,短腸綜合征Short bowel syndrome,SBS概念,短腸綜合征（ Short bowel syndrome ，簡稱SBS）是由于各種原因行廣泛小腸切除后，小腸消化、吸收面積驟然顯著減少，殘余腸道無法吸收足夠的營養(yǎng)物質(zhì)以維持患者生理代謝需要，而導致整個機體處于營養(yǎng)不足、水電解質(zhì)紊亂的狀況，繼而出現(xiàn)器官功能衰退、代謝功能障礙、免疫功能下降，由此而產(chǎn)生的系列綜合征,黎介壽. 成人短腸綜合征的治療進展. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng). 2005.,流行病學,殘存小腸多長方能診斷SBS爭議較大文獻報道從50-200cm不等,Goulet O, Baglin-Gobet S, Talbotec C，et al.Outcome and long-term growth after extensive smallbowel resection in the neonatalperiod: a survey of 87 childrenJ. Eur J Pediatr Surg,2005, 15(2):95-101Wales PW, Christison-Lagay ER.Short bowel syndrome: epide-miology and etiologyJ.Semin Pediatr Surg, 2010,19(1):3-9,南京軍區(qū)總醫(yī)院SBS標準,短腸綜合征分為短腸綜合征和超短腸綜合征成年人短腸綜合征 有回盲瓣，小腸長度100cm 無回盲瓣，小腸長度150cm成年人超短腸綜合征 有回盲瓣，小腸長度35cm 無回盲瓣，小腸長度75cm,病因：導致成人SBS的原因,急性腸梗阻、急性腸扭轉(zhuǎn)（41.4%）*急性腸系膜血管缺血性疾病AMI（31.8%）*CD（6.8%）*、放射性腸病變、腹部外傷、腸道原發(fā)或繼發(fā)腫瘤醫(yī)療失誤在消化性潰瘍治療中將胃-回腸吻合造成短路,李幼生；李寧；李元新；任建安；朱維銘；趙允召；王劍；郭明曉；黎介壽 短腸綜合征腸道再手術分析中國實用外科雜志,Chinese Journal of Practical Surgery 1005-2208（2011）09-0820-03,導致AMI的因素,高齡長期存在充血性心力衰竭、動脈粥樣硬化及心臟瓣膜疾病長期利尿劑的應用高凝狀態(tài)口服避孕藥,病因：導致兒童SBS的原因,壞死性腸炎（29.1%）腸扭轉(zhuǎn)不良(27.0%)腸道閉鎖（22.9%）臍突出和腹裂（9.8%）、無神經(jīng)節(jié)細胞癥（4.4%）及其他（6.7%）,Petty JK, Ziegler MM.Operative strategies for necrotizing entero-colitis: The prevention and treatment of short-bowel syndromeJ. Semin Pediatr Surg, 2005,14(3):191-198,病理生理,小腸正常生理,消化液,8-9L，超過80%是在小腸重吸收,糖、蛋白質(zhì)、脂肪,主要在空腸起始的100-150cm處吸收,維生素B12及膽鹽,主要在回腸吸收,鐵、磷酸鹽、水溶維生素,主要由近端小腸吸收,病理生理,SBS發(fā)病機制,廣泛腸管的丟失使得腸道吸收面積減少，無法吸收足夠的三大營養(yǎng)素及其他微量營養(yǎng)物質(zhì)，導致能量不足、維生素及微量元素的缺乏、水電解質(zhì)紊亂等。另外，大量胃腸道激素的丟失，導致腸道的動力、轉(zhuǎn)運能力及排空能力發(fā)生改變,腸道功能的受損嚴重程度與：切除腸管的范圍，切除腸管的部位，保留回盲瓣的情況，殘余腸管和其他消化器官的狀態(tài)，殘留大小腸適應能力,切除腸管的范圍,切除小腸范圍越廣，對營養(yǎng)物質(zhì)、水、電解質(zhì)吸收面積也丟失越多小腸的長度有著明顯個體差異（3m-7m)殘留腸段長度以及功能狀態(tài)較切除腸段的量更為重要決定術后死亡率高低,切除腸管的部位,切除近端小腸后會導致膽汁分泌和胰腺外分泌物減少，進一步加重腸內(nèi)容物運輸，吸收障礙當切除回腸50cm將導致維生素B12吸收障礙，導致巨幼紅細胞貧血及外周神經(jīng)炎，最終導致亞急性脊髓退行性改變,保留回盲瓣的情況,切除回盲瓣導致代謝紊亂，小腸內(nèi)容物停留時間縮短影響殘余小腸內(nèi)細菌繁殖和膽鹽的分解從而減少脂肪及脂溶性維生素的吸收進入結(jié)腸的膽鹽增加，由于小腸內(nèi)細菌增多，維生素B12被部分代謝，進一步減少其吸收,殘余腸管及消化器官的狀態(tài),殘留腸管的功能對于病人生存及健康質(zhì)量至關重要廣泛小腸切除術后出現(xiàn)高胃酸分泌，使小腸腔內(nèi)PH值下降，直接影響胰腺外分泌消化功能,殘留大小腸適應能力,解剖適應 剩余小腸的管腔可增大,黏膜(尤以回腸)可有顯著地肥厚增生,絨毛 增多且增長,吸收細胞增加,單位長度有效面積的增加功能適應免疫與屏障,發(fā)病機制,短腸綜合征腸道吸收面積減少,2.