肺 癆,1,主要內(nèi)容,了解定義及歷史沿革熟悉病因病機(jī)熟悉類證鑒別掌握辨證論治了解疾病的演變、預(yù)后及預(yù)防、調(diào)護(hù),2,定 義,肺癆是一種由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等癥為主要臨床表現(xiàn)、具有傳染性的慢性消耗性疾病。,3,歷史沿革,中醫(yī)學(xué)對肺癆的認(rèn)識歷史悠久，且逐漸深化。內(nèi)經(jīng)難經(jīng)金匱要略等醫(yī)籍中無肺癆病，大多歸于“虛損”、“虛勞”一類病證中，并描述了與肺癆主癥相似的臨床表現(xiàn)，如靈樞玉版篇說：“咳，脫形；身熱，脈小以疾”。晉代肘后備急方進(jìn)一步認(rèn)識到本病具有傳染性，指出“死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門”，并創(chuàng)立“尸注”、“鬼注”之名。唐代備急千金要方把“尸注”列入肺臟病篇章，明確了本病病位在肺，指出本病的病因是“勞熱生蟲在肺”。外臺秘要對本病的臨床表現(xiàn)觀察尤為詳細(xì)，指出本病有骨蒸、煩躁、食無味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等癥狀，還指出本病可見“腹中有塊，或腦后近下兩邊有小結(jié)”等兼癥。,4,傳染性和諸多癥狀，很多名稱，如尸疰、勞疰、蟲疰、傳尸、肺痿、勞嗽、骨蒸、伏連、急癆等，直到宋代三因極一病證方論始以“癆瘵”定名，并指出與“予事而憂則肺勞”為“各一門類，不可不知”，從發(fā)病學(xué)上把癆瘵與一般的虛勞進(jìn)行了界定。病因方面，在唐代關(guān)于肺蟲說的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“癆蟲”、“瘵蟲”之說；在治療方面，仁齋直指方已提出“治瘵疾，殺瘵蟲”的重要觀點(diǎn)。元代葛可久十藥神書為我國現(xiàn)存的第一部治療肺癆的專著。丹溪心法癆瘵倡“癆瘵主乎陰虛”之說，突出病理重點(diǎn)，確立了滋陰降火的治療大法。明代醫(yī)學(xué)入門癆瘵指出“潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六癥間作，重者六癥兼作”，概要地提示了本病的6個主癥。醫(yī)學(xué)正傳勞極確立了殺蟲與補(bǔ)虛的兩大治療原則，迄今仍然對肺癆病的治療具有重要的指導(dǎo)意義。,5,病 因,肺癆的致病因素主要有兩個方面一為感染癆蟲一為正氣虛弱。古今醫(yī)統(tǒng)癆瘵門即曾指出“凡此諸蟲，著于怯弱之人，日久遂成癆瘵之證?！卑A蟲和正氣虛弱兩種病因，可以相互為因。癆蟲傳染是發(fā)病不可缺少的外因，正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，是癆蟲入侵和引起發(fā)病的主要內(nèi)因。,6,病因分析-傳染,感染癆蟲早在晉代，葛洪在肘后備急方中已認(rèn)識到本病屬于慢性傳染性消耗性疾病，提到此病“積年累月，漸就頓滯，乃至于死”，而且其傳染性很強(qiáng)，甚至可以“滅門”。古人根據(jù)本病具有傳染的情況，創(chuàng)立了“癆蟲”、“瘵蟲”之說，如三因極一病證方論，癆瘵諸證指出：“諸證雖曰不同，其根多有蟲?！泵鞔_指出瘵蟲傳染是形成本病不可缺少的因素，因直接接觸本病患者，如問病吊喪，看護(hù)，骨肉親屬與患者朝夕相處，“癆蟲”侵人人體而成病，這種認(rèn)識直到1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌才被證實(shí)。,7,病因分析-體虛,故外臺秘要灸骨蒸法圖說：“嬰孺之流，傳注更苦”。后天攝身不慎，青年早婚，嗜欲無節(jié)，耗傷精血；或情志不遂，憂思過度，或勞倦傷脾，而導(dǎo)致正氣虛弱，癆蟲入侵而發(fā)病。正如古今醫(yī)統(tǒng)，癆瘵門說：“凡人平素保養(yǎng)元?dú)?，愛惜精血，瘵不可得而傳，惟夫縱欲多淫，苦不自覺，精血內(nèi)耗，邪氣外乘”，并提出氣虛血痿，癆瘵“皆能乘虛而染觸”。年老體弱，生活貧困，營養(yǎng)不良，也是罹病的重要原因，如理虛元鑒，虛癥有六因即曾指出“因境遇者，貧賤而窘迫難堪”，易致癆蟲侵襲。