1、臨床科研設計（診斷試驗設計）題 ca19-9抗原對胰腺癌診斷的價值及評1、【立項依據(jù)】：)/4)/ )/ 7 !/ j/ / 2 3 4 5 6 7 8胰腺癌是消化系統(tǒng)常見腫瘤之一，發(fā)病率今年來明顯上升，惡性程度高、 發(fā)展較快、預后較差。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、食欲不振、消瘦和黃疸 等。發(fā) 病年齡以4565歲最多見，男女之比為1.58:1.ca19-9抗原，屬胰腺癌相關抗原，是檢測胰腺癌的常用檢測方法，有助于 胰腺癌的診斷。無創(chuàng)傷性，危險性小，簡單易行，費用低。研究具有可行性。研究對象充足。試驗條件具備。符合社會倫壬里道德。通出亥震斷試驗募平價ca19-9抗原對胰腺癌是否有獨立的診斷價值，是 否

2、與穿刺病理活檢互為補充，提高胰腺癌的診斷水平。2、【診斷標準】（金標準）：經(jīng)皮穿刺病理活檢。臨床出現(xiàn)明顯食欲減退、上腹痛、進行性消瘦和黃疸，上腹捫及腫塊；影像學有 占位。對40歲以上近期出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)時應重視：)/ )/ / !/ )/ 1 2 3 4 5持續(xù)性上腹不適，進餐后加重伴食欲下降；不能解釋的進行性消瘦；不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重；多發(fā)性深靜脈血栓或游走性靜脈炎；有胰腺癌家族史、大量吸煙、慢性胰腺炎者應密切隨訪檢查。3、研究對象的來源、入選標準及分組方法3.1【研究對象的來源】：2007年2010年南昌大學第二附屬醫(yī)院經(jīng)上述臨床診 斷標準診斷為 胰腺癌的住院病人。3.2 【入

3、選標準】： 由于該病可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高，所以年齡在 45-65 歲;性別要求無差異；經(jīng)上述臨床診斷標準診斷為胰腺癌的病人。3.3 【分組方法】：經(jīng)皮穿刺病理活檢確診為胰腺癌的p例為病例組，病理 活檢證實未患胰腺癌的q例為對照組4、【樣本量】：要達到有統(tǒng)計學意義的最小樣本，按公式計算：n=ua2p（1-p）/ 82n ：所需樣本大小ua：正態(tài)分布中累積概率為a/2的u值（uo.o5=1.96）：允許誤差，一般定在 0.05-0.10p ：靈敏度（計算病例組樣本）或特異度（計算對照組樣本）5、試驗步驟及注意事項5.1 【試驗步驟】: 按金標準診斷為胰腺癌的病人（p）中按入選標準進行

4、隨機抽取m個 病 人作為病例組，從按金標準診斷為非胰腺癌的病人（q）并符合入選標準的 人群中隨機抽取“個人作為對照組;對病例組、對照組分別接受ca19-9抗原檢查 病例組經(jīng)ca19-9抗原檢查得出胰腺癌人數(shù)與非胰腺癌人數(shù)； 對照組經(jīng)ca19-9抗原檢查得出胰腺癌人數(shù)與非胰腺癌人數(shù)； 計算統(tǒng)計指標；得出與公認金標準進行比較有無統(tǒng)計學意義與臨床意義，對臨床的胰腺癌的病人的診斷與治療及預后有什么價值及指導意義; 試驗的方法采用隨機抽樣對照、雙盲的方法。5.21選擇研究對象：所選的研究對象包括該病的這種臨床狀態(tài)，包括 輕、中、重型，早、中、晚期，典型與非典型，治療與未治療，病發(fā)病有或 無，并且為07年

5、至10年同期連續(xù)樣本.o5.3【確定樣本含量：m=n2=ua2p（1-p）/ s2p：靈敏度即真陽性率,p=a/(a+c),這里 p 取 0.9 ； ua=uo,o5=1.96 ；6：允許誤差，這里取0.05 ；n1x n2分別代表試驗組、對照組的最小樣本含量。5.4【統(tǒng)計學處理】：采用配對四格表的x2檢驗5.5【注意事項】:試驗安全有效；保護受試者的權益和隱私;經(jīng)倫理委員會批準；取得受試者的知情同意；必須符合臨床操作規(guī)范； 隨機抽樣對照、雙盲的原則；病例組與對照組之間保證均衡性； 病例組要具有代表性、即研究對象應包括輕、中、重型，早、中、晚期，典型與非典型，治療與未治療，病發(fā)病有或無;對照組

