1、會計學1膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分級治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分級治療骨性關(guān)節(jié)炎，俗稱“長骨刺”、“骨質(zhì)增生”，是由多種原因造成的關(guān)節(jié)軟骨完整性受損而引起有關(guān)癥狀和體征的一組疾病，骨性關(guān)節(jié)炎雖然從關(guān)節(jié)軟骨起病，但影響整個關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，包括軟骨下骨、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)外肌肉，最終因關(guān)節(jié)軟骨全部脫失而導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎一般情況 全身退行性骨關(guān)節(jié)病 病理：軟骨破壞，骨質(zhì)增生軟骨軟骨下骨下骨一般情況 癥狀：疼痛，晨僵，腫脹，畸形雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄、屈曲攣縮內(nèi)翻畸形雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄、屈曲攣縮內(nèi)翻畸形一般情況 體征：壓痛，骨骼膨大，摩擦感，功能受限骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎

2、類風濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。后期骨端變形，關(guān)節(jié)表面不平整，邊緣骨質(zhì)增生明顯。軟骨下骨有硬化和囊腔形成。骨贅骨贅囊性變囊性變髖關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨下骨有硬有硬化化肘關(guān)節(jié)骨贅肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)椎間關(guān)節(jié)分類 繼發(fā)性 創(chuàng)傷性 先天性 局限性：髖臼發(fā)育不良 全身性：粘多糖病 代謝性：痛風、假性痛風 骨壞死 各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等流行病學80.17%10.66%5.07%1.61%1.01%0.81%0.66%RARAGAGA流行病學11%42%流行病學1990年第四次人口普查 60歲以上達 8.59% 60歲以上總?cè)丝谶_1億3億患者，少部分出

3、現(xiàn)癥狀流行病學門診就診病人 椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 VS 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 年齡50歲以上者在90%以上 女性超過80%病因病因尚不十分明確 年齡因素 軟骨結(jié)構(gòu)改變、彈性下降 生物力學 肥胖、股四頭肌力量薄弱，過度使用、形狀異常 生物化學 滑膜炎產(chǎn)生炎性蛋白和酶、透明質(zhì)酸增加但質(zhì)量和粘度下降 遺傳因素 遺傳缺陷致膠原蛋白合成障礙、軟骨發(fā)育不良 其他 軟骨下骨內(nèi)高壓、外傷、某些毒素ABOUT OA肥胖肥胖創(chuàng)傷創(chuàng)傷老化老化退變退變目的治療緩解疼痛緩解疼痛 減輕炎癥 延緩軟骨退化 改善功能改善功能 矯正畸形 減輕殘疾治療目前的治療方法 非藥物治療 物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓練、延展活動、體重控制、輔助支

4、具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換藥物治療目前常用的藥物治療方法 改善癥狀的藥物 NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結(jié)構(gòu)的藥物 軟骨提取物：硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素改善癥狀的藥物ACR就骨性關(guān)節(jié)炎治療指南的更新 目的 控制疼痛、改善活動功能、提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量、避免治療的毒副作用 用藥規(guī)則更新 乙酰氨基酚仍作為一線用藥（價廉、有效、安全） 特異性COX-2抑制劑（coxibs）作為非選擇性NSAIDs的替代藥 曲馬多可用于coxibs和NSAIDs禁忌或無效者 關(guān)節(jié)內(nèi)

5、注射或局部治療可作為單一治療方式或作為口服止痛藥的輔助性治療 外科治療主要針對保守治療無效且日常生活活動進行性受限者 其他預(yù)防或治療方法正在研究和觀察中，包括補充營養(yǎng)性物質(zhì)，如氨基葡萄糖和電磁治療Schnitzer TJ. J Pain Symptom Manage, 2002 Apr, 23(4 Suppl):24-30.治療疼痛來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等疼 痛不明確原因關(guān)節(jié)軟骨的炎癥軟骨基質(zhì)的損害疼痛關(guān)節(jié)功能的喪失活動靈活緩沖關(guān)節(jié)變形NSAIDCOX-2透明質(zhì)酸納氨基葡聚糖（軟骨基質(zhì)的一部分）安必丁安必丁作用方式從疾病源頭入手透明質(zhì)酸

6、納全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢 國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMC Audit research ,2000.口服劑型與外用劑型的比例口服劑型與外用劑型的比例2000 美國風濕病學會美國風濕病學會2002 美國風濕病學會美國風濕病學會 在口服在口服NSAIDs不能有效鎮(zhèn)痛的情況下，建議單獨或聯(lián)合不能有效鎮(zhèn)痛的情況下，建議單獨或聯(lián)合使用外用辣椒堿藥物使用外用辣椒堿藥物國內(nèi)權(quán)威醫(yī)院國內(nèi)權(quán)威醫(yī)院IIII期臨床驗證研究結(jié)果期臨床驗證研究結(jié)果辣椒堿較外用辣椒堿較外用起效更快捷、作用更