,8,臨床表現(xiàn),以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為主要癥狀，這些癥狀可出現(xiàn)于肺癆的各種類型，各癥可以間作，或相繼發(fā)生，或同時兼見。早期或病變輕微者常無明顯癥狀，有癥狀者均為病變活動時或病變較重者。,9,癥狀分析,咳嗽，系肺陰不足所致，因此常表現(xiàn)為干咳，少痰，伴咽燥口干，顴紅，唇赤，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)；但也有因脾虛生痰，痰濕阻肺所致，故也可以出現(xiàn)咳嗽痰多，痰呈泡沫狀，伴身重疲乏，胃納不振，舌苔白膩等癥；更有少數(shù)表現(xiàn)為痰熱咳嗽，癥見痰黃且稠，或痰中帶血?？┭?，多由于熱傷肺絡(luò)，癥見血色鮮紅，咯血量多；也可挾有瘀血，癥見少量咯血，時發(fā)時止，血色暗或帶紫色血塊。發(fā)熱，為陰虛生內(nèi)熱，多表現(xiàn)為午后發(fā)熱，一般表現(xiàn)為低熱（385以下），或僅自覺五心煩熱，好象熱從骨髓中蘊(yùn)蒸而出，故又稱骨蒸，面顴紅赤，但也有高熱者。發(fā)熱時間多從午后開始，夜熱早涼，發(fā)作有時，故稱潮熱。盜汗，為內(nèi)熱蒸騰，逼津外出，表現(xiàn)為人睡后，汗出遍身，醒后則汗止。唯汗后衣被皆濕，疲乏無力感益加明顯。患者亦可表現(xiàn)為氣陰兩虛，形寒乏力，易汗肢冷，飲食減少，體重減輕，肌肉瘦削，晚期則形消骨立，男性多見遺精，女性多見月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。,10,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇,本節(jié)所論述的肺癆，與西本醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核病相類同。若以廣義的癆瘵而言，還包括某些肺外結(jié)核在內(nèi)。當(dāng)這些疾病出現(xiàn)肺癆的臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。,11,病理機(jī)制,本病的發(fā)病部位，主要在肺。由于肺開竅于鼻，職司呼吸，癆蟲自鼻吸入，直趨于肺而蝕肺，故臨床多見肺失宜肅之癥，如干咳、咽燥、咯血，甚至喉瘡聲嘶等。由于臟腑間具有相互資生，互相制約的密切關(guān)系，因此肺病日久可以進(jìn)一步影響到其他臟腑，故有“其邪輾轉(zhuǎn)，乘于五臟”之說。其中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切。脾為肺之母，肺癆日久，子盜母氣，則脾氣亦虛，可伴見疲乏、食少、便溏等癥，其甚者可致肺、脾、腎三臟同病。腎為肺之子，肺虛腎失資生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，則可見肺腎兩虛，伴見骨蒸、潮熱、男子失精、女子月經(jīng)不調(diào)等腎虛癥狀；若肺虛不能制肝，腎虛不能養(yǎng)肝，肝火偏旺，則見性情急躁，善怒，脅痛；肺腎陰虛，心火上炎還可伴有虛煩不寐，盜汗等癥；如肺虛制節(jié)失司，血脈運(yùn)行不暢，病及于心，可見喘、悸、腫、紫紺等癥。,12,類證鑒別,1虛勞兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征，且有一定聯(lián)系，肺癆可發(fā)展為虛損，故金匱要略將之列為虛勞范疇，但兩者是有區(qū)別的。肺癆主要病變在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點(diǎn)，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，病程較長，病勢纏綿，病變?yōu)槲迮K虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽虧虛為病理特點(diǎn)，是多種慢性虛損病證的總稱。2肺痿肺癆與肺痿兩者病位均在肺，但肺痿是多種肺部慢性疾患后期的轉(zhuǎn)歸，如肺癰、肺癆、咳嗽日久等，若導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成肺痿。