1、本word文檔 可編輯 可修改86.中國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議（試行）（2016）要點(diǎn)藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和外科手術(shù)治療是冠心病的主要治療手段。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的快速發(fā)展，基本醫(yī)療保障制度的推進(jìn)，我國(guó)PCI治療數(shù)量?jī)H次于美國(guó)，位居世界第二。然而，我國(guó)冠心病治療領(lǐng)域也有一些問(wèn)題，如可能同時(shí)存在PCI過(guò)度使用和應(yīng)用不足的現(xiàn)象；有些醫(yī)生片面強(qiáng)調(diào)PCI的作用，忽視藥物治療；部分冠心病患者或家屬對(duì)PCI抱有過(guò)高的期望，一旦不能達(dá)到預(yù)期，對(duì)出現(xiàn)的不良后果往往難以接受；而且與PCI的發(fā)展相比，我國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的普及程度與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家有較大差距，有些

2、醫(yī)生可能在血運(yùn)重建方式的選擇上傾向于PCI等。由此，新聞媒體不時(shí)反映我國(guó)有PCI“不規(guī)范”問(wèn)題，如何結(jié)合我國(guó)國(guó)情評(píng)價(jià)我國(guó)PCI的規(guī)范化，是否存在過(guò)度應(yīng)用？在哪些方面有所欠缺？患者接受PCI后，是否真正得到獲益？這些問(wèn)題是我國(guó)PCI發(fā)展迫切需要解決的問(wèn)題。醫(yī)生在臨床工作中的診療行為，不可能完全按照指南的推薦。一則，患者的臨床情況非常復(fù)雜，患者的診斷、病情嚴(yán)重程度和并存疾病等等都不盡相同。另一方面，每種冠心病包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）/不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和慢性穩(wěn)定性心絞痛都有自己的指南，很多臨床情況缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有些推薦比較

3、模糊，不同指南的推薦還可能存在表述不一致的情況。應(yīng)用指南來(lái)評(píng)價(jià)PCI的規(guī)范性問(wèn)題尚有困難。2015年初受國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的委托，國(guó)家心血管病中心起草了中國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議（試行），主要目的有二，一是希望能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇PCI和CABG。另一方面，也希望能夠一定程度上評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)PCI指證的選擇情況，以判斷醫(yī)院是否存在應(yīng)用不適宜的問(wèn)題。2美國(guó)經(jīng)驗(yàn)美國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“美國(guó)適宜標(biāo)準(zhǔn)”）的制訂方法和思路為我們提供了借鑒。3借鑒美國(guó)適宜標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國(guó)情，制定中國(guó)適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議經(jīng)過(guò)多輪討論，專家組認(rèn)為，可以借鑒美國(guó)適宜標(biāo)準(zhǔn)的制訂方法，使用RAND專家小組評(píng)價(jià)法，

4、有代表性的聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)PCI、心外科、臨床、科研設(shè)計(jì)/統(tǒng)計(jì)以及管理專家，結(jié)合國(guó)情制定中國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議。但因?yàn)橹忻绹?guó)情不同，中國(guó)適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議中需要考慮的因素和美國(guó)適宜標(biāo)準(zhǔn)也略有不同：（1）根據(jù)中國(guó)的情況，負(fù)荷試驗(yàn)分為未進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)、負(fù)荷試驗(yàn)陰性和陽(yáng)性三類。（2）參考2012年美國(guó)適宜性標(biāo)準(zhǔn)、2012年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南和2014年歐洲冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南，對(duì)于多支血管病變患者，在考慮血運(yùn)重建方式時(shí)使用SYNTAX評(píng)分。（3）心絞痛嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)采用CCS。（4）本指南是血運(yùn)重建適應(yīng)證的指導(dǎo)性文件和質(zhì)量改進(jìn)工具，而非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。（5）預(yù)計(jì)超過(guò)3枚支架的臨床情況需要心

