1、本word文檔 可編輯 可修改153.腦出血后腦水腫管理專家共識(shí)（2017）要點(diǎn)腦出血屬臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是指多種原因?qū)е履X血管破裂而引起的腦實(shí)質(zhì)出血，包括自發(fā)性腦出血（高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形等）和創(chuàng)傷性腦出血（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫）。腦水腫是腦出血后必然出現(xiàn)的病理生理過(guò)程，非獨(dú)立疾病，其臨床表現(xiàn)多變，是導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦循環(huán)障礙、腦細(xì)胞壞死等腦出血后“二次腦損傷”的最重要原因。近年來(lái)，隨著對(duì)腦水腫發(fā)生機(jī)制的基礎(chǔ)研究及臨床研究不斷深入，臨床上出現(xiàn)了眾多治療腦水腫的新藥及新用的舊藥，但由于腦水腫的確切發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，因此相關(guān)藥物用法、用量、療程及不良反應(yīng)等

2、仍需進(jìn)一步觀察、實(shí)踐。1腦出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制腦水腫是由多種物理?yè)p傷、生化改變等因素共同作用而導(dǎo)致的腦組織繼發(fā)性病理生理過(guò)程，患者主要表現(xiàn)為腦組織內(nèi)水分增多、腦體積增大，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦中線移位等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝甚至死亡。根據(jù)腦水腫發(fā)生機(jī)制及分布特點(diǎn)，國(guó)際上將其分為血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫和滲透壓性腦水腫4種類型，若2種及以上腦水腫同時(shí)存在則稱之為混合性腦水腫。腦出血后腦水腫多為血管源性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫及混合性腦水腫。由于腦水腫的發(fā)生發(fā)展常會(huì)影響腦出血患者病情及預(yù)后，因此了解腦出血后腦水腫發(fā)生機(jī)制并進(jìn)行及時(shí)、有效的防治有利于更好地改善腦出血患者預(yù)后，為挽救腦出血

3、患者生命提供保證。目前，比較公認(rèn)的腦水腫發(fā)生機(jī)制中的關(guān)鍵因素主要包括以下7個(gè)方面。1.1炎性細(xì)胞1.2炎性因子1.3凝血酶1.4紅細(xì)胞、血紅蛋白和鐵離子1.5水通道蛋白4（AGP-4）1.6補(bǔ)體1.7自由基2腦出血后腦水腫的診斷一般應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及臨床分期等進(jìn)行診斷。2.1臨床表現(xiàn)腦出血后腦水腫常會(huì)引發(fā)或加劇顱內(nèi)壓增高，患者主要臨床表現(xiàn)多與原發(fā)病臨床表現(xiàn)重疊并可導(dǎo)致原發(fā)病臨床表現(xiàn)進(jìn)一步加重，因此腦出血后癥狀逐漸惡化者應(yīng)考慮腦水腫。2.1.1顱內(nèi)壓增高癥狀持續(xù)性顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫，早期可出現(xiàn)脈搏及呼吸頻率減慢、血壓升高

4、等代償性表現(xiàn)，腦水腫及顱內(nèi)壓增高持續(xù)進(jìn)展、惡化則可誘發(fā)腦疝。2.1.2腦刺激或損傷癥狀局限性腦水腫多發(fā)生于局部腦挫裂傷病灶或血腫周圍，常表現(xiàn)為癲癇及癱瘓，腦水腫范圍擴(kuò)大并波及語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞則可引起失語(yǔ)癥。2.1.3其他腦出血后隨著腦水腫逐漸擴(kuò)大并擠壓、損傷額葉、顳葉、腦干等，部分患者還可出現(xiàn)精神癥狀、中樞性發(fā)熱、腦神經(jīng)功能障礙、免疫功能及內(nèi)分泌系統(tǒng)異常等。2.2影像學(xué)檢查（1）CT：（2）MRI：顱腦MRI檢查在明確腦水腫部位、大小、數(shù)目、診斷原發(fā)病及與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷、觀察腦疝形成及腦組織損傷程度方面較CT更具優(yōu)勢(shì)。2.3臨床分期腦出血后12即可出現(xiàn)腦水腫，48左右達(dá)到高峰，持續(xù)35后逐漸

5、減輕，可持續(xù)23周或更長(zhǎng)時(shí)間，臨床上可分3期：（1）一期（發(fā)病6內(nèi)），又稱代償期，屬腦水腫早期，血凝塊回縮、血漿蛋白滲出、流體靜壓升高，此時(shí)即使經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查考慮為腦水腫，但患者除原發(fā)病臨床表現(xiàn)及輕微頭痛、惡心外，尚無(wú)顱內(nèi)壓增高等腦水腫典型癥狀；（2）二期（發(fā)病62），又稱顱內(nèi)壓增高期，屬失代償期，屬腦水腫中期，患者出現(xiàn)典型顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，并伴有意識(shí)障礙，但尚無(wú)腦疝形成或昏迷；（3）三期（發(fā)病2后），又稱危重期，屬腦水腫終末期，患者出現(xiàn)腦疝、昏迷及生命危象，若未得到及時(shí)、有效治療則預(yù)后多不良。3腦出血后腦水腫的治療3.1治療原則腦出血后腦水腫的治療原則為盡快清除引起腦水腫的原因及腦出血后血腫，解