肺癆晚期，如出現(xiàn)干咳、咯吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿，故外臺秘要稱肺癆為肺痿疾。,13,治療原則,仁齋直指方已提出“治瘵疾，殺瘵蟲”的重要觀點(diǎn)。元代葛可久十藥神書為我國現(xiàn)存的第一部治療肺癆的專著。丹溪心法癆瘵倡“癆瘵主乎陰虛”之說，突出病理重點(diǎn)，確立了滋陰降火的治療大法。醫(yī)學(xué)正傳勞極確立了殺蟲與補(bǔ)虛的兩大治療原則，迄今仍然對肺癆病的治療具有重要的指導(dǎo)意義。,14,補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲為治療肺癆的基本原則。補(bǔ)虛培元，旨在增強(qiáng)正氣，以提高抗病能力，促進(jìn)疾病的康復(fù)。就病理性質(zhì)而言，補(bǔ)虛以滋陰為主，若合并氣虛、陽虛者，則當(dāng)同時兼顧益氣、溫陽；就臟腑而言，補(bǔ)虛重在補(bǔ)肺，并注意臟腑整體關(guān)系，同時補(bǔ)益脾腎?？拱A殺蟲，旨在針對本病的特異病因進(jìn)行治療。正如醫(yī)學(xué)正傳勞極所說：“治之之法，一則殺其蟲，以絕其根本；一則補(bǔ)虛，以復(fù)其真元?！绷硗?，還應(yīng)適時結(jié)合清火、祛痰、止血等法進(jìn)行治療。,15,診斷,1初期僅感疲乏無力，干咳，食欲不振，形體逐漸消瘦。病重者可出現(xiàn)咯血，潮熱，顴紅，形體明顯消瘦等癥。2有與肺癆患者密切接觸史。3病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管呼吸音及濕鑼音。4，痰涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌多呈陽性。5X線攝片可見肺部結(jié)核病灶。6血沉增快，結(jié)核菌素皮試呈強(qiáng)陽性有助于診斷。,16,結(jié)核桿菌檢查介紹,結(jié)核桿菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。采取涂片檢查法或細(xì)菌培養(yǎng)法。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便，在我國非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌陽性，肺結(jié)核診斷基本即可成立。除了痰液，尚可采取咽喉部分泌物、胸液、腹水、尿液、腦脊液、胃液、膿液、糞便等標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)。正常值：陰性。即涂片未找到抗酸桿菌，培養(yǎng)未檢出結(jié)核分支桿菌。檢查結(jié)果為陽性者，即可診斷為結(jié)核菌感染，常見于各種結(jié)核病。通過涂片檢查到抗酸桿菌可初步診斷為結(jié)核病，同時應(yīng)做結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)，與其他分支桿菌的鑒別，如果培養(yǎng)出結(jié)核分支桿菌或PCR技術(shù)檢測TB-RNA陽性即可確診為結(jié)核病。,17,基本辨證分型及治療,辯證分型中西醫(yī)結(jié)合治療,18,肺陰虧虛,癥狀：干咳，咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶血絲或血點(diǎn)，血色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后手足心熱，皮膚干灼，口干咽燥，或有輕微盜汗，舌邊尖紅苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤肺，殺蟲止咳。方藥：月華丸。本方是治肺癆的基本方，具有補(bǔ)虛抗癆，滋陰鎮(zhèn)咳，化痰止血之功。方中北沙參、麥冬、天冬、生地、熟地滋陰潤肺；百部、獺肝、川貝潤肺止嗽，兼能殺蟲；桑葉、白菊花清肺止咳；阿膠、三七止血和營；茯苓、山藥健脾補(bǔ)氣，以資生化之源。