1、 一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布 (volume and distribution of body fluid) 體液體液(body fluid) 體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì) 胖胖 瘦瘦 年年 齡齡 性性 別別 影響體液容量的因素影響體液容量的因素 Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult female TBW(%) Infant Normal605070 Lean706080 Obese504260 Total body water (TBW) 60% v細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 intracellular fluid

2、(ICF) 40 v細(xì)胞外液細(xì)胞外液 extracellular fluid (ECF) 組織間隙組織間隙15 組織液組織液 interstitial fluid(ISF) 血漿血漿 5% plasma Transcellular fluid(thirdthird space space) 1 二、體液的電解質(zhì)二、體液的電解質(zhì) (electrolyte in body fluid) ECF: Na+、Cl-、 HCO3- ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr- 細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿 Na K Cl HCO3 HPO42- 10 160 3 8 70 145 4 115 30 1

3、 140 4 104 27 1 細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份（mmolL） 三、體液的滲透壓和水的交換三、體液的滲透壓和水的交換 (osmotic pressure of body fluid and water movement) ( (一一) )體液的滲透壓體液的滲透壓 (Osmotic pressure of body fluid) 280310 mOsm/L 血漿滲透壓血漿滲透壓 ( (二二) ) 水的交換水的交換 (water movement ) 1. 1.細(xì)胞內(nèi)外水的運動細(xì)胞內(nèi)外水的運動 (water movement between outside-inside of cell

4、) 水自由通過水自由通過, , 蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)、NaNa 、 、 K K 、 、CaCa2+ 2+等不能 等不能 自由通過自由通過 2.2.血管內(nèi)外水的運動血管內(nèi)外水的運動 (water movement between outside-inside of capillary) 蛋白質(zhì)等大分蛋白質(zhì)等大分 子物質(zhì)受限子物質(zhì)受限, , 水和電解質(zhì)自水和電解質(zhì)自 由交換由交換 日需要量日需要量 1500ml 分析鈉水紊亂病因，從出入途徑入手分析鈉水紊亂病因，從出入途徑入手 體鈉分布體鈉分布 60mmol/ L 骨骨 （40%） ECF （50%） 140mmol/L (血鈉）血鈉） ICF（10%）

5、 10mmol/L 食鹽食鹽 1. 1.渴感渴感(thirst) 渴中樞渴中樞 ECF滲透壓滲透壓 血容量血容量 渴則思飲尋水 飲水降滲壓止渴感 2.2.抗利尿激素抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH) ECFECF滲滲 透壓透壓 有效循有效循 環(huán)血量環(huán)血量 滲透壓滲透壓 感受器感受器 ADH 腎腎重吸重吸 收水收水 ECFECF量量 滲透壓滲透壓 容量感受器容量感受器 疼痛、情緒緊張 血管緊張素 ATP cAMP 蛋白激酶激活的 蛋白激酶 ADHR ADH的作用機(jī)制 AQP ADH 3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone) 有效循有效循 環(huán)血量環(huán)血量 醛固

6、酮醛固酮 腎重吸收腎重吸收 Na+H2O ECF量量 低血低血NaNa+ + 高血高血K K+ + 致致 密密 斑斑 四、心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用四、心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用 （一）主要根據(jù)血鈉濃度分類主要根據(jù)血鈉濃度分類 血鈉濃度血鈉濃度 ECF量量 鈉水量鈉水量 機(jī)制機(jī)制 高鈉血癥高鈉血癥 低鈉血癥低鈉血癥 鈉正常鈉正常 * 水不足水不足 失水為主失水為主 正常正常 中樞對中樞對Na+閾值閾值 鈉過多鈉過多 鈉潴留鈉潴留 * 鈉不足鈉不足 失鈉為主失鈉為主 正常正常* ADH異常異常 * 水過多水過多 攝水?dāng)z水 排水排水 * 鈉水均不足鈉水均不足 失水失鈉失水失鈉 鈉水均多鈉水均多 鈉貯水貯鈉貯水

7、貯 （二）（二）主要根據(jù)體液容量分類 v體液容量不足體液容量不足(deficit) 高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲性 v體液容量過多體液容量過多(excess) 水中毒水中毒 鹽中毒鹽中毒 水水 腫腫 體液容量體液容量 血鈉濃度血鈉濃度 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 低血鈉性細(xì)胞外液減少低血鈉性細(xì)胞外液減少 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 低滲性脫水低滲性脫水 高血鈉性體液容量減少高血鈉性體液容量減少 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥 高滲性脫水高滲性脫水 正常血鈉性體液容量減少正常血鈉性體液容量減少 等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥 等滲性脫水等滲性脫水 （ADH分泌異常綜合癥）分