5、臟團(tuán)隊(duì)討論，家屬同意簽字。（6）由于中國(guó)地域?qū)拸V，適當(dāng)擴(kuò)大參與評(píng)分的專家組成員。最終專家委員會(huì)包括了6位介入醫(yī)生、6位外科醫(yī)生、12位有代表性的心血管科醫(yī)生、其他治療心血管病患者的醫(yī)生和衛(wèi)生評(píng)價(jià)研究人員。（7）對(duì)于非急診、無(wú)明確缺血證據(jù)、用藥不充分，且臨床或影像學(xué)檢查沒(méi)有明確證據(jù)提示為左主干病變的患者，專家組鼓勵(lì)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)負(fù)荷檢查。4中國(guó)血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議需要的假定如下（1）每項(xiàng)適應(yīng)證包括患者的臨床情況（診斷），癥狀的嚴(yán)重程度，是否存在無(wú)創(chuàng)檢查證實(shí)的缺血，血管造影檢查發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈病變程度以及治療情況。（2）不考慮冠狀動(dòng)脈造影的適宜性問(wèn)題。（3）除非特別指出，否則不存在冠狀動(dòng)脈左主干狹窄（

6、50%的管腔直徑狹窄）或左前降支近段狹窄（70%的管腔直徑狹窄）。除非特別指出，也沒(méi)有其他部位的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄病變。（4）不考慮特殊臨床情況，如：高齡，能否接受抗血小板藥物，是否存在其他終末期疾病，患者不同意血運(yùn)重建，技術(shù)上實(shí)施血運(yùn)重建不可行，或可能存在其他增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥等。（5）冠狀動(dòng)脈狹窄的定義為：冠狀動(dòng)脈造影顯示的最嚴(yán)重的非左主干病變血管70%管腔直徑狹窄。冠狀動(dòng)脈造影顯示的最嚴(yán)重的左主干病變血管50%管腔直徑狹窄。非左主干的冠狀動(dòng)脈臨界病變指管腔直徑的狹窄50%且20min）的靜息性胸痛。（3）肺水腫、二尖瓣反流雜音新發(fā)或加重、第三心音、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、年齡大于75

7、歲。（4）心電圖：靜息心絞痛伴ST段改變超過(guò)0.5mm、新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。（5）肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。6.3心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流危險(xiǎn)分層：可疑ACS患者也可以進(jìn)行TIMI血流危險(xiǎn)分層：（1）年齡65歲。（2）3個(gè)危險(xiǎn)因素。（3）既往確診冠心?。ü跔顒?dòng)脈狹窄50%）。（4）既往7天服用阿司匹林。（5）嚴(yán)重的心絞痛（24h內(nèi)發(fā)生2次）。（6）心電圖ST段改變0.5mm。（7）心肌標(biāo)記物升高。有以上任意一條記1分。低危：02分（事件發(fā)生率12h；無(wú)癥狀，亦無(wú)血流動(dòng)力學(xué)和電活動(dòng)紊亂I(3)5ST段抬高型心肌梗死，溶栓治療成功；有心衰證據(jù)，持

8、續(xù)的缺血癥狀或不穩(wěn)定的室性心律失常；單支病變，可能為罪犯血管A(8)6ST段抬高型心肌梗死，溶栓治療成功；無(wú)心衰或缺血癥狀，無(wú)不穩(wěn)定的室性心律失常；LVEF正常；單支病變，可能為罪犯血管U(6)7ST段抬高型心肌梗死，溶栓治療成功；無(wú)癥狀，無(wú)心衰或持續(xù)缺血癥狀，無(wú)不穩(wěn)定的室性心律失常；LVEF下降；三支病變；擇期/半擇期血運(yùn)重建A(8)8ST段抬高型心肌梗死，罪犯血管已接受急診PCI或溶栓治療成功；無(wú)癥狀，住院期間無(wú)心衰，無(wú)持續(xù)的或可誘發(fā)的缺血癥狀，無(wú)不穩(wěn)定的室性心律失常；LVEF正常；住院期間非梗死相關(guān)血管接受血運(yùn)重建治療A(7)9ST段抬高型或非ST段抬高型心肌梗死，住院期間罪犯血管成功接

