1、傷寒、副傷寒沙門菌感染傷寒、副傷寒沙門菌感染主要是通過消化道傳播，少部分也可通過微生物或感染性材料的胃腸道外接種傳播。傷寒由傷寒沙門菌引起，副傷寒由副傷寒甲、乙、丙沙門菌引起。沙門菌還可引起胃腸炎和敗血癥。傷寒沙門菌進(jìn)入消化道后，未被胃酸殺滅的細(xì)菌進(jìn)入小腸，在腸腔內(nèi)堿性環(huán)境、膽汁和營養(yǎng)物質(zhì)的適宜條件下繁殖。傷寒沙門菌入侵腸黏膜，經(jīng)淋巴管進(jìn)入腸道淋因組織及腸系膜淋巴結(jié)繼續(xù)繁殖，再由胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥。此階段屬潛伏期，患者無癥狀。傷寒沙門菌隨血流進(jìn)入肝脾、膽囊、骨髓等組織器官內(nèi)繼續(xù)大量繁殖，再次進(jìn)入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素，產(chǎn)生臨床癥狀（相當(dāng)于初期）。(腹痛)病程第23 周，

2、傷寒沙門菌繼續(xù)隨血流播散全身，經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道，大量細(xì)菌從糞便排出。來自膽囊的傷寒沙門菌，部分通過小腸黏膜，再次入侵腸道淋巴組織，使原已致敏的腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，加重腸道病變。在所有腸道病原感染中，傷寒沙門菌（salmonella typhi）感染是最嚴(yán)重的，傷寒沙門菌內(nèi)毒素是重要的致病因素。但傷寒持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制則主要是由于病灶中的單核-吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原所致。隨著機(jī)體免疫反應(yīng)，尤其是細(xì)胞免疫作用的發(fā)展，細(xì)胞內(nèi)傷寒沙門菌逐漸被消滅，病變亦逐漸愈合，患者隨之恢復(fù)健康。少數(shù)患者在病愈后，由于膽囊長期保留病菌而成為慢性帶菌者。副傷寒致病機(jī)制與傷寒類似。 從臨床表現(xiàn)上看傷

3、寒的潛伏期為723d，一般為1014d。病程第1周，起病大多緩慢。發(fā)熱，常伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。病情逐漸加重，體溫呈梯形上升，可在 57d 內(nèi)高達(dá)3940。病程第23周常出現(xiàn)傷寒的典型表現(xiàn)，如高熱、稽留熱持續(xù)1014d；出現(xiàn)明顯食欲不振、腹部不適、腹脹、便秘、腹瀉等消化道癥狀；尚可出現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退等神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀，重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、病理反射等中毒性腦病表現(xiàn)；常有相對緩脈或有重脈；肝脾腫大；部分患者于病程713d皮膚出現(xiàn)淡紅色玫瑰疹。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。病程第34周體溫出現(xiàn)波動，并開始逐步下降。病程第5周體溫恢復(fù)正常，食欲

4、好轉(zhuǎn)，通常在1個月左右完全康復(fù)。 副傷寒甲、乙潛伏期為215d，一般在 810d。起病時可有急性胃腸炎癥狀，如腹痛、嘔吐、腹瀉等。23d后出現(xiàn)發(fā)熱等傷寒臨床表現(xiàn)，胃腸炎癥狀減輕。弛張型發(fā)熱較多見，每天波動大，熱程較短（副傷寒甲平均3周，副傷寒乙2 周），毒血癥狀較輕，但胃腸癥狀明顯（副傷寒乙尤為多見）。玫瑰疹出現(xiàn)轉(zhuǎn)早、較多、較大，顏色較深。 副傷寒丙臨床表現(xiàn)復(fù)雜，起病急，體溫上升快，不規(guī)則熱型，常伴寒戰(zhàn)。主要表現(xiàn)為敗血癥型，其次為傷寒或胃腸炎型。熱程一般約23周。 二、細(xì)菌的生物學(xué)特性 傷寒、副傷寒甲乙丙均屬于腸桿菌科、沙門菌屬，為革蘭氏陰性直桿菌，大小0.71.5m2.05.0m，多具有周鞭

5、毛，能運動，無芽胞無莢膜。 兼性厭氧，最適的生長溫度為3537，ph6.87.8。它們對營養(yǎng)的要求不高，普通培養(yǎng)基即可生長出圓形、光滑、濕潤、半透明邊緣整齊的菌落，但沙門菌經(jīng)人工傳代后會從光滑型菌落逐步過渡為粗燥型菌落。不發(fā)酵乳糖，在ss瓊脂平板上形成的菌落中心呈黑色。 傷寒和副傷寒甲乙丙具有的抗原結(jié)構(gòu)包括菌體抗原（o）、鞭毛抗原（h）及表面抗原。o抗原具有耐熱性，能耐受1002.5h，它是分群的依據(jù)，其刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體以igm為主，能夠與相應(yīng)的抗血清反應(yīng)表現(xiàn)出顆粒狀凝集；h抗原為不穩(wěn)定的蛋 白質(zhì)抗原，加熱或用乙醇處理均會被破壞。沙門菌的h抗原有兩個相，第一相特異性較高，在種間不同。第二相為

