IHD患者的全面心臟康復(fù),1,主要內(nèi)容,現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn),運(yùn)動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生全面、有益的影響,多層次干預(yù)手段實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù),2,PCI/CABG+最佳藥物治療后10年死亡風(fēng)險仍超過30%,PCI+藥物治療,CABG+藥物治療,僅藥物治療,無事件生存率,10年總生存率 69%,10年總生存率 66%,10年總生存率 63%,P=0.93,N=200，穩(wěn)定性多支冠脈病變患者，隨機(jī)分入PCI+最佳藥物治療、CABG+最佳藥物治療或僅最佳藥物治療組，隨訪10年。三組患者10年死亡風(fēng)險均超過30%,隨訪時間(年),Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,3,即使經(jīng)過最佳治療，IHD的管理仍有許多挑戰(zhàn),Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356;1503-16Rezende PC, et al. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-12,JAMA. 1997;277(9):715-21馬俊等. 中國公共衛(wèi)生. 2010;26(5):555-556Thorson AI. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):38-40,4,IHD的治療目標(biāo)包括：使患者盡快回歸正常生活,2012 AHA/ACC穩(wěn)定性IHD診治指南,對大多數(shù)患者來說，治療的目標(biāo)應(yīng)該是同時最大化生存和實(shí)現(xiàn)迅速而完全或幾乎完全消除心絞痛的胸痛并恢復(fù)患者的正?；顒?。,Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126:e354-e471,5,主要內(nèi)容,現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn),運(yùn)動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生全面、有益的影響,多層次干預(yù)手段實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù),6,完整的IHD防治管理應(yīng)盡可能涵蓋從“病”到“人”全面治療,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,7,2010歐洲心臟康復(fù)和二級預(yù)防指南運(yùn)動耐量是指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的重要工具,2010 歐洲心臟康復(fù)和二級預(yù)防指南,Piepoli MF, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:117,8,“運(yùn)動耐量”貫穿IHD治療的的始終,癥狀,預(yù)后,生活質(zhì)量,心理健康,回歸社會,運(yùn)動耐量的提高與心絞痛發(fā)作頻率下降伴隨發(fā)生,冠心病患者每增加1個Mets，死亡風(fēng)險下降34%,運(yùn)動能力與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，影響生活質(zhì)量的各個方面,冠心病患者抑郁的發(fā)生于生活自理程度(運(yùn)動能力)相關(guān)，自理程度越低，抑郁發(fā)生越高,9,研究顯示：SCAD患者運(yùn)動耐量顯著下降40-60%,1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-1182. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-7963. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-194. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77,10,運(yùn)動耐量是SCAD患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測因子,N=6213，因臨床原因進(jìn)行過運(yùn)動平板試驗(yàn)者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評估運(yùn)動耐量對患者預(yù)后的影響，將運(yùn)動耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對死亡風(fēng)險為1，其余各亞組與其進(jìn)行對比計(jì)算相對死亡風(fēng)險,Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801,11,運(yùn)動耐量下降是SCAD患者生存質(zhì)量差的重要原因,Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6,運(yùn)動耐量,高,低,僅能自我照顧,維持基本日常活動,進(jìn)行社交活動,生活基本不受影響,7METs,5-7METs,3-5METs,3METs,吃飯、穿衣、洗漱、剃須、輕家務(wù)、伏案工作、站立、緩慢步行,正常步行、慢速爬樓、普通家務(wù)活兒、夫妻性生活、交誼舞、乒乓球,快走、慢跑、爬樓、搬運(yùn)重物、鏟土、鋸木、羽毛球、滑雪、旅游,登山、跑步、攀巖、足球、干農(nóng)活、林業(yè)工作、較重的挖掘工作,12,什么是運(yùn)動耐量？,Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exercise capacity. 波洛克心血管康復(fù)教科書。 北京大學(xué)出版社。Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,運(yùn)動耐量指機(jī)體所能達(dá)到/承受的最大運(yùn)動1運(yùn)動耐量反映IHD患者心、肺、骨骼肌的整體功能2,13,運(yùn)動耐量如何測量？,多采用平板運(yùn)動方式受檢者按照適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動試驗(yàn)方案進(jìn)行運(yùn)動，連續(xù)進(jìn)行氣體采樣和分析及心電圖監(jiān)護(hù)，在每階段記錄結(jié)果根據(jù)受檢者的峰值耗氧量，計(jì)算出運(yùn)動耐量METs值,常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)，衛(wèi)生部,心肺運(yùn)動試驗(yàn)是測定運(yùn)動耐量的金標(biāo)準(zhǔn),14,中-重度患者，可通過六分鐘步行試驗(yàn)估算METs,六分鐘步行試驗(yàn)：評估心功能的重要指標(biāo)，主要用于慢性心衰患者、心肌缺血患者和慢性肺部疾病患者心功能的評價六分鐘步行試驗(yàn)與運(yùn)動峰值耗氧量具有良好的相關(guān)性，步行距離為150-425米時，其與運(yùn)動峰值耗氧量的相關(guān)性最好研究顯示：對于中-重度心臟、肺部疾病患者，六分鐘步行距離可以精確預(yù)測METs值，其公式為： METs=(4.948+0.023*平均六分鐘步行距離)/3.5,Zhang P. J Clin Electrocardiol，2007;16(3):236-237Boss RM, et al. BMC Pulm Med. 2010 May 26;10:31,15,根據(jù)問卷METs值可以精確預(yù)測平板試驗(yàn)的METs,Myers j, et al. Am Heart J 2001;142:1041-6,通過問卷可以估計(jì)患者M(jìn)ETs值,16,主要內(nèi)容,現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn),運(yùn)動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生全面、有益的影響,多層次干預(yù)手段實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù),17,現(xiàn)代心臟康復(fù)通過多層次的干預(yù)手段，實(shí)現(xiàn)全面的康復(fù)目標(biāo),現(xiàn)代心臟康復(fù)：通過個體化康復(fù)程序，提高和維持心血管健康，并達(dá)到理想的身體、心理、社會、職業(yè)和情緒狀態(tài)。,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,18,運(yùn)動種類：有氧運(yùn)動、阻力運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動運(yùn)動時間：3060分鐘，包括熱身運(yùn)動、整理運(yùn)動時間運(yùn)動頻率：每周35次為最佳運(yùn)動強(qiáng)度無氧閾法：心肺運(yùn)動試驗(yàn)找到無氧閾或最大攝氧量的40%-60%心率計(jì)算：（最大心率-靜息心率）*0.5-0.7+靜息心率靶心率法：靜息心率+20-30次/分BORG指數(shù)：11-13級 輕松-稍有疲勞感、6分鐘步行試驗(yàn),運(yùn)動處方,19,有氧運(yùn)動,準(zhǔn)備活動即熱身運(yùn)動，采用低水平的有氧運(yùn)動，持續(xù)5-10分鐘訓(xùn)練階段時間：20-30分鐘頻度：每周3-5次強(qiáng)度：中等強(qiáng)度達(dá)目標(biāo)心率種類：步行，騎自行車，慢跑，太極拳，游泳等放松運(yùn)動，5-10分鐘,20,阻抗運(yùn)動及其他訓(xùn)練,阻抗訓(xùn)練：用力時呼氣，避免憋氣阻抗運(yùn)動的時期選擇：PCI術(shù)后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行心肌梗死或CABG術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行每次8-10個肌群，每周2次方法：啞鈴或杠鈴、運(yùn)動器械以及彈力帶柔韌性訓(xùn)練：每一個部位拉伸時間6-15秒，有牽拉感覺同時不感覺疼痛，總時間10分鐘左右，每周2-3次平衡訓(xùn)練,心理處方,詳細(xì)詢問病史做相關(guān)心血管病檢查進(jìn)行軀體化癥狀自評量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表評估；已確診心血管病的患者，首先調(diào)整心血管病藥物治療，控制心絞痛、心衰如果精神癥狀存在已較長時間（1個月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在心理支持和征得患者認(rèn)同情況下，及時給予抗抑郁焦慮藥物治療治療過程中可以量表評分，根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