8、泌異常綜合癥） 低血鈉性體液容量增多低血鈉性體液容量增多 高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 水中毒水中毒 高血鈉性體液容量增多高血鈉性體液容量增多 高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥 （ 醫(yī)源性或原發(fā)性）醫(yī)源性或原發(fā)性） 正常血鈉性組織間液增多正常血鈉性組織間液增多 等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥 水腫水腫 (原發(fā)性高鈉血癥）原發(fā)性高鈉血癥） 等滲性脫水等滲性脫水 水腫水腫 水、鈉代謝紊亂的分類總結(jié)水、鈉代謝紊亂的分類總結(jié) 二、體液容量不足（二、體液容量不足（fluid fluid volume deficit)volume deficit) 體液容量減少體液容量減少(2%)(2%) To d

9、escribe water deficit 脫水脫水(dehydration) 1. 1.概念概念(concept) 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 (hypovolemic hyponatremia) ( (一一) ) 低滲性脫水低滲性脫水 (hypotonic dehydration) v sodium loss water loss v serumNa+ 130 mmol/L v plasma osmotic pressure 失水失水 水移入水移入 細(xì)胞細(xì)胞 ECF滲滲 透壓透壓 ECF量量 血容量血容量 脈速、脈速、BP 、V萎陷萎陷 ADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮

10、質(zhì)血癥尿少、氮質(zhì)血癥 尿尿Na+ 腦細(xì)胞腦細(xì)胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠 嗜睡嗜睡 ADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常 （早期）（早期） 組織液組織液 3. 3. 影響影響(effects) 無渴感 血血Na+ 血滲透壓血滲透壓 低滲性脫水的主要脫水部位低滲性脫水的主要脫水部位 ECF ECF 對病人的主要威脅對病人的主要威脅 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) (pathophysiological basis of prevention and treatment) v輕、中度補(bǔ)生理鹽水輕、中度補(bǔ)生理鹽水 ( (機(jī)體排水量大于排機(jī)體排水量大于排NaNa+

11、+量量) ) v重度補(bǔ)少量高滲鹽水重度補(bǔ)少量高滲鹽水 ( (減輕細(xì)胞水腫減輕細(xì)胞水腫) ) 1. 1.概念概念(concept) 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥 (hypovolemic hypernatremia) ( (二二) ) 高滲性脫水高滲性脫水 (hypertonic dehydration) v water losssodium loss v serumNa+ 150 mmol/L v plasma osmotic pressure 310 mOsm/L 2.2.原因原因 (causes) (1)(1)入量不足入量不足(decrease of intake) v 水源斷絕水源斷

12、絕 v 喪失口渴感喪失口渴感 v 進(jìn)食困難進(jìn)食困難 (2)丟失過多丟失過多(lost from ECF) v大量大量出汗出汗 v呼吸道蒸發(fā)呼吸道蒸發(fā) v尿崩癥和滲透性利尿尿崩癥和滲透性利尿 v腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉）腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉） 失水失水失失NaNa+ + 渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量血容量 脈速脈速,BP,BP 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱 ECF量量ECF滲透壓滲透壓 3. 3. 影響影響(effects) 細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙 幻覺幻覺, ,躁動躁動 ADH 腎重吸收水腎重吸收水 尿少比重高尿少比重高 血血Na+ 血漿滲透壓血漿滲透壓 醛固酮

13、分泌 早期不增多 晚期增多 脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 因因皮膚蒸發(fā)水減少皮膚蒸發(fā)水減少 引起的體溫上升。引起的體溫上升。 高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲主要脫水部位高滲主要脫水部位 ICF減少減少 4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) (pathophysiological basis of prevention and treatment) v 及時補(bǔ)水及時補(bǔ)水 v 適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉 1. 1.概念概念(concept) ( (三三) ) 等滲性脫水等滲性脫水 (isotonic dehydration) v sodium lo

14、ss water loss v serumNa+ 130150 mmol/L v plasma osmotic pressure 280310 mOsm/L 2.2.原因原因 (causes) 丟失丟失(lost isotonic fluid) v 胃腸道丟失胃腸道丟失(gastrointestinal losses) :麻麻 痹性腸梗阻時；大量嘔吐、腹瀉或胃、痹性腸梗阻時；大量嘔吐、腹瀉或胃、 腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引 起的消化液喪失起的消化液喪失 v 皮膚丟失皮膚丟失(skin losses)：大面積燒傷大面積燒傷 v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第

