1、本word文檔 可編輯 可修改216.腦死亡判定實施與管理：專家指導意見（2021）腦死亡（BD）是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。這一腦死亡概念已經(jīng)獲得全球大多數(shù)國家或地區(qū)的認可，同時腦死亡最低判定標準也得到全球大多數(shù)國家或地區(qū)專家的共識。一、腦死亡判定結(jié)果宣布專家意見強調(diào)：腦死亡判定后，醫(yī)師與患者家人/監(jiān)護人的溝通關系到后續(xù)醫(yī)療決策。（一）實踐中的問題1.腦死亡判定結(jié)果告知？2.腦死亡宣布人員資質(zhì)？（二）專家推薦與建議1.建議腦死亡判定結(jié)束并符合腦死亡判定標準時，告知患者家人/監(jiān)護人，并宣布腦死亡，即死亡；腦死亡判定執(zhí)行者具有告知判定結(jié)果和宣布結(jié)果義務。2.推薦告知和宣布腦死

2、亡判定的人員資質(zhì)為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、急診科、麻醉科和兒科（相關?？疲┽t(yī)師。這些醫(yī)師需在臨床工作5年以上，并經(jīng)過規(guī)范化腦死亡判定培訓。二、腦死亡判定醫(yī)療文件記錄專家意見強調(diào)：在合法的醫(yī)療文件和腦死亡判定信息表單中明確、詳細地記錄腦死亡判定過程和結(jié)果。其具有重要醫(yī)療和非醫(yī)療意義，是腦死亡判定執(zhí)行者的責任和義務，也是BQCC實施腦死亡判定質(zhì)量控制的依據(jù)。（一）實踐中的問題1.在醫(yī)療文件中，如何規(guī)范記錄腦死亡判定過程和結(jié)果？2.在腦死亡判定信息表單中，如何填報腦死亡判定內(nèi)容？（二）專家推薦與建議1.醫(yī)療文件中的腦死亡判定記錄，是BQCC質(zhì)控工作的依據(jù)。推薦醫(yī)療文件包括病

3、歷首頁、病程記錄、會診記錄、化驗報告單和確認試驗報告單（使用規(guī)范術(shù)語）。在這些醫(yī)療文件中需要詳細記錄腦死亡判定過程（表1）。2.腦死亡判定信息表單填寫應真實、規(guī)范，其信息、數(shù)據(jù)和圖像來自原始病歷記錄。推薦表單填報完畢后提交質(zhì)控系統(tǒng)，并以此作為實時質(zhì)控依據(jù)。三、腦死亡判定與系統(tǒng)支持專家意見強調(diào)：宣布腦死亡后，提供系統(tǒng)支持需要花費大量醫(yī)療人力與物力。繼續(xù)系統(tǒng)支持的理由是：（1）計劃器官捐獻；（2）已經(jīng)懷孕并決定為胎兒提供系統(tǒng)支持；（3）家人/監(jiān)護人因宗教信仰或其他原因不接受腦死亡，即死亡。（一）實踐中的問題1.宣布腦死亡后，是否繼續(xù)提供系統(tǒng)支持？2.宣布孕婦腦死亡后，是否繼續(xù)提供系統(tǒng)支持？3.宣布

4、腦死亡后，系統(tǒng)支持的難點與策略？（二）專家推薦與建議1.宣布腦死亡后，如果為計劃器官捐獻者，推薦器官獲取組織人員與患者家人/監(jiān)護人充分溝通，以決定是否為了器官捐獻繼續(xù)提供系統(tǒng)支持；如果為非計劃器官捐獻者，建議主管醫(yī)師與患者家人/監(jiān)護人充分溝通，決定是否繼續(xù)提供系統(tǒng)支持，以及支持的時間（小時/天/年）。2.宣布腦死亡后，對孕婦的系統(tǒng)支持有助于胎兒存活，但比正常存活孕婦的生理變化更加復雜且不穩(wěn)定，其中以長久系統(tǒng)支持下的耐藥菌感染風險最高。推薦組織多學科專家（重癥醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師）討論，告知孕婦家人/監(jiān)護人系統(tǒng)支持的利弊關系，并由孕婦家人/監(jiān)護人做出最后決定。如果決定系統(tǒng)支持，對孕婦的額外

