病案分析,1,病例一,趙X，女，20歲，因人流術后12天，下腹痛8天于2005年7月2日2AM來我院急診。 患者因停經(jīng)50天，于6月20日9PM在學校附近一診所行人流術，術后間斷少量陰道流血，無性生活史，6月24日8PM 開始感下腹隱痛，近3天呈持續(xù)性漸感寒戰(zhàn)、發(fā)熱，自行服藥后未見好轉(zhuǎn)，因不能忍受故來就診。 既往體健。孕1產(chǎn)0,2,病例一,體查：T 39，P 100次/分，BP 90/60mmHg 一般情況可，急性痛苦面容。雙肺無異常，心率100次/分，無雜音。下腹壓痛及反跳痛。 婦查：外陰陰道少許血液，陰道分泌物有臭味，宮頸舉痛明顯，宮口未開，宮體前位，稍大，質(zhì)軟，壓痛明顯。右側附件捫及包塊56cm，質(zhì)中，與子宮粘連不活動，壓痛明顯。左側附件增厚，壓痛明顯。,3,病例一,血常規(guī)：Hb 124g/L Wbc 20x109/L，N 90%，L 10% pt120x 109/L B超：子宮稍大，宮腔內(nèi)有20x30mm不均質(zhì)強回聲。右側附件區(qū)約5562mm不規(guī)則囊性包塊，邊界欠清，內(nèi)為不均質(zhì)低回聲。盆腔少量積液。請?zhí)岢鲈\斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷及處理意見,4,病例一,診斷：不全流產(chǎn)；宮腔感染；急性盆腔炎，右側盆腔膿腫。鑒別：急性闌尾炎；宮外孕；右側卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。處理：后穹窿穿刺，穿刺液送涂片及細菌培養(yǎng)，宮頸管分泌物檢查；積極抗炎治療；炎癥消退后清宮；必要時手術。,5,病例二,34歲已婚婦女，突起右下腹疼痛伴嘔吐5小時，2006年8月20日9Am急診入院，4Am上廁所小便后突起右下腹疼痛，劇烈， 伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)燒 ，無陰道流血。月經(jīng)規(guī)律5-6/30天，LMP2006年8月1日。,6,病例二,體查：T37，P 90次/分，R 20次/分，BP 100/70mmHg，痛苦面容 。腹軟，右下腹壓痛，有反跳痛，移動性濁音陰性，婦查：外陰、陰道（-）宮頸光滑，大小質(zhì)正常。宮體前位，大小質(zhì)正常，活動好，無壓痛，子宮右后方捫及78cm腫塊，有壓痛，與子宮連接處觸痛明顯。,7,病例二,化驗： Hb 110g/L、WBC 12.9109/L、N 84%、L 16%請?zhí)岢鲈\斷，進一步檢查及處理意見。,8,病例二,診斷：右側卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)依據(jù)：突起右下腹疼痛；右下腹壓痛反跳痛，子宮右后方腫塊壓痛鑒別診斷：闌尾炎；宮外孕；右側附件炎性腫塊。處理意見：盆腔B超；完善術前準備，急診手術。,9,病例三,患者36歲，女性，孕5產(chǎn)2人流2宮外孕1。因陰道不規(guī)則少量流血3天，左下腹痛3小時于06年7月25日就診。LMP06年7月1日，量較既往月經(jīng)少。月經(jīng)周期3-4/28-30天。患者于12年及13年前足月順產(chǎn)兩次，此后不久兩次人工流產(chǎn)，去年因右側輸卵管妊娠行了右輸卵管切除術。,10,病例三,體查T37，P78次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，左下腹壓痛，肌緊張，移濁（），心肺肝腎正常，婦查：陰道內(nèi)少許暗紅色血，宮頸光滑，舉痛，子宮前位，大小正常，活動好。左附件捫及56cm包塊，壓痛，質(zhì)軟，邊界欠清。實驗室資料：HB12Og/L，WBC12109/L，N75%，Pt110109/L，妊娠試驗可疑,11,病例三,（1）提出診斷及鑒別診斷；（2）通過什么方法確立診斷；（3）處理,12,病例三,（1）診斷：宮外孕，左側輸卵管妊娠流產(chǎn)？ 鑒別診斷：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或感染；盆腔炎（2）行后穹窿穿刺；抽血查HCG，-HCG；B超；腹腔鏡（3）完善術前準備，剖腹探查，術后預防感染。