15、三間隙(accumulate in third space)：大量抽放胸、腹水大量抽放胸、腹水 3. 3. 影響影響(effects) ECFECF滲透壓正常，血滲透壓正常，血NaNa+ + 正常正常 ECFECF減少減少 血容量血容量組織液量組織液量 ICFICF變化不明顯變化不明顯 (1)(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？血漿滲透壓和血鈉的變化？ (2)(2)容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？ 醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 (3)(3)激素水平的變化？激素水平的變化？ 4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) (pathophysiological basis

16、 of prevention and treatment) 補(bǔ)水量多于補(bǔ)補(bǔ)水量多于補(bǔ)NaNa+ +量量 高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水 發(fā)病發(fā)病 水?dāng)z入不足或水?dāng)z入不足或 體液喪失體液喪失 水和鈉水和鈉 原理原理 喪失過多喪失過多 而而 而單純補(bǔ)水而單純補(bǔ)水 等比例喪失等比例喪失 未予補(bǔ)充未予補(bǔ)充 發(fā)病發(fā)病 細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞外液高滲， 細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液低滲， 細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液等滲， 原因原因 細(xì)胞內(nèi)液喪失細(xì)胞內(nèi)液喪失 細(xì)胞外液喪失細(xì)胞外液喪失 以后高滲，細(xì)胞以后高滲，細(xì)胞 為主為主 為主為主 內(nèi)外液均有喪失內(nèi)外液均有喪失 主要主要 口渴、尿少、口

17、渴、尿少、 脫水體征、休脫水體征、休 口渴、尿少、脫口渴、尿少、脫 表現(xiàn)表現(xiàn) 腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水 克、腦細(xì)胞水腫克、腦細(xì)胞水腫 水體征、休克水體征、休克 血鈉血鈉 150150以上以上 130130以下以下 130130150150 尿鈉尿鈉 有有 減少或無減少或無 減少，但有減少，但有 治治 療療 補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充水分為主 補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充生理鹽水或 補(bǔ)充偏低滲的補(bǔ)充偏低滲的 3%3%氯化鈉溶液氯化鈉溶液 氯化鈉溶液氯化鈉溶液 三 型 脫 水 的 比 較 等滲性脫水等滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 只補(bǔ)水只補(bǔ)水 只補(bǔ)水只補(bǔ)水 不處理不處理 不處理不處理 三、體液容量

18、過多三、體液容量過多 (fluid volume excess) 體液容量增多體液容量增多 滲透壓滲透壓【Na+】 分布分布 ( (一一) ) 水腫水腫(edema) 1 1概念概念(concept) 過多的液體積聚在組織間隙過多的液體積聚在組織間隙 Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces 1 1分類分類(classification ) 心性、肝性、腎性、炎癥性、心性、肝性、腎性、炎癥性、 過敏性、特發(fā)性過敏性、特發(fā)性 ( (1) 1)按原因按原因 皮下水腫、喉頭水腫、視乳皮下水腫、喉頭水腫、視乳 頭水腫、肺水腫

19、、腦水腫頭水腫、肺水腫、腦水腫 (2)(2)按部位按部位 局部性局部性(local edema) 全身性全身性(anasarca) (3)(3)按范圍按范圍 (4)(4)按水腫液存在狀態(tài)按水腫液存在狀態(tài) v顯性水腫顯性水腫（frank edema) 又稱凹陷性水腫又稱凹陷性水腫(pitting edema) v隱性水腫隱性水腫（recessive edema) v黏液性水腫黏液性水腫(myxedema) 2. 2. 水腫的機(jī)制水腫的機(jī)制 (mechanisms of edema) 組織液生成大于回流組織液生成大于回流 鈉、水潴留鈉、水潴留 影響組織液生成回流的基本因素影響組織液生成回流的基本因

20、素 v毛細(xì)血管內(nèi)壓毛細(xì)血管內(nèi)壓 v血漿膠滲壓血漿膠滲壓 v組織膠滲壓組織膠滲壓 v組織靜水壓組織靜水壓 v淋巴回流淋巴回流 (1)(1)血管內(nèi)外液體交換異常血管內(nèi)外液體交換異常(imbalance of exchange between intra- and extra- vascular fluid) 組織液生成組織液生成回流回流 Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. v毛細(xì)血管流體靜壓增高毛細(xì)血管流體靜

21、壓增高 (increased capillary hydrostatic pressure) v血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure) 攝入攝入；合成合成；丟丟失失；分解；分解 v 微血管壁通透性微血管壁通透性 (increased capillary permeability) v漏出液漏出液( (transudate) ) 蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少 v滲出液滲出液( (exudate) ) 蛋白質(zhì)含量高，比重高，蛋白質(zhì)含量高，比重高， 白細(xì)胞多白細(xì)胞多 v 淋巴回流障礙