若咳嗽頻繁而痰少質(zhì)粘者，加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者，加白及、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等和絡(luò)止血。若潮熱骨蒸甚者，酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。,19,癥狀：嗆咳氣急，痰少質(zhì)粘，或吐稠黃痰，量多，時時咯血，血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅而干，苔薄黃或剝，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：百合固金湯。方中用百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰潤肺生津；當(dāng)歸、芍藥柔潤養(yǎng)血；桔梗、貝母、甘草清熱止咳。另可加鱉甲、知母滋陰清熱；百部、白及補(bǔ)肺止血，抗癆殺蟲；龜板、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋養(yǎng)肺腎之陰，培其本元。骨蒸勞熱日久不退，可合用清骨散或秦艽鱉甲散。若火旺較甚，熱勢明顯升高，酌加胡黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅陰。痰熱蘊(yùn)肺，咳嗽痰黃稠濁，酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚腥草等清化痰熱?？┭^著者去當(dāng)歸之辛竄，加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血；血出紫黯成塊，伴胸脅掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、郁金等化瘀和絡(luò)正血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂營止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡桃肉等潤肺腎而通聲音。,陰虛火旺,20,氣陰耗傷,癥狀：咳嗽無力，氣短聲低，咯痰清稀色白，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗并見，面色觥白，顴紅，納少神疲，便溏，舌質(zhì)嫩紅，或舌淡有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：保真湯。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)肺益脾，培土生金；天冬、麥冬、生地、熟地、當(dāng)歸、白芍以育陰養(yǎng)營，填補(bǔ)精血；地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心以滋陰清熱；厚樸、陳皮理氣運(yùn)脾。并可加白及、百部以補(bǔ)肺殺蟲?？人蕴迪。杉幼陷?、款冬花、蘇子溫潤止嗽。夾有濕痰癥狀者，可加半夏、陳皮以燥濕化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黃、仙鶴草、三七配合補(bǔ)氣藥以止血攝血。如納少腹脹，大便溏薄等脾虛癥狀明顯者，酌加扁豆、薏苡仁、蓮子肉、山藥等甘淡健脾。慎用地黃、阿膠、麥冬等滋膩之品，以免妨礙脾之健運(yùn)，必要時可佐陳皮、麥芽等以助脾運(yùn)。,21,陰陽兩虛,癥狀：咳逆喘息少氣，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)淡或光嫩少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。治法：滋陰補(bǔ)陽。方藥：補(bǔ)天大造丸。全方肺脾腎兼顧，陰陽雙補(bǔ)。方中黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓以補(bǔ)肺脾之氣；白芍、地黃、當(dāng)歸、枸杞、龜板培補(bǔ)陰精以滋養(yǎng)陰血；鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓；棗仁、遠(yuǎn)志斂陰止汗，寧心止悸。