,13,病例四,女性，35歲，已婚，因人工流產(chǎn)術后腹痛2天，加劇4小時，于2005年6月8日急來醫(yī)院就診。末次月經(jīng)2005年4月16日，5月24日于停經(jīng)38天出現(xiàn)少量陰道流血。查尿HCG（+）而行安胎治療，治療10天以來，陰道流血并未停止。因流血時間太久于6月6日行清宮術（具體不詳），按抗炎治療，當天陰道流血即停止。2天前出現(xiàn)輕微腹痛及陰道流血，量少于月經(jīng)。6月7號晚突發(fā)下腹劇烈疼痛，伴有肛門墜脹，直立時暈倒，由救護車送來醫(yī)院急診。,14,病例四,過去體健，否認急慢性傳染病史。月經(jīng)規(guī)則15歲 3-4/28-30 25歲結婚。G2P1，愛人孩子身體健康。體查：T 37，BP 80/50mmHg，P 110次/分，急重病容，面色蒼白，頭部有冷汗，痛苦呻吟，神清合作。胸廓對稱，肺叩診清音，心界無擴大，兩肺呼吸音正常，心音規(guī)則無雜音。腹部比較飽脹，肝脾未能捫及，下腹部有明顯壓痛及反跳痛尤以右下腹為甚，移動性濁音（+），腸鳴音稀少，膝反射（+），病理征（-）。,15,病例四,婦科檢查：外陰陰道正常。陰道內(nèi)有少量血性分泌物，宮頸外口閉，宮頸舉痛明顯，子宮大小正常，前位，活動好，子宮有漂浮感，雙側穹窿飽滿，尤以右側為甚，壓痛明顯。實驗室檢查：Hb 65g/L, WBC 10.3109/L, N 0.78。請?zhí)岢鲈\斷，鑒別診斷并提出處理意見,16,病例四,診斷：宮外孕；失血性休克；失血性貧血（中度）。鑒別急性盆腔炎、闌尾炎、黃體破裂 處理：后穹窿穿刺、B超抗休克的同時剖腹探查，糾正貧血，術后預防感染。,17,病例五,女，48歲，孕3產(chǎn)2，因月經(jīng)紊亂3年，經(jīng)量增多2年于2006.5.19入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，03年起月經(jīng)間隔10天40天不等，04年5月開始月經(jīng)量增多，由每次用紙2包增加到5包，有血塊，經(jīng)期延長至10天，經(jīng)期伴頭昏眼花，有時感經(jīng)期下腹隱痛。既往史無特殊。LMP2006.4.1。,18,病例五,檢查：一般情況可，心肺無異常。婦查：外陰陰道（-），宮頸肥大，中糜，宮體后位，約3+月孕大小，表面不平，質(zhì)硬，活動，無壓痛，雙附件（-）。,19,病例五,化驗：Hb 60g/L, wbc 8.2109/L, N 70%, L 24%, E 6%, pt 200109/L。請?zhí)岢觯?）初步診斷；鑒別診斷（2）進一步檢查及處理,20,病例五,診斷：子宮肌瘤；中度貧血鑒別診斷：子宮腺肌病；妊娠子宮；子宮內(nèi)膜癌；功血進一步檢查：宮頸涂片；B超；分段診刮處理：排出子宮內(nèi)膜惡性病變后完善術前檢查行子宮全切術。,21,病例六,女性，45歲，孕2產(chǎn)1，因經(jīng)量增多，經(jīng)期延長2年，不規(guī)則陰道流血半月于2006年8月10日16：00入院?；颊呓?年無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)改變，經(jīng)量明顯增多，經(jīng)期由以往4-5天延長到8-9天，周期從29-30天縮短至21-22天，并感下腹墜脹，經(jīng)期加重，白帶增多。半月前再次出現(xiàn)陰道流血，至今未凈。量多時每天換衛(wèi)生巾3-4次。用抗生素及止血藥效果不佳，并感頭暈，乏力，無停經(jīng)史，既往體健。,22,病例六,查體：T37，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，瞼結膜蒼白，心肺肝腎正常，外陰正常，陰道內(nèi)少量血液，宮頸光滑，宮體前位，如孕8周大小，表面光，質(zhì)中，活動，雙附件正常。血常規(guī)：Hb76g/L,WBC4.3109/L，N75%，尿妊免試驗陰性，B超：子宮前位，大小846450mm，實質(zhì)回聲均勻，宮腔內(nèi)有一低回聲團塊，302520 mm，雙側卵巢正常。,23,病例六,該病人的診斷是什么，鑒別診斷有哪些，還可采用哪種方法協(xié)助診斷，主要處理。