大量消化液的丟失,1.三大營養(yǎng)物質(zhì)及各種微量元素的吸收不足,大段腸管喪失吸收障礙,脂肪酸與未吸收鈣鎂結(jié)合,腸抑胃素減少胃酸分泌過度在堿性環(huán)境發(fā)揮作用的酶失活,腸粘膜丟失,機制,發(fā)病機制,回腸切除影響膽鹽脂容維生素吸收,容易發(fā)生滲透性腹瀉,膽鹽的減少影響脂肪吸收，發(fā)生脂肪痢,鈣鎂的吸收減少草酸游離被結(jié)腸吸收，腸源性高草酸鹽尿,臨床表現(xiàn),腸道吸收障礙和丟失消化液，主要表現(xiàn)為腹瀉,機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定，腹瀉減少，小腸開始代償，腸粘膜增生,腸功能代償后，營養(yǎng)支持的方式和量已定型，需預防并發(fā)癥,失代償期1-3m,代償期0.5-2y,代償后期,SBS診斷,應具備下列3個基本條件： （1）小腸廣泛切除的病史 （2）吸收不良及營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn) （3）實驗室吸收不良的證據(jù),SBS診斷手段,本病主要應與其他原因引起的吸收不良相鑒別，因短腸綜合征患者多有小腸廣泛切除手術史，不難鑒別腸道造影檢查、小腸黏膜內(nèi)酶活性測定、新型小腸內(nèi)鏡檢查加活檢或膠囊內(nèi)鏡檢查、血清學測定(酶及電解質(zhì))、淋巴管造影等對其鑒別均有幫助,腸道造影檢查,2011.1,SBS非手術分階段治療方案,早期（1-3月） 治療重點：維持酸堿水電解質(zhì)平衡穩(wěn)定 主要治療措施：PN中期（1年） 治療重點：促進腸適應 主要治療措施：PNEN后期（2年） 治療重點：預防及治療SBS與PN并發(fā)癥 主要治療措施：盡可能恢復正常生活方式,營養(yǎng)支持的監(jiān)測,身高、體重、體質(zhì)指數(shù)BMI（單位kg/M2）機體組成及能量代謝氮的測定血淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白、血漿蛋白、膽紅素、肝功水、電解質(zhì)、血氣分析維生素測定（有條件）D-木糖吸收試驗,治療,營養(yǎng)方法,腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),是治療的基礎,腸失代償期逐漸消退,腸液丟失量減少,即可在腸外營養(yǎng)支持的基礎上開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)從少量、等滲、易吸收的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開始,隨病人適應、吸收的情況逐漸增加,先給予結(jié)晶氨基酸或短肽制劑,等滲濃度,每小時20 mL的速度,從鼻腸管持續(xù)滴入。持續(xù)滴入有利于吸收,減少推入法而導致的腸蠕動加快當病人能耐受腸內(nèi)營養(yǎng),而且營養(yǎng)狀態(tài)在逐漸改善后,可逐漸減少腸外營養(yǎng),直至全部應用腸內(nèi)營養(yǎng),1,SBS患者由于小腸無法吸收足量的營養(yǎng)物質(zhì)、液體及電解質(zhì)，進而出現(xiàn)吸收障礙，電解質(zhì)及代謝障礙與進行性的營養(yǎng)不良，因此不得不部分或全部依賴腸外營養(yǎng)以維持機體能量及正常的生理需求,2,20世紀60年代以來，全腸外營養(yǎng)逐漸運用于臨床并取得了顯著療效。然而長期PN尤其TPN往往伴隨著感染及肝功能損害等致命并發(fā)癥,3,PN相關的膽汁淤積及肝功能異常通常稱為腸外營養(yǎng)相關的肝損害（PNALD），或者腸衰竭相關肝損害（IFALD），PNALD在長期腸外營養(yǎng)患者中廣泛存在。