若腎虛氣逆喘息者，配胡桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽虛血瘀水停者，可用真武湯合五苓散加澤蘭、紅花、北五加皮溫陽化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉豆蔻、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)火暖土，此時忌投地黃、阿膠、當(dāng)歸等滋膩潤腸之晶。,22,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,本病的轉(zhuǎn)歸決定于正氣強(qiáng)弱及治療情況，若正氣比較旺盛，或得以及時正確的治療，病情向痊愈方向轉(zhuǎn)歸。若邪盛正虛，病情可進(jìn)行性加重，由肺虛漸損及脾腎心肝，由陰及氣及陽，最后形成慢性遷延，向五臟虛損，陰陽俱虛轉(zhuǎn)歸，甚至趨向惡化。本病的預(yù)后也決定于體質(zhì)強(qiáng)弱，病情輕重及治療的早遲等。一般而言，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，預(yù)后一般良好；若治療不及時，遷延日久，身體羸弱者，預(yù)后較差。如明醫(yī)雜著勞瘵說：“此病治之于早則易，若到肌肉消鑠，沉困著床，脈沉伏細(xì)數(shù)，則難為矣?！?23,總 結(jié),具有傳染性的、慢性、消耗性疾患。病因?yàn)楦腥景A蟲，但發(fā)病與否與正氣強(qiáng)弱有很大關(guān)系。病位主要在肺，但可損及其他臟腑。病理特點(diǎn)主在陰虛，進(jìn)而陰虛火旺，或氣陰兩虛，病久陰損及陽，可見陰陽兩虛。治療原則為補(bǔ)虛培元和抗癆殺蟲。在辨證論詒的基礎(chǔ)上應(yīng)十分重視配合西藥抗癆殺菌藥物的使用。,24,葛可久,異林:“朱彥修嘗治浙中一女子瘵,且愈。頰上兩丹點(diǎn)不滅,彥修技窮。謂主人曰:須吳中葛公耳。然其人雄邁不羈,非子所致也。吾遣書往,彼必來。主人悅,具供帳舟楫以迎。使至,葛公方與眾博大叫,使者俟立中庭,葛公瞠目視之曰:爾何為者?使者奉牘跪上之,葛公省書,不謝客行,亦不返舍,遂登舟。比至,彥修語其故,出女子視之?？删迷?法當(dāng)刺兩乳。主人難之?？删迷?請覆以衣。援針刺之,應(yīng)手而滅。主人贈遺甚豐,可久笑曰:我為朱先生來,豈責(zé)爾報耶?悉置不受”。,25,結(jié)核桿菌,26,結(jié)核桿菌,27,結(jié)核菌落,28,結(jié)核桿菌,29,羅伯特科赫,德國著名醫(yī)學(xué)家、細(xì)菌學(xué)家于1882年最早發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。而且羅伯特科赫還論斷出了結(jié)核分枝桿菌的致病機(jī)理。,30,1882年編輯,年號：清德宗光緒八年；壬午年（馬年）大事記美國頒布1882年排華法案，在移民方面對中國勞工嚴(yán)加限制。上海玉佛寺建成。1月3日（清光緒七年1月14日）張之洞任山西巡撫。1月 14日上海申報記者通過天津上海間有線電報電路，拍發(fā)新聞專電，這是中國第一則新聞電訊稿。2月 21日丹麥大北電報公司在上海開通了第一個人工電話交換所。3月 20日日本東京都恩賜上野動物園開園，是日本最早的動物園。5月 22日朝鮮與美國簽訂不平等條約朝美修好條約。5月20日德、奧、意3國在維也納簽訂同盟條約，即三國同盟條約，它的簽訂標(biāo)志著三國同盟的形成,31,抗結(jié)核藥物,主要是化學(xué)藥物治療，常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰晦、乙胺丁醇和氨硫脲。應(yīng)用化療應(yīng)遵照以下5條原則：早期。一旦確診立即用藥；聯(lián)用。聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上抗結(jié)核藥物以保證療效和防止產(chǎn)生耐藥性，減少毒副作用；適量。規(guī)律。切忌遺漏和中斷；全程。一般均需服藥一年以上方可停藥?？菇Y(jié)核化學(xué)藥物治療對結(jié)核的控制起著決定性的作用，合理的化療可使病兆全部滅菌、痊愈。傳統(tǒng)的休息和營