22、淋巴回流障礙 (lymphatic obstruction) (2) (2) 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) (imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid) Na+ and water are retained by the kidney. 腎小球濾出鈉、水腎小球濾出鈉、水 999999.599.5 腎小管重吸收腎小管重吸收 65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收 0.50.51 1 濾出液排出濾出液排出 ( (decreased glomerular filtration rate) ) 濾過面積濾過面

23、積 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 v 腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降 腎內(nèi)血流重新分布腎內(nèi)血流重新分布 近曲小管重吸收近曲小管重吸收 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收 ( (醛固酮、醛固酮、ADH) ) 腎小球濾過分?jǐn)?shù)增高腎小球濾過分?jǐn)?shù)增高 ( (濾過分?jǐn)?shù)腎小球濾過率濾過分?jǐn)?shù)腎小球濾過率/ /腎血漿流量腎血漿流量) ) 球球- -管平衡失調(diào)的機(jī)制管平衡失調(diào)的機(jī)制 心房鈉尿肽分泌減少心房鈉尿肽分泌減少 (net filtration pressure) 腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓 Blood hydrostatic pressure( (BHP) ) 60 mmHg out Co

24、lloid osmotic pressure( (COP) ) -32 mmHg in Capsular pressure( (CP) ) -18 mmHg in Net filtration pressure( (NFP) ) 10 mmHg out NFP BHP 60 out COP32 in CP 10 out 18 in 循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少: : 出球小動脈收縮出球小動脈收縮入球小動脈收縮入球小動脈收縮, ,濾過濾過 分?jǐn)?shù)增加分?jǐn)?shù)增加( (腎小球濾過率腎小球濾過率 / /腎血漿流量腎血漿流量 ) ) 因 血漿從腎小球濾出增多血漿從腎小球濾出增多 管周血管中膠體滲透壓相對增高管周

25、血管中膠體滲透壓相對增高 血流量減少，流體靜壓相對降低血流量減少，流體靜壓相對降低 近曲小管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多 漏出液（transudate）： 為比重低于1.015、蛋白含 量低于25gL、細(xì)胞數(shù)少 于500個/100ml的水腫液； 3水腫的特點及對機(jī)體的影響 水腫的特點 （1）水腫液的特點 滲出液（exudate）： 為比重高于1.018、蛋白 含量可達(dá)3050gL、 且可見多數(shù)白細(xì)胞的水腫 液。 水腫器官的體積增大， 重量也增加，包膜被牽 引而緊張發(fā)亮。此外， 在組織學(xué)上水腫部的間 質(zhì)纖維可被分隔而稀疏。 （2）水腫器官和組織的特點 全身水腫時，體重能敏感地反映細(xì)胞外液

26、容量 的變化。因而動態(tài)檢測體重的增減，是觀察水腫消長 的最有價值的指標(biāo)，它比觀察皮膚凹陷體征更敏感。 （3）體重變化 （4）水腫的皮膚特征 顯性水腫（frank edema）， 也稱凹陷性水腫（pitting edema）。隱性水腫 （recessive edema）。 （5）全身水腫的分布特點 組織結(jié)構(gòu)特點 重力和體位 局部血液動力因素 水腫的有利效應(yīng) 水腫是循環(huán)系統(tǒng)的重要“安全閥” 炎癥性水腫的有利效應(yīng) 水腫液能稀釋毒素；阻礙有害物質(zhì)其入血； 能阻礙細(xì)菌擴(kuò)散，又有利于吞噬細(xì)胞游走。 （6）水腫對機(jī)體的影響）水腫對機(jī)體的影響 水腫造成細(xì)胞組織的營養(yǎng)不良水腫造成細(xì)胞組織的營養(yǎng)不良 水腫對器官組織機(jī)能活動的影響水腫對器官組織機(jī)能活動的影響 水腫的有害效應(yīng) 4.4.常見全身性水腫的常見全身性水腫的 發(fā)病機(jī)制及特點發(fā)病機(jī)制及特點 v心性水腫心性水腫(cardiac edema) 左心衰左心衰心源性肺水腫心源性肺水腫 機(jī)制機(jī)制 右心功能右心功能 V V淤血、淤血、V V壓壓腎血流量腎血流量 Cap內(nèi)壓內(nèi)壓 水腫水腫 胃腸肝淤血胃腸肝淤血 蛋白吸收合成蛋白吸收合成 血漿膠滲壓血漿膠滲壓 GFR 鈉水潴留鈉水潴留 腎小管重吸收腎小管重吸收 醛固酮、醛固酮、 ADHADH 心輸出量心輸出量 腎性水腫（nephri