6、非特異相，為沙門菌屬共有。h抗原是定型的依據(jù)，其刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體以igg為主，與相應(yīng)的抗血清反應(yīng)表現(xiàn)為絮狀沉淀；表面抗原包括vi、m和5抗原三種，vi抗原不耐熱，加熱6030min或經(jīng)石炭酸處理即可破壞，經(jīng)人工培養(yǎng)基傳代后也易失活。新分離的傷寒以及副傷寒丙沙門菌常帶有此抗原，它位于菌體的最表層，有抗吞噬及保護(hù)細(xì)菌免受相應(yīng)抗體補(bǔ)體的溶菌作用， 當(dāng)vi抗原存在時可用于分型，但它也可阻止o抗原與相應(yīng)抗體的凝集反應(yīng)，必須在血清學(xué)鑒定時加以注意；m抗原又稱粘液抗原，雖不能用于分型，但它的存在也可阻止o抗原與相應(yīng)抗體的凝集反應(yīng)；5抗原可被1mol/l的鹽酸所破壞，屬于一種表面抗原。 沙門菌的抵抗力都不強(qiáng)

7、，加熱601520min即被殺死。在水中可存活23周，糞便中可存活12個月，它們對膽鹽和煌綠等染料有抵抗力，可以此制備選擇性培養(yǎng)基。 三、細(xì)菌的實驗室檢查及其它檢查 1.血常規(guī) 白細(xì)胞數(shù)一般在（35）109/l，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，對傷寒的診斷與病情評估有一定參考價值。 2.病原菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)為最常用的確診依據(jù)。傷寒病程第12周的陽性率最高（80%90%），第3周約為50%，第4周后不易檢出。由于骨髓中巨噬細(xì)胞豐富，含菌多，骨髓培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長。糞便培養(yǎng)于傷寒第34周的陽性率較高。尿培養(yǎng)早期常為陰性，傷寒病程第3

8、4周有時可獲陽性結(jié) 果。十二指腸引流膽汁培養(yǎng)操作不便，病者不適，很少應(yīng)用。玫瑰疹吸取物培養(yǎng)亦可獲傷寒沙門菌，但不作為常規(guī)。 3.肥達(dá)（widal）反應(yīng) 通常在病后1周左右出現(xiàn)抗體，第34周的陽性率可達(dá)70%以上，效價亦較高，并可維持?jǐn)?shù)月。有少數(shù)患者抗體陽性較遲出現(xiàn)，或者抗體效價水平較低。約有10%30%患者肥達(dá)反應(yīng)始終為陰性?！皁”抗原為傷寒沙門菌 4.和副傷寒甲、乙、丙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價“o”抗體不能區(qū)別四種不同的病原菌感染，但四者的鞭毛抗原（“h”、“a”、“b”、“c”）不同，可從四者的特異性抗體效價上升來判斷感染的菌種。對未經(jīng)免疫者，“o”抗體的凝集效價在1:80及“h”

9、、“a”、“b”、“c”抗體在1:160或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值。通過每57日復(fù)檢1次，若效價逐漸上升，價值較大。若只有“o”抗體上升，而“h”、“a”、“b”、“c”抗體不上升，可能是發(fā)病早期；若相反，只有“h”、“a”、“b”、“c”抗體上升而“o”抗體不增高可能是因其他發(fā)熱性疾患所致的非特異性回憶反應(yīng)。沙門菌d群與a群有部分的共同抗原，后者的感染可產(chǎn)生“o”與“h” 抗體的交叉反應(yīng)。 5.其它檢查：一些新的免疫學(xué)診斷方法檢測傷寒沙門菌抗原、抗體，有助于早期診斷。pcr 技術(shù)檢測傷寒沙門菌核酸，快速、敏感，但臨床常規(guī)應(yīng)用還有很多問題有待解決。 四、細(xì)菌的防治 重點是加強(qiáng)飲食，

10、飲水衛(wèi)生和糞便管理，切斷傳播途徑。病人和帶菌者按腸道傳染病隔離，直至停藥后一周，每周作糞培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性為止。沿用已久的死菌疫苗保護(hù)作用不理想，口服減毒菌苗還在試用中。 1.一般治療 患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，嚴(yán)格臥床休息，排泄物應(yīng)徹底消毒。注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀的變化。注意保持口腔及皮膚清潔，還要注意變換體位，預(yù)防褥瘡和肺部感染。應(yīng)給予易消化、少纖維的營養(yǎng)豐富飲食。發(fā)熱 期可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多進(jìn)水份，必要時靜脈輸液以維持足夠的熱量與水電解質(zhì)平衡。恢復(fù)期患者食欲好轉(zhuǎn)明顯，可開始進(jìn)食稀飯或軟飯，然后逐漸恢復(fù)正常飲食。飲食恢復(fù)必須循序漸進(jìn)，切忌過急。飲食不當(dāng)，有可能誘發(fā)腸出血、