5、建議是：（1）每天至少一次心率檢查和無應激試驗，每周一次胎兒超聲檢查，每月一次生物物理評分，并根據(jù)需要進行羊水穿刺檢查。（2）評估孕期藥物的選擇與安全。（3）根據(jù)母體體重和血清營養(yǎng)指標以及胎兒生長狀態(tài)，予以腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。（4）提前做好剖宮產(chǎn)準備。3.腦死亡判定后系統(tǒng)支持的難點與策略：（1）腦死亡后常見的體溫調(diào)節(jié)障礙是低體溫（2448h的頑固性低血壓或心功能不穩(wěn)定者，試用靜脈輸注T3/T4和（或）類固醇。低皮質(zhì)醇血癥和腎上腺功能不全，可使應激反應能力下降；建議甲潑尼龍（15g或1560mg/kg）升高收縮壓，提高氧合。（6）腦死亡后常見的血液系統(tǒng)功能障礙是凝血障礙、血小板減少和貧血，常與壞

6、死大腦組織釋放纖溶酶原激活物、低體溫、創(chuàng)傷或心肺復蘇后彌漫性血管內(nèi)凝血、輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀有關；建議根據(jù)化驗檢查值，如國際標準化比值（INR）、血小板計數(shù)和血細胞比容（Hct）進行干預；干預措施與非腦死亡患者相同。四、腦死亡判定人員資質(zhì)與培訓（一）實踐中的問題1.腦死亡判定執(zhí)行者需要具備哪些條件？2.腦死亡判定執(zhí)行者需要接受哪些培訓？3.腦死亡判定執(zhí)行者應獲得哪些資質(zhì)？4.腦死亡判定執(zhí)行者應有哪些宣傳教育義務？5.腦死亡判定執(zhí)行者需要開展哪些研究？（二）專家推薦與建議1.按神經(jīng)病學標準實施的腦死亡判定比心臟死亡判定復雜。推薦以腦死亡判定標準與技術(shù)管理規(guī)范（2020版）為依據(jù)，對參加規(guī)范化

7、培訓人員提出以下基本要求：（1）執(zhí)行腦死亡判定的臨床醫(yī)師必須是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、急診科、麻醉科、兒科工作至少5年以上，并具有重癥腦損傷診治實踐經(jīng)驗。為了避免利益沖突，參培人員不包括外科（除神經(jīng)外科外）醫(yī)師和器官移植獲取組織相關人員。（2）執(zhí)行腦死亡確認試驗醫(yī)師或技師必須取得相關技術(shù)資質(zhì)證書（醫(yī)師或技師以上職稱），并至少具有2年操作經(jīng)驗和至少完成30例次相關技能操作。2.按神經(jīng)病學標準實施腦死亡判定的培訓與考核要求較高。推薦以腦死亡判定標準與技術(shù)管理規(guī)范（2020版）、中國成人腦死亡判定標準與操作規(guī)范（第二版）和第二版中國兒童腦死亡判定標準與操作規(guī)范

8、、腦死亡判定標準與操作規(guī)范：專家補充意見（2021）和腦死亡判定實施與管理：專家指導意見（2021）為依據(jù)，由國家級和省級腦損傷質(zhì)控評價中心組織并實施規(guī)范化培訓。（1）培訓內(nèi)容：腦死亡判定專業(yè)知識與技能（先決條件、臨床判定、確認試驗和自主呼吸激發(fā)試驗）。腦死亡判定病例表單填寫與質(zhì)控規(guī)范。腦死亡判定質(zhì)量控制指標解讀與要求。腦死亡判定相關知識，包括與患者家人/監(jiān)護人有效溝通技巧、臨終關懷家庭咨詢教育、腦死亡宗教與文化以及腦死亡法律法規(guī)。（2）培訓步驟：包括理論授課、床旁示教、真（假）人模擬訓練和考核試卷解析，共4個步驟。（3）考核方式：包括試卷答題和師生一對一操作技能考核，共2個部分。考核合格人員

9、登記注冊。3.腦死亡判定需要臨床實踐和經(jīng)驗積累。推薦腦死亡判定的執(zhí)行者經(jīng)規(guī)范化培訓并至少獨立完成2例規(guī)范化腦死亡判定后，向所在醫(yī)療機構(gòu)報備并開始展開腦死亡判定工作。推薦不斷完成最新腦死亡相關知識再教育或強化教育，以確保判定符合最新標準。4.腦死亡科學知識和規(guī)范化判定需要所有衛(wèi)生相關人員和全民的理解與支持。建議腦死亡判定執(zhí)行者不僅自行接受腦死亡判定教育，還須對本地區(qū)醫(yī)師和公眾進行腦死亡概念教育。5.腦死亡涉及社會學、法醫(yī)學、基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學，目前還有很多不為人知的難題需要了解。建議開展腦死亡判定相關基礎研究、臨床研究和培訓教育研究，以促進中國腦死亡判定更加科學、有序地發(fā)展，并縮短與國際接軌的時