9、受PCI治療；心肌缺血癥狀再發(fā)，和（或）住院后無(wú)創(chuàng)檢查有缺血證據(jù)/高危特征；1支或多支血管進(jìn)行血運(yùn)重建A(8)10不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者，有短期內(nèi)死亡或非致命性心肌梗死高危特征；對(duì)可能的罪犯血管進(jìn)行血運(yùn)重建A(9)11有短期內(nèi)死亡或非致命性心肌梗死高危特征的不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者；當(dāng)不能明確罪犯血管時(shí)對(duì)多支冠狀動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建A(8)12急性心肌梗死患者（ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死）；有證據(jù)的心原性休克；1支或多支血管進(jìn)行血運(yùn)重建A(8)13UA/NSTEMI，短期內(nèi)死亡或非致命性心肌梗死低危（如TIMI評(píng)分2分）；對(duì)罪犯血管進(jìn)行血運(yùn)重

10、建A(7)14UA/NSTEMI，短期內(nèi)死亡或非致命性心肌梗死中危（如TIMI評(píng)分34分）A(7)注：A；適宜，U：可能適宜，I：偶爾適宜，括號(hào)內(nèi)為分?jǐn)?shù)，LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)，UA/NSTEMI:不穩(wěn)定性心絞痛/急性非ST段抬高型心肌梗死，TIMI：心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)，PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療表4之前未行冠狀動(dòng)脈移植術(shù)治療的患者適宜性評(píng)分（19分）序號(hào)適應(yīng)證CCS(無(wú)癥狀或或）15未累及前降支近段的單支或雙支病變；未接受無(wú)創(chuàng)檢查；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(1)U(4)U(6)16未累及前降支近段的單支或雙支病變；未接受無(wú)創(chuàng)檢查；接受2種抗缺血藥物I(3)U(5)A(7)17

11、未累及前降支近段的單支或雙支病變；無(wú)創(chuàng)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(1)I(3)U(4)18未累及前降支近段的單支或雙支病變；無(wú)創(chuàng)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物I(2)I(3)U(6)19未累及前降支近段的單支或雙支病變；無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(6)A(7)20未累及前降支近段的單支或雙支病變；無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(5)A(7)A(8)21冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；未接受進(jìn)一步有創(chuàng)檢測(cè)（如：FFR和IVUS）；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(1)I(3)U(4)22冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變

12、；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；未接受進(jìn)一步有創(chuàng)檢測(cè)（如：FFR和IVUS）；接受2種抗缺血藥物I(2)I(3)U(6)23冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果不確定；FFR0.8和（或）IVUS發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(6)A(8)24冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果不確定；FFR0.8和(或)IVUS發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄；接受2種抗缺血藥物U(6)A(7)A(9)25冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果不確定；FFR0.8或IVUS未提示嚴(yán)重狹窄；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(1)I(3)I(3)26冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變；未接受無(wú)創(chuàng)

13、缺血檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果不確定；FFR0.8或IVUS未提示嚴(yán)重的狹窄；接受2種抗缺血藥物I(1)I(3)U(4)27冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變;無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(4)U(6)28冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變；無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(5)U(6)A(7)29單支主要冠狀動(dòng)脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(4)A(7)30單支主要冠狀動(dòng)脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；接受2種抗缺血藥物I(3)U(6)A(8)31單支主要冠狀動(dòng)脈為慢性完全閉塞性病變，其

14、他冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄；無(wú)創(chuàng)檢查沒(méi)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(2)U(4)U(6)32單支主要冠狀動(dòng)脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄；無(wú)創(chuàng)檢查沒(méi)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物I(3)U(6)A(7)33單支主要冠狀動(dòng)脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄；無(wú)創(chuàng)檢查有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)A(7)A(8)34單支主要冠狀動(dòng)脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄；無(wú)創(chuàng)檢查有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(6)A(7)A(8)35累及前降支近段的單支病變；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)U(6)A(8)36累及前降支近段的單

15、支病變；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；接受2種抗缺血藥物U(5)A(7)A(8)37累及前降支近段的單支病變；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)沒(méi)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(5)A(7)38累及前降支近段的單支病變；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)沒(méi)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(4)U(6)A(8)39累及前降支近段的單支病變；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)A(7)A(8)40累及前降支近段的單支病變；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物A(7)A(8)A(9)41累及前降支近段的雙支病變；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(4)U(6)A(8)42累及前降支近段的雙支病變；未接受