效，是否需加藥或換藥,22,營養(yǎng)處方,膳食營養(yǎng)是影響心血管病的主要環(huán)境因素之一醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療作為二級預(yù)防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和死亡率，且經(jīng)濟(jì)、簡單、有效、無副作用心血管醫(yī)生有必要了解一般的營養(yǎng)膳食原則，以給予患者初步指導(dǎo),23,藥物處方心臟康復(fù)獲益的基石,24,藥物影響運(yùn)動耐量的機(jī)制,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,心率,外周阻力,冠脈阻力,能量代謝途徑,心肌收縮力,骨骼肌攝氧能力,25,受體阻滯劑影響運(yùn)動耐量的機(jī)制,運(yùn)動耐量,心臟泵血能力,肺通氣換氣能力,骨骼肌運(yùn)動能力,阻斷1受體負(fù)性心率負(fù)性肌力,阻斷2受體外周血管收縮骨骼肌供血減少,阻斷2受體支氣管平滑肌收縮增加氣道阻力,Ladage D , et al. Cardiovasc Ther. 2013，31(2):76-83,26,受體阻滯劑：應(yīng)用早期降低運(yùn)動耐量,降低最大耗氧量 降低工作負(fù)荷 增加自感勞累度,Ladage D , et al. Cardiovasc Ther. 2013，31(2):76-83,27,薈萃分析顯示受體阻滯劑未顯著改善患者生活質(zhì)量,Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16: 152-159,入選9項(xiàng)RCT，n=1954，慢性心衰患者,-1,-0.5,0,0.5,1,受體阻滯劑更佳,安慰劑更佳,28,CCB類藥物影響運(yùn)動耐量的作用機(jī)制,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,運(yùn)動耐量,心臟泵血能力,肺通氣換氣能力,骨骼肌運(yùn)動能力,降低血壓， 減小外周阻力 負(fù)性心率 負(fù)性肌力,29,Peter H, et al. Circulation 1990, 82: 1962-1972,Comparison of Propranolol, Diltiazem, and Nifedipine in the Treatment of Ambulatory Ischemia in Patients With Stable Angina-Differential Effects on Ambulatory Ischemia, Exercise Performance, and Anginal Symptoms,CCB類藥物對運(yùn)動耐量的影響,N=63，穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為4組，分別接受普萘洛爾、地爾硫卓、硝苯地平和安慰劑治療。評估藥物對缺血、運(yùn)動耐量和心絞痛癥狀的療效,30,僅地爾硫卓延長運(yùn)動時間,Peter H, et al. Circulation 1990, 82: 1962-1972,N=63，穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為4組，分別接受普萘洛爾、地爾硫卓、硝苯地平和安慰劑治療。評估藥物對缺血、運(yùn)動耐量和心絞痛癥狀的療效,31,長效硝酸酯類影響運(yùn)動耐量的作用機(jī)制,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,運(yùn)動耐量,心臟泵血能力,肺通氣換氣能力,骨骼肌運(yùn)動能力,擴(kuò)張外周動脈，降低后負(fù)荷 擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷 擴(kuò)張冠脈，增加氧供,32,長效硝酸酯治療增加運(yùn)動耐量,Nyberg G, et al. European Heart Journal. 1986;7:835-842,*,工作負(fù)荷變化(給藥后3h-給藥前)(W),安慰劑,單硝酸異山梨酯 60 mg Qd,p 0.05p 0.01,(n = 19),ns,工作量變化：服用前與服用后3小時,N=19，穩(wěn)定性心絞痛患者，雙盲交叉研究，患者接受5-單硝酸異山梨酯60mg控釋劑或安慰劑治療，給藥前和給藥后3h測量運(yùn)動耐量，治療7天后交叉換組，在每個治療期結(jié)束時同樣2次測量運(yùn)動耐量,33,長效硝酸酯具有10-18小時空窗期無法提供24小時持續(xù)保護(hù),Braunwald第八版指出：,Braunwald, 第7版:1213；Circulation.1983,68:1074-1080. Br J Clin Pharmacol.1997 Mar;43(3):333-5.,8:00 am,8:00 pm,8:00 am,0,24,12,10,2,4,6,8,服藥后時間（h）,清晨無硝酸酯,200,單硝酸異山梨酯血藥濃度（ng/ml）,150,100,50,0,降低耐藥性,清晨空窗期,n=24，心絞痛或健康志愿者(圖為心絞痛患者)，均服用單硝酸異山梨酯25 mg，qd，觀察24小時血藥濃度特征,長效硝酸酯具有10-18小時空白期,A 10- to 12-hour nitrate-free interval is recommended.,34,曲美他嗪作用機(jī)制，優(yōu)化“心”“肌”能量代謝,1.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-82.Ladage D, et al. Cardiovasc Ther. 2013;31(2):76-833. Bela