10、間。五、腦死亡判定與宗教（一）實踐中的問題1.腦死亡概念被宗教認同嗎？2.因宗教信仰而拒絕腦死亡判定或宣布腦死亡后請求繼續(xù)系統(tǒng)支持時，如何處理？（二）專家推薦與建議1.中國的腦死亡概念并不十分普及，因此相關涉案很少。建議腦死亡判定執(zhí)行者接受文化敏感性和言語溝通的培訓，尊重患者及其家人/監(jiān)護人宗教信仰，提供腦死亡概念解讀和相關教育，慎重啟動腦死亡判定，靈活處理腦死亡判定相關事宜。2.在中國，拒絕腦死亡判定，或宣布腦死亡后請求繼續(xù)系統(tǒng)支持的案例并不少見。最后的決定可能會受傳統(tǒng)觀念和倫理道德的束縛，社會輿論的影響，醫(yī)院醫(yī)療資源的限制，個人經(jīng)濟條件局限，家庭認同分歧的制約，甚至主管醫(yī)師支持差異等多種因

11、素影響。建議：（1）在啟動腦死亡判定之前，執(zhí)行腦死亡判定人員需要綜合考慮各種影響因素，與患者家人/監(jiān)護人充分溝通并達成一致意見。（2）在宣布腦死亡后，充分告知后續(xù)結(jié)局以及可能引發(fā)的問題，在尊重患者個人（生前）及其家人/監(jiān)護人意愿的前提下，繼續(xù)或停止系統(tǒng)支持。六、腦死亡判定與法（一）實踐中的問題1.判定腦死亡之前和宣布腦死亡之后繼續(xù)系統(tǒng)支持需要告知或征得同意嗎？2.腦死亡法律法規(guī)的定義、標準和規(guī)范？3.腦死亡判定執(zhí)行者的法律法規(guī)資質(zhì)？4.腦死亡判定患者家人或監(jiān)護人的意見？（二）專家推薦與建議1.全球已有部分國家具有腦死亡判定的法律、法規(guī)、法令、判例法和行政條例。中國雖然尚未為腦死亡立法，但國家衛(wèi)

12、生健康委員會已經(jīng)按照腦死亡判定標準與技術(shù)管理規(guī)范（2017年版、2020版）對腦死亡判定進行管理。建議：腦死亡判定執(zhí)行人員了解相關管理規(guī)范，在判定腦死亡之前，需要告知患者家人/監(jiān)護人；在宣布腦死亡之后，是否繼續(xù)系統(tǒng)支持，需要征得患者家人/監(jiān)護人意見。2.全球各國腦死亡的法律定義、標準和規(guī)范存在差異。中國的腦死亡定義與大多數(shù)國家一致，即全腦（包括腦干）功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失；腦死亡的判定標準不僅包括臨床判定標準，還包括進一步的確認試驗；腦死亡判定的各項操作規(guī)范既明確又詳實。建議嚴格按照中國成人腦死亡判定標準與操作規(guī)范（第二版）中國兒童腦死亡判定標準與操作規(guī)范和腦死亡判定標準與操作規(guī)范：專家補充意見（

13、2021）實施腦死亡判定。3.全球多數(shù)立法國家均規(guī)定了腦死亡判定執(zhí)行者資質(zhì)。目前中國尚無相關立法，建議：（1）執(zhí)行中國成人腦死亡判定標準與操作規(guī)范（第二版）和第二版中國兒童腦死亡判定標準與操作規(guī)范相關規(guī)定：從事臨床工作5年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（僅限于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、急診科、麻醉科醫(yī)師），經(jīng)規(guī)范化腦死亡判定培訓后具有腦死亡判定資質(zhì)。（2）執(zhí)行國家衛(wèi)生健康委員會腦死亡判定標準與技術(shù)管理規(guī)范（2020版）相關規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)中的腦死亡判定工作組有責任監(jiān)管腦死亡判定執(zhí)行者資質(zhì)。（3）執(zhí)行腦死亡宣判的臨床醫(yī)生，只能參與計劃器官捐獻者系統(tǒng)支持工作，禁止參與器官摘取和器官移植程序，禁止參與器官獲取者的選擇或照護。（4）執(zhí)行腦死亡宣判的臨床醫(yī)生