6、應確無該病的其他病例，且包括與該病易混淆的疾病； 研究對象應為同期連續(xù)樣本，或隨機抽樣，不能由研究者隨意選擇;11要采用盲法；12金標準應選擇恰當，如果金標準選擇不恰當,整個實驗的評價即失去了準確性的基礎;13具體試驗步驟如圖所示，并建立四格表:研究對象i診斷標準（金標準） ,病例組對照組（有?。o病）11診斷實驗診斷實驗（血清ca19-9抗原檢測）有病 a無病 c有病 b無病 d6、評價方法及指標：6.1 用病理活檢診斷為“有病”的病例數(shù)為a+c；上述“有病”的病例經(jīng) ca19-9抗原試驗檢測，結果陽性者為a,陰性者為c；病理活檢診斷“無 病”的例數(shù)為b+d,其中經(jīng)ca19-9抗原試驗檢測

7、陽性者為b,陰性者為d;列出四格表，將a,b,c,d的例數(shù)分別填入下表。診斷試驗四格表金標準合計病例組對照組試驗診斷 ca19-9+a （真陽性）b （假陽性）a+bc （假陰性）d （真陰性）c+d合計a+c=pb+d=qn6.2 【真實性評價指標計算】： 靈敏度=a/ （a+c）診斷試驗對病例組的陽性率（真陽性率）漏診 率=假陰性率=1 靈敏度，越靈敏的試驗漏診越少；特異度=d/（b+d）診斷試驗對對照組陰性率（真陰性率），誤診率=假 陽性率=1-特異度，越特異的試驗誤診越少； 準確度=(a+d)/n研究結論的正確程度，分為內部真實性和外部真實性，有內部真實性的研究結論不一定有外部真實性；

8、 陽性預測值=a/(a+b)由診斷試驗檢測為陽性的樣本中，真正患者所占的比例為陽性預測值。陽性預測值主要受患病率的影響，患病率越高，貝邨日性 預測值也高；臨床醫(yī)師根據(jù)某病的患病率和診斷試驗的陽性結果就能預測就診 者患某病的可能性大??；當患病率一定時，特異性越高，陽性預測值越準 確； 陰性預測值=d/(c+d)由診斷試驗檢測為陰性的樣本中，真正無病者所占的比例為陰性預測值。當患病率一定時，診斷試驗的敏感性越高，則陰性預 測值越高；患病率=(a+c)/n ； 陽性似然比=a/(a+c)/b/(b+d)陽性似然比是指用診斷試驗檢測經(jīng)診 斷金標準確診的患病人群的陽性率與以金標準排除診斷的受試者中試驗陽

9、性即 假日性率之間的比值，因真陽性率即為敏感性，假陽性率與特異性成互補關 系，所以，也可表示成敏感與(1特異性)之比。真陽性率愈高，則陽性似 然比愈大； 陰性似然比=c/(a+c)/d/(b+d)陰性似然比指假期陰性在金標準診斷患病人群中的比例與真陰性在無病人群中的比例的比值，也可表示成(1一敏 感性)除以特異性。陰性似然比表示在診斷試驗為陰性時，患病與不患病機會 的比值。6.3 【精確性評價指標計算】：觀察一致率(po)=(a+d/n)機遇一致率(pc) =(a+b)(a+c)/n+(c+d)(b+d)/n 非機遇一致率=100%-pc 實際一致率=po-pc kappa =(po-pc)/

10、100% -pc它是校正了機遇的影響后能合理地評價試驗一致 性的一個指標。準確度=(a+d) / n患病率=(a+c)/n6.4 【roc曲線和roc曲線下面積】：真陽性率和假陽性率作圖所得的曲線 表示靈敏度和特異度的關系最佳臨界點：最靠近左上角的一點- 假陰性和假陽性之和最小- 準確度最高- 錯判最少6.5 【理想的診斷試驗】：靈敏度和特異度均100%。實際的診斷試驗：靈敏 度和特異度反向變化，roc曲線是一種全面、準確評價診斷試驗非常有 效的方法：直觀法和曲線下面積(auc),說明診斷準確 性的高低。7、【可能存在的偏倚及控制】： 1)盲法，避免主觀因素對結果的干擾。2）完全隨機化抽樣。3）診斷標準統(tǒng)一。4）工作偏倚：對試驗出現(xiàn)陽性結果的病人才進一步用金標準加以確診，而陰性 結果的病人不再作進一步檢查。處理：我們要對所有的研究對象都進 行金標準的檢測。5）缺乏非病人群作對照：只以病人為研究對象，沒有非病人群的信息。處