11、穿孔。高熱時酌用冰敷、酒精拭浴等物理降溫方法。煩躁不安者可用安定等鎮(zhèn)靜劑。便秘時以生理鹽水低壓灌腸，或開塞露人肛，禁用瀉藥。腹脹時給予少糖低脂肪飲食。毒血癥狀嚴(yán)重的患者，在足量、有效的抗菌治療同時，可加用腎上腺皮質(zhì)激素減輕毒血癥狀，如地塞米松靜脈滴注，24mg, 每日一次，療程 1-3d，腹脹明顯者慎用。 2. 病原治療 喹諾酮類對傷寒沙門窗（包括耐氯霉素株）均有強(qiáng)大的抗菌作用，敏感率高，應(yīng)列為首選藥物。氧氟沙星（ofloxacin）的用法為每次劑量200mg，每日3次口服；左旋氧氟沙星每次0.2g，每日2次口服；或環(huán)丙沙星（ciprofloxacin），每次0.25g，每日34 次。亦可使用

12、諾氟沙星（norfloxacin），每次口服400mg，每日34 次。體溫正常后應(yīng)繼續(xù)服用1014d。孕婦不宜應(yīng)用。氯霉素對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒沙門菌株仍為有效藥物。用法為每天1.52克，分34次口服，退熱后減半，再用1014d，總療程約為23周。氯霉素治療期間，應(yīng)密切觀察血象的變化，尤其是粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生。第三代頭孢菌素在體外有強(qiáng)大的抗傷寒沙門菌作用，臨床應(yīng)用也有良好的效果，孕婦亦可選用。頭孢哌酮或頭孢 他啶每日劑量24g，分2次靜脈注射，療程1014d。. 并發(fā)癥治療 腸出血者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，暫禁飲食或只給少量流質(zhì)。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、神態(tài)變化及便血情況。適當(dāng)輸液并注意水電解質(zhì)平衡

13、。使用一般止血劑，視出血量之多少，適量輸入新鮮全血。腸穿孔應(yīng)早期診斷，及早處理。禁食，經(jīng)鼻胃管減壓，靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡與熱量供應(yīng)。加強(qiáng)抗菌藥物治療，控制腹膜炎。視具體情況及時手術(shù)治療。 便秘和食欲不振：腸道的病變流行病學(xué)本病主要通過糞-口途徑傳播，也可經(jīng)被污染的肉類、禽蛋類等食物或水傳播給人；醫(yī)院內(nèi)可因被污染的被服、醫(yī)療用具、工作人員的手、玩具、公用的水管、門把柄等造成院內(nèi)交叉感染，嚴(yán)重時甚至造成病房內(nèi)暴發(fā)流行。任何年齡均可患病。 （一）傳染源沙門氏菌主要以動物為其儲存宿主，家禽如雞、鴨、鵝，家畜如豬、牛、羊、馬等；野生動物如鼠類、獸類均可帶菌。感染動物的肉、血、內(nèi)臟可含有大量沙門氏菌。

14、也存在于蛋類（雞蛋、鴨蛋等）和其它食物（腌肉、臘肉、火腿、香腸等）中。因此，本病的主要傳染源是家畜、家畜及鼠類。病人及無癥狀帶菌者亦可作為傳染源。 （二）傳播途徑1食物傳播為引起人類沙門氏菌感染的主要途徑。沙門氏菌在食物內(nèi)可以大量繁殖，因此進(jìn)食被病菌污染而未煮透的食品如肉類、內(nèi)臟、蛋類等即可引起感染；牛奶、羊奶也可被沙門氏菌污染，故食用未消毒的牛、羊奶亦可感染。 2水源傳播沙門氏菌通過動物和人的糞便污染水源，飲用此種污水可發(fā)生感染。供水系統(tǒng)被污染，亦可引起流行。 3直接接觸或通過污染用具傳播沙門氏菌可因與病人直接接觸或通過染菌用具傳播。此種傳播方式可見于醫(yī)院中，以嬰兒室、兒科病房較為常見。感染