16、無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；接受2種抗缺血藥物U(6)A(7)A(9)43累及前降支近段的雙支病變；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)沒(méi)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(4)U(6)A(7)44累及前降支近段的雙支病變；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)沒(méi)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(4)U(6)A(8)45累及前降支近段的雙支病變；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物A(7)A(8)A(9)46累及前降支近段的雙支病變；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物A(7)A(8)A(9)47三支病變（未累及左主干）；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)，左心室收縮功能正常；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)A(7)A(8)48三支病變（未累及左主干）；

17、未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)，左心室收縮功能正常；接受2種抗缺血藥物U(6)A(7)A(8)49三支病變（未累及左主干）；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)沒(méi)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)U(6)A(7)50三支病變（未累及左主干）；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)沒(méi)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(5)A(7)A(8)51三支病變（未累及左主干）；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物A(7)A(8)A(9)52三支病變（未累及左主干）；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物A(7)A(8)A(9)53三支病變（未累及左主干）；左心室收縮功能障礙A(7)A(8)A(9)54左主干病變A(7)A(9)A(9)注：A；適宜，U

18、：可能適宜，I：偶爾適宜，括號(hào)內(nèi)為分?jǐn)?shù)，F(xiàn)FR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，IVUS：血管內(nèi)超聲，CCS：加拿大心血管學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)表5曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者（無(wú)急性冠脈綜合征）序號(hào)適應(yīng)證適宜性評(píng)分CCS(無(wú)癥狀或或）55一處或多處?kù)o脈橋血管狹窄；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(5)U(6)56一處或多處?kù)o脈橋血管狹窄；未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；接受2種抗缺血藥物I(5)U(6)A(8)57一處或多處?kù)o脈橋血管狹窄；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)沒(méi)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(5)U(6)58一處或多處?kù)o脈橋血管狹窄；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)沒(méi)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(4)U(6)

19、A(7)59一處或多處?kù)o脈橋血管狹窄；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)U（6)A(8)60一處或多處?kù)o脈橋血管狹窄；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(6)A(8)A(9)61所有橋血管通暢，無(wú)顯著狹窄；一處或多處未行CABG治療的原位血管病變，未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(5)U(6)62所有橋血管通暢，無(wú)顯著狹窄；一處或多處未行CABG的原位血管病變，未接受無(wú)創(chuàng)缺血檢測(cè)；接受2種抗缺血藥物I(3)U(6)A(7)63所有橋血管通暢，無(wú)顯著狹窄；一處或多處未行CABG的原位血管病變，無(wú)創(chuàng)檢測(cè)沒(méi)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物

20、I(3)U(5)U(6)64所有橋血管暢通，無(wú)顯著狹窄；一處或多處未行CABG的原位血管病變；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)沒(méi)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物I(3)U(5)A(7)65所有橋血管暢通，無(wú)顯著狹窄；一處或多處未行CABG的原位血管病變，無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)U(6)A(8)66所有橋血管暢通，無(wú)顯著狹窄；一處或多處原位血管病變，未行CABG治療；無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(6)A(7)A(8)注：A；適宜，U：可能適宜，I：偶爾適宜，括號(hào)內(nèi)為分?jǐn)?shù)，CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，CCS：加拿大心血管學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)表6血運(yùn)重建方式選擇：針對(duì)已有嚴(yán)重的冠

21、狀動(dòng)脈疾病，級(jí)心功能，和/或無(wú)創(chuàng)檢查提示高危的患者序號(hào)適應(yīng)證分?jǐn)?shù)（19）/適合PCI適合CABG67累及前降支近端的雙支病變，無(wú)糖尿病LVEF正常A(8)A(8)68雙支病變且前降支近端狹窄；糖尿病A(7)A(9)69雙支病變且前降支近端狹窄；LVEF減低A(8)A(9)70三支病變；SYNTAX33；無(wú)糖尿病，LVEF正常U(4)A(9)71三支病變；SYNTAX2332；無(wú)糖尿病，LVEF正常U(6)A(8)72三支病變；SYNTAX22；無(wú)糖尿病，LVEF正常A(8)A(7)73三支病變；SYNTAX33；糖尿病I(3)A(9)74三支病變；SYNTAX2332；糖尿病U(4)A(8)75三支病變；