6、除壓迫；有效抑制腦組織水分滲入并促進(jìn)其析出，盡快修復(fù)受損腦功能；維持生命體征平穩(wěn)和水、電解質(zhì)平衡。3.2西醫(yī)治療目前臨床上常用的腦出血后腦水腫治療藥物包括脫水劑和-七葉皂苷鈉，其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高滲鹽水等，各藥物作用特點(diǎn)、適應(yīng)證、用量用法及不良反應(yīng)等詳見(jiàn)表1。3.2.1脫水劑3.2.1.1甘露醇20甘露醇是臨床治療腦出血后腦水腫的首選高滲性組織脫水劑，注射后20min患者顱內(nèi)壓可降低50，23達(dá)到最強(qiáng)脫水效果，作用效果可維持46。應(yīng)避免大劑量長(zhǎng)期使用20甘露醇，推薦序貫使用20甘露醇聯(lián)合甘油果糖、吡拉西坦（后期可單獨(dú)使用）和/或利尿劑等，以減少20甘露醇用量，減輕

7、其對(duì)腎功能及電解質(zhì)的影響，避免顱內(nèi)壓反跳等。3.2.1.2甘油果糖甘油果糖的滲透壓是人血漿的7倍，其脫水效果已得到公認(rèn)。甘油果糖脫水降顱內(nèi)壓起效緩慢，但作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)812，不會(huì)引起電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)壓反跳等，因此更適用于腦出血后輕度腦水腫、重度腦水腫恢復(fù)期及伴有腎功能不全者，常與20甘露醇等交替使用。3.2.1.3呋塞米常用于腦出血后腦水腫的輔助脫水，但其脫水作用有限，常需與20甘露醇聯(lián)用，應(yīng)用過(guò)程中需注意補(bǔ)鉀以防止低鉀血癥。3.2.1.4白蛋白3.2.1.5高滲鹽水臨床常用高滲鹽水濃度為3.0和7.5，一般是小劑量應(yīng)用，但高滲鹽水治療腦出血后腦水腫的最佳劑量、最適療程及如何有效防止靜脈炎、

8、電解質(zhì)紊亂、心功能不全、顱內(nèi)壓反跳等尚需進(jìn)一步深入探討。3.2.2-七葉皂苷鈉用于治療腦出血后腦水腫作用持久而穩(wěn)定，不易引起顱內(nèi)壓反跳、水鹽代謝紊亂及腎功能損傷。還能通過(guò)清除自由基而有效促進(jìn)腦功能恢復(fù)，通過(guò)抑制血腫周圍AGP-4的表達(dá)而抑制毛細(xì)血管水分滲出，進(jìn)而減輕腦水腫。3.2.3亞低溫治療亞低溫治療通常將溫度控制在3435，可配合冰帽進(jìn)行顱腦局部降溫。3.2.4高壓氧治療一般情況下，腦出血后23即可行高壓氧治療，高壓氧艙壓力通常為0.200.25mPa，加壓30min，穩(wěn)定吸氧60min，減壓30min，1次/，10為1個(gè)療程。3.2.5減壓性手術(shù)治療對(duì)于嚴(yán)重的頑固性腦出血后腦水腫，經(jīng)保守

9、治療無(wú)效或效果不理想者可考慮行減壓性手術(shù)治療，如腦脊液引流術(shù)、顳肌下或大骨瓣減壓術(shù)等，多數(shù)患者術(shù)后預(yù)后良好。3.2.6其他3.3中醫(yī)治療西醫(yī)治療過(guò)程中降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、活血及止血等措施間有時(shí)存在矛盾，如腦出血后腦水腫合并腦缺血時(shí)，單純治療腦水腫和腦缺血可能會(huì)加重腦出血等，臨床常需配合中醫(yī)治療，一般采用活血化瘀類中藥，典型代表藥物為腦血疏口服液。3.3.1腦血疏口服液應(yīng)用概況腦血疏口服液治療腦出血為我國(guó)首創(chuàng)，也是目前我國(guó)唯一批準(zhǔn)的出血性腦卒中急性期治療藥物。3.3.2腦血疏口服液的安全性及給藥時(shí)間腦血疏口服液屬中藥復(fù)方制劑，服用方便，適應(yīng)證廣泛，在腦出血、腦缺血、顱腦術(shù)后及腦水腫早期或晚期均可應(yīng)用，療效確切且安全性較高。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，發(fā)病2448后使用腦血疏口服液是安全和適宜的，常用劑量為10ml