15、可通過醫(yī)務(wù)人員的手帶菌或污染的醫(yī)療用具傳播，也可以由老鼠、螳螂等通過偷吃食品污染環(huán)境造成感染。 （三）人群易感性人群對沙門氏菌普遍易感，感染后結(jié)果與菌種毒力及宿主免疫狀態(tài)有關(guān)。一般幼兒和老年以及慢性疾病患者，感染嚴(yán)重，尤其一歲以內(nèi)嬰幼兒由于免疫功能尚未成熟，所以易于感染。而老年人和慢性消耗性疾病患者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、淋巴瘤、肝硬化等，發(fā)病率高，癥狀嚴(yán)重。 （四）流行特征本病呈全球性分布，近年來發(fā)病率明顯上升，加之沙門氏菌特別是鼠傷寒桿菌，可通過質(zhì)粒介導(dǎo)而對多種抗生素耐藥，已成為流行病學(xué)中一個值得重視的問題。本病全年均可發(fā)病，但多發(fā)生于夏秋季，有起病急、潛伏期短、集體發(fā)病等流行特征。病后

16、免疫力不強(qiáng)，可反復(fù)感染。臨床表現(xiàn)潛伏期因臨床類型而異，胃腸炎型者短至數(shù)小時，而類傷寒型或敗血癥型可長達(dá)12周。 （一）胃腸炎型(為什么沒有惡心嘔吐)是最常見的臨床類型，約占75，多由鼠傷寒、豬霍亂及腸炎沙門氏菌引起。多數(shù)起病急驟，畏寒發(fā)熱，體溫一般3839，伴有惡心、嘔吐，腹痛，腹瀉，大便每日35次至數(shù)十次不等，大便常為水樣，量多，很少或沒有糞質(zhì)，可有少量粘液，有惡臭、偶可呈粘液膿血便。其起病緩急及病情輕重差異很大，輕者無發(fā)熱，僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發(fā)型引起嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂以至循環(huán)衰竭，偶有類似于“中毒性菌痢”樣表現(xiàn)者。本型病程一般24天，偶有長達(dá)12周。 （二）類傷寒型多由豬霍亂及鼠傷

17、寒沙門氏菌所引起。潛伏期平均310天，臨床癥狀與傷寒相似，但病情和經(jīng)過均較傷寒為輕。熱型呈弛張熱或稽留熱，亦可有相對緩脈，但皮疹少見，腹瀉較多，由于腸道病變較輕，形成潰瘍較少，故很少發(fā)生腸出血和腸穿孔。本型偶可以胃腸炎型表現(xiàn)開始，繼而出現(xiàn)傷寒的臨床癥狀。病程一般13周。 （三）敗血癥型常見的致病菌為豬霍亂或鼠傷寒沙門氏菌。多見于嬰幼兒、兒童及兼有慢性疾病的成人。起病多急驟，有畏寒、發(fā)熱、出汗及輕重不等的胃腸道癥狀。發(fā)熱可持續(xù)13周，如并發(fā)局部化膿病灶，則發(fā)熱可遷延數(shù)月，或有反復(fù)急性發(fā)作，熱型不規(guī)則。雖血培養(yǎng)可查到病原菌。但大便培養(yǎng)多為陰性。 （四）局部化膿感染型多見于c組沙門氏菌感染。一般多見

18、于發(fā)熱階段或熱退后出現(xiàn)一處或幾處局部化膿病灶。以支氣管肺炎、肺膿腫、胸膜炎、心內(nèi)膜炎、肋軟骨局部膿腫及肋骨骨髓炎等較為多見，亦可發(fā)生腦膜炎、脾膿腫及膽囊炎等化膿性病灶。 以上幾種臨床類型不易明確劃分，常互相重疊，如胃腸炎可伴發(fā)或繼發(fā)敗血癥，敗血癥每并發(fā)局部化膿灶，局部化膿灶亦可繼發(fā)敗血癥。鑒別診斷胃腸炎型沙門氏菌感染應(yīng)與急性細(xì)菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、葡萄球菌性食物中毒、變形桿菌食物中毒、嗜鹽桿菌食物中毒等相鑒別；類傷寒型、敗血癥型應(yīng)與傷寒、副傷寒和其它細(xì)菌引起的敗血癥相鑒別；沙門氏菌引起的局部化膿感染型與其它細(xì)菌所致者，臨床上很難區(qū)別，須通過局部病灶膿液培養(yǎng)來鑒別。 編輯本段治療（一）一般治療臥床休息，床邊隔離。早期給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，等病情好轉(zhuǎn)后才逐漸恢復(fù)正常飲食。 （二）對癥治療 嘔吐、腹痛明顯者可給予阿托品0.5mg皮下注射或口服普魯辛1530mg。劇烈嘔吐不能進(jìn)食或腹瀉頻繁者，應(yīng)靜脈滴注生理鹽水或5葡萄糖生理鹽水。有酸中毒和休克表現(xiàn)者，應(yīng)給予補(bǔ)堿及抗休克治療。對重癥患者、嬰幼兒、營養(yǎng)不良及年老體