甲狀腺功能亢進(jìn)癥,1,定 義,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指血循環(huán)中甲狀腺激素（TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（thyperthhyoidism）簡稱甲亢，指甲狀腺體本身產(chǎn)生TH過多引起的甲狀腺毒癥。,2,病因和發(fā)病機(jī)制,病因復(fù)雜，最常見的是Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[）發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病。遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TRAb與TSH受體結(jié)合 T3、T4合成、分泌增加 導(dǎo)致Graves病 （甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）,3,下丘腦垂體甲狀腺軸,下丘腦 TRH（促甲狀腺激素釋放激素）- + 垂體 TSH （促甲狀腺激素）- + 甲狀腺 T4 rT3 T3,4,1.甲狀腺激素分泌過多癥候群2.甲狀腺腫大3.眼征,臨床表現(xiàn),5,臨床表現(xiàn),6,甲狀腺毒癥表現(xiàn),高代謝綜合征：由于TH分泌增加導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，病人常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。 精神神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、記憶力減退，手、眼瞼震顫，腱反射亢進(jìn)。,7,心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動后加重。 體征：心動過速：100120次/分，休息和睡眠時仍快； 心律失常：房早、房顫常見； 心尖區(qū)S1亢進(jìn)，聞及12級收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴(kuò)大、心力衰竭。,甲狀腺毒癥表現(xiàn),8,甲狀腺毒癥表現(xiàn),消化系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦 肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病 肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓 其他： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽痿，粘液性水腫，白細(xì)胞總數(shù)偏低、紫癜,9,甲狀腺腫大,特點(diǎn)：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。,10,眼 征,分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對稱性輕度突眼：突眼度1920mm瞬目減少，眼神炯炯發(fā)亮（Stellwag征） 眼球內(nèi)聚欠佳（Mobius征） 下看時上眼瞼不能隨眼球下落 （Von Crsefe征） 上看時前額皮不能皺起（Joffroy征）,11,12,浸潤性突眼,眼球高度突出，活動受限，不對稱 眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定， 畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛 視力下降，視野縮小 角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明,13,14,特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺危象： 發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,15,淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 多見于老年人，起病隱襲，癥狀不 典型，長期不能及時診治，易發(fā)生 甲狀腺危象。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn) 妊娠合并甲亢 HCG相關(guān)性甲亢,16,脛前粘液性水腫 屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏 或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。,17,實(shí)驗(yàn)室檢查,三 大 類 檢 查,甲狀腺自身抗體測定,甲狀腺影像學(xué)檢查,甲狀腺激素測定,18,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清甲狀腺激素測定促甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體甲狀腺攝131I率影像學(xué)檢查,19,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定（首選檢查項(xiàng)目） sTSH或uTSH測定可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高,20,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥,21,血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質(zhì)激素,22,實(shí)驗(yàn)室檢查,23,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體） TSAb（甲狀腺剌激抗體）臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢 其他：TPOAb、TGAb,24,實(shí)驗(yàn)室檢查,131I攝取： 一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,25,實(shí)驗(yàn)室檢查,3小時,吸碘率(%),24小時,正常,甲亢,26,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查B超頸部CT、MRI甲狀腺核素顯像,27,實(shí)驗(yàn)室檢查,28,診 斷,病史 家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術(shù)、過度勞 累等外傷臨床表現(xiàn) 高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫伴或不伴血管雜音和眼征實(shí)驗(yàn)室檢查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb陽性。,29,治 療,一般治療 休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。甲亢治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物 放射性131I 手術(shù)治療,30,抗甲狀腺藥物治療,常用藥物：常用藥：硫脲類 咪唑類 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比馬唑（甲亢平 CMZ）作用機(jī)制： (1)抑制甲狀腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3,31,抗甲狀腺藥物治療,適應(yīng)證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者； (2) 25歲、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復(fù)發(fā) （3）不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā) （4）高功能性甲狀腺瘤及結(jié)節(jié)禁忌證（1）年齡20歲 （2）妊娠、哺乳期婦女 （3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，活動性肺結(jié)核 （4) 活動性浸潤性突眼 （5）甲狀腺危象 （6）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少者,36,手術(shù)治療,適應(yīng)癥：（1）中、重度甲亢，服藥無效或復(fù)發(fā)或不愿長期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)（3）妊娠中晚期（4）手術(shù)后復(fù)發(fā),37,甲狀腺危象的處理,迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶 無機(jī)碘溶液 迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應(yīng)： 受體阻滯劑普萘洛爾 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松 去除誘因：有感染者用抗生素。支持和對癥處理：給氧；給予大量維生素尤其是B族；物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。,38,浸潤型突眼的防治,（1）夜間高枕臥位 限鹽利尿（2）免疫抑制劑（3）控制高代謝癥狀（4）球后放射治療（5）L-T4與抗甲狀腺藥合用,39,妊娠甲亢的治療,1、妊娠全程ADT治療，首選PTU2、手術(shù)治療妊娠早期經(jīng)PTU控制癥狀后妊娠中期可行甲狀腺次全切哺乳期PTU300mg/d對嬰兒安全妊娠期急用放射碘,40,甲亢性心臟病的治療,首選放射碘受體阻滯劑（40-60mg q6-8h）,41,護(hù)理評估,護(hù)理評估,身體評估,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,病史,42,護(hù)理評估,患病起始時間 主要癥狀及其特點(diǎn),心理-精神-社會狀況,詢問有無甲亢危象征兆,詢問患病后檢查和治療經(jīng)過,患病及治療經(jīng)過,病史評估,43,護(hù)理評估,一般狀況,皮膚黏膜,眼征,甲狀腺,心臟血管,消化系統(tǒng),骨骼肌肉,身體評估,營養(yǎng)狀況,意識精神狀態(tài),生命體征,44,護(hù)理評估,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.血清TH水平有無升高2.血中TRAb、TSAb及其他自身抗體是否為陽性3.甲狀腺攝取131I率是否增高 T3抑制試驗(yàn)是否示甲狀腺攝131I率不能被明顯抑制,45,常見的護(hù)理診斷/問題,1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與帶謝率增高導(dǎo)致帶謝需求大于攝入有關(guān)。2.活動無耐力：與蛋白質(zhì)分解增高、甲狀腺毒癥性 心臟病、肌無力等有關(guān)。3.應(yīng)對無效：與性格及情緒改變有關(guān)。4.組織完整性受損的危險 與浸潤突眼有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。,46,護(hù)理診斷/問題,目標(biāo),護(hù)理措施,評價,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與帶謝率增高導(dǎo)致帶謝需求大于攝入有關(guān)。,活動無耐力：與蛋白質(zhì)分解增高、甲狀腺毒癥性 心臟病、肌無力等有關(guān),應(yīng)對無效：與性格及情緒改變有關(guān),組織完整性受損的危險 與浸潤突眼有關(guān)。,潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象,病人能恢復(fù)并保持正常體重,能逐步增加活動量，活動時無明顯不適,能恢復(fù)并保持足夠的應(yīng)對能力,能確實(shí)執(zhí)行保護(hù)眼睛的措施，無感染發(fā)生，角膜無損傷,能主動避免誘發(fā)甲狀腺危象的因素，發(fā)生甲狀腺危象能到的及時救治,（1）體重檢測 （2）飲食護(hù)理 (3) 用藥護(hù)理,（1）休息與活動（2）環(huán)境（3）生活護(hù)理,（1）心理護(hù)理（2）家庭和社會支持（3）病情觀察,（1）眼部護(hù)理（2）用藥護(hù)理（3）病情觀察,（1）避免誘因（2）病情