嬰幼兒患者主要表現(xiàn)為小葉中心膽汁淤積，而成人則更多以肝脂肪變性為主，并且在恢復腸道喂養(yǎng)前逐漸加重,導致PNALD的因素,PNALD防治,目前普遍認為PNALD的病因是多因素的，近期研究表明脂質(zhì)中的植物甾醇（主要是-谷固醇，油菜甾醇以及豆甾醇）與PNALD的形成關系密切，早期恢復腸道喂養(yǎng)，減少PN中脂質(zhì)用量，使用添加谷氨酰胺或魚油即富含-3多不飽和脂肪酸的PN都是預防、治療PNALD的有效措施目前為止，移植仍然是終末期PNALD唯一有效的治療措施。盡管移植策略尚需改進，仍然存在慢性排斥以及感染等風險，移植仍然不失為治療SBS伴PNALD終末期肝病的合理方法,再進食綜合癥的預防,磷 、鉀和鎂迅速轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi) ，導致電解質(zhì)紊亂心臟負荷增加，每搏輸出量增加，心率加快，心臟氧耗增加，易導致急性心衰呼吸商增加，病人每分通氣量增加，導致呼吸加快和呼吸困難 嚴重的橫紋肌溶解、癲癇發(fā)作、昏迷、紅細胞和白細胞功能異常等,腸康復治療,促進腸黏膜細胞的增長,腸黏膜細胞等生長迅速細胞的主要能量物質(zhì),稱之為組織特需營養(yǎng),經(jīng)腸內(nèi)細菌酵解后,能產(chǎn)生乙酸、丙酸和丁酸等短鏈脂肪酸,丁酸不僅可提供能量,主要能促進結(jié)腸黏膜細胞生長,生長激素,谷氨酰胺,膳食纖維,治療,在營養(yǎng)支持的基礎上,替度魯肽Teduglutide,別名Gattex; Glucagon-like peptide II 胰高血糖素樣肽- II對短腸綜合征腸衰竭而依賴靜脈營養(yǎng)的患者有顯著療效 每日注射一次替度魯肽可有助于提高腸道對液體和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，降低腸外營養(yǎng)的頻率以及供給量 Stephen J. D. OKeefe（美國匹茲堡大學醫(yī)學院胃腸科皇家內(nèi)科醫(yī)師學會）說“替度魯肽可顯著減少靜脈營養(yǎng)依賴的可能性，進而改善患者的生活質(zhì)量 ”,Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jul;11(7):815-823.e3.,替度魯肽的風險,SBS外科治療,經(jīng)腸康復治療等非手術治療后仍存在嚴重的短腸綜合征或小腸適應性變化長時間無改善時，可考慮外科治療,手術方式（一）,減慢腸運輸?shù)氖中g方式：如小腸腸段倒置術，間置反蠕動的腸段，間置結(jié)腸術，人工構(gòu)建括約肌或瓣膜 小腸腸段倒置術,小腸倒置術,Thompson JS，Rochling FA，Weseman RA，et a1Current management of short bowel syndromeJCurt Probl Surg，2012，49(2)：52115朱維銘，李寧，黎介壽，等腸管倒置術治療短腸綜合征的評價(附6例報告)J中國實用外科雜志，2004，24(9)：546-548,手術方式（二）,增加腸表面面積及小腸長度的手術方式：如Bianchi術，STEP術，小腸縮窄延長術，構(gòu)建腸圈襻以及縱行切開小腸襻以延長腸段,Bianchi術,連續(xù)橫向腸成形術（STEP）,2003年Kim等提出新興自體腸成形術。使腸道變窄的同時可以延長腸道的長度 STEP術,已出版文獻中STEP術后結(jié)果,STEP是一項治療SBS有效的外科術式，術后大部分的患者可以恢復腸功能,手術方式（三）小腸移植,小腸移植 長期依賴腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)治療失敗的短腸綜合征患者手術適應證中心靜脈導管反復感染中心靜脈通路喪失腸衰竭引起肝功能損害的患者,小腸移植的分類,單獨小腸移植術，移植物中必須包含小腸，但不含肝臟和胃肝小腸聯(lián)合移植術，移植物中包含小腸和肝臟，但不含胃腹腔多器官簇移植術，移植物中包含小腸和胃，可包含肝臟稱為全腹腔多器官簇移植；如不包含肝臟稱為改良腹腔多器官簇移植,李元新小腸移植的現(xiàn)狀和進展來自第11屆國際小腸移植大會的報告J器官移植，2010，(1)：58-60李幼生肝腸聯(lián)合移植的現(xiàn)狀與爭議J中華器官移植雜志，2013，34(6)：382384,小腸移植的預后,全球范圍內(nèi)短腸綜合征患者施行小腸移植例數(shù)已超過2000例，患者1年生存率為6489，5年生存率為3376*國內(nèi)從1994-1996年其1年生存率為20，2007-2009年進一步提高至60*主要受術后感染、排斥反應、淋巴瘤、技術失敗