,24,病例六,診斷：子宮肌瘤（粘膜下肌瘤），失血性貧血（中度） 鑒別診斷：子宮內(nèi)膜癌，子宮腺肌病，子宮內(nèi)膜息肉，功血 協(xié)助診斷：宮腔鏡檢,25,病例六,主要處理：完善相關術前檢查：肝腎功能、凝血全套、胸片、心電圖、白帶常規(guī)、宮頸涂片等 術前輸血糾正貧血 擇期行子宮全切術或?qū)m腔鏡下肌瘤摘除做好開腹手術準備 術后抗感染，支持治療,26,病例七,女性，35歲，進行性痛經(jīng)4年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3月就診。近4年感經(jīng)期下腹疼痛，伴肛門墜脹，經(jīng)后腹痛緩解。3月前發(fā)現(xiàn)盆腔包塊454cm大小，經(jīng)期抗炎3個月。平時月經(jīng)規(guī)則。5年前行剖宮產(chǎn)。未避孕未孕。婦科檢查：子宮后位，增大如孕40天，欠活動，宮骶韌帶可捫及觸痛結節(jié)，左附件可捫及654cm大小的粘連性腫塊，輕壓痛。,27,病例七,(1)此患者的診斷、進一步鑒別診斷? (2)進一步檢查、處理？,28,病例七,診斷：子宮內(nèi)膜異位癥，左側卵巢巧克力囊腫，子宮腺肌病。鑒別卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊。檢查：B超，CA125、腹腔鏡處理：保留卵巢功能的手術，術后藥物治療。,29,病例八,唐X，25歲，因葡萄胎清宮術3+月，陰道流血9天，痰中帶血5天，加劇半天于05年11月20日7PM抬送入院?；颊哂?5年8月12日診斷為“葡萄胎”，入院先后行二次刮宮術，第二次術后7天陰道流血干凈，于8月27日出院。11月12日又出現(xiàn)陰道流血，量時多時少，無腹痛，11月16日起咳嗽，痰中帶血，精神食欲差。入院當天中午陰道流血量明顯增多，如解小便樣，伴頭昏、頭痛，暈厥1次。既往無結核、肝炎病史。月經(jīng)規(guī)則。G2P1，98年1月足月平產(chǎn)1胎，無產(chǎn)后發(fā)熱及出血史。,30,病例八,全身檢查：T 365，R 30次/分，P 112次/分，BP 80/50mmHg，重度貧血貌，心肺無異常。婦查：外陰（-），陰道內(nèi)大量血塊，未見紫蘭色結節(jié)，宮頸光，宮口松，宮體前位，如孕2+月大小，軟，活動，無壓痛，穹窿雙側均可捫及鴨蛋大小囊性包塊，活動，無壓痛。,31,病例八,實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 5g/L, RBC 2.3109/L, WBC 8109/L, N 70%, L 30%, pt 210109/L，血-HCG 112300miu/mL。請?zhí)岢鲈\斷、診斷依據(jù)及需進一步檢查項目、治療原則。,32,病例八,診斷：侵蝕性葡萄胎；肺轉(zhuǎn)移？雙側卵巢黃素囊腫；失血性貧血（重度）；失血性休克進一步檢查：盆腔彩超；胸部X 線；肝腎功能檢查。治療：立即抗休克糾正貧血；根據(jù)預后評分決定化療方案；防治毒副反應,33,病例九,患者女，48歲，腹脹半月，下腹痛3天，加重一天。近半月腹脹，飯后加重，進食差偶有腹瀉。為粘液樣便，自服中藥無緩解。3天前無誘因感間斷性腹脹痛，可忍受，無放射痛，無發(fā)熱，自用抗生素（具體不詳）無好轉(zhuǎn)。月經(jīng)規(guī)律，量中，末次月經(jīng)12天前，孕3產(chǎn)1，IUD10年。,34,病例九,查體：BP110/70mmHg，P72次/分 T36.6 次/分 R18 次/分。輕度貧血貌，心肺（-），腹軟，無壓痛，肝脾未捫及，移濁（）。陰道檢查子宮后位，大小正常，盆腔左側觸及實性包塊56CM, 欠活動，無壓痛，右側捫及實性包塊約46CM ，固定，無壓痛，子宮直腸窩捫及小結節(jié)，無觸痛?；灒貉Ｒ?guī)：Hb95g/L, WBC 8109/L, N 70%,L 30%, pt 210109/L，尿常規(guī)正常。婦科B超：盆腔雙側實性包塊。腹腔中等量積液。該患者初步診斷？需行何檢查？簡述下一步處理,35,病例九,診斷：盆腔包塊：卵巢腫瘤？惡性待刪；轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤？鑒別：子宮內(nèi)膜異位