線與兩耳尖連線的交點(diǎn)處。平刺0508寸。67神庭前發(fā)際正中直上05寸。平刺0508寸。68水溝在人中溝的上1/3與下2/3交點(diǎn)處。向上斜刺030,5寸。69中極前正中線上，臍下4寸