7、持久起效更快捷、作用更持久治療組：辣椒堿治療組：辣椒堿對照組：雙氯酚酸對照組：雙氯酚酸 Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. 阿片類阿片類NSAIDs對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚辣椒堿辣椒堿神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯作用增強作用增強改善結(jié)構(gòu)的藥物II硫硫改善結(jié)構(gòu)的藥物氨基葡萄糖是軟骨細胞生物代謝必需的生理物質(zhì)。軟骨細胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖，這些蛋白聚糖構(gòu)成軟骨基質(zhì)重要的組成部分，與II型膠原纖維一起維持軟骨的形態(tài)和功能。改善結(jié)構(gòu)的藥物骨關(guān)

8、節(jié)炎的病理過程表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解的異常，導致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、磨損及結(jié)構(gòu)性破壞。NOA改善結(jié)構(gòu)的藥物NOA關(guān)節(jié)軟骨表面掃描電鏡改善癥狀的藥物l 特異性作用于關(guān)節(jié)軟骨，恢復軟骨細胞正常代謝功能，使之能夠合成正常 結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，維護軟骨基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。l 硫酸根在蛋白多糖聚合體的合成中具有濃度趨向作用，有利于氨基葡萄糖進入軟骨基質(zhì)。l 抑制損傷軟骨基質(zhì)II型膠原的超氧化物自由基、膠原酶及磷脂酶的生成。l 恢復被地塞米松損傷的軟骨細胞的結(jié)構(gòu)和功能。外源性硫酸氨基葡萄糖的作用改善結(jié)構(gòu)的藥物國外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑

9、對照組則顯著狹窄；同時WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會迅速消失，而是維持相當長的一段時間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進展。l Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256.l Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoart

10、hritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物透明質(zhì)酸 （HA）,屬粘多糖類化合物1934年，Meyer首先從牛眼玻璃體中分離而得HA分子量可高至5106d由滑膜細胞、成纖維細胞、軟骨細胞合成存在于滑液、（眼）房水、皮膚、軟骨及 其它細胞外基質(zhì)中透明質(zhì)酸鈉治療癥狀嚴重、藥物治療無效或失效不能完全依賴非手術(shù)治療如何掌握手術(shù)時機治療手術(shù)目的 清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒 矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形 增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 修復關(guān)節(jié)缺損 重建毀損關(guān)節(jié)治療臨床上存在癥狀與體征、影象學不相符的情況治療

11、結(jié)合HSS評分和X線表現(xiàn)相對分為五級不同級別確定不同治療方案0級：正常；I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小；IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形?；颊叻诸惢颊叻诸悊蝹?cè)或雙側(cè)（對側(cè)膝關(guān)節(jié)置換成功）單側(cè)，對側(cè)膝關(guān)節(jié)有癥狀多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或一般狀況差疼痛疼痛 分數(shù) 功能功能 分數(shù)無 50 行走 50輕度或偶爾 45 不受限 40僅在上下樓時出現(xiàn) 40 10個街區(qū) 30行走與上下樓均出現(xiàn) 35 510個街區(qū) 20中度 5個街區(qū) 10有時

12、 20 扶手杖 5 不能外出持續(xù) 10 不能行走 0嚴重 0 上下樓梯上下樓梯 活動范圍活動范圍 正常上下樓梯 50 （5=1分） 25 正常上樓，下樓需扶欄 40穩(wěn)定性穩(wěn)定性（任何位置的最大活動度） 上下樓均需扶欄 30前后方向上 上下需扶欄，不能下樓 155mm 10 均不能 0510mm 5 減分減分10mm 0 屈曲攣縮510 -2內(nèi)外方向上 扶手杖或1015 -520 -151014 5 雙側(cè)手杖 -1015 0 腋杖或助行器 -20HSS評分方法分級關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度 0度：正常關(guān)節(jié)軟骨 I度：軟骨表面纖維化 II度：軟骨纖維束樣改變 III度：軟骨脫落，軟骨下骨暴露分級正常關(guān)

13、節(jié)軟骨一級疼痛 HSS評分（80） X線表現(xiàn) 肉眼表現(xiàn)二級疼痛 HSS評分（ 6080） X線表現(xiàn) 肉眼表現(xiàn)三級疼痛 HSS評分（4070） X線表現(xiàn) 肉眼表現(xiàn)三級四級疼痛 HSS評分（ 3060） X線表現(xiàn) 肉眼表現(xiàn)四級五級疼痛 HSS評分（40） X線表現(xiàn) 肉眼表現(xiàn)治療一級一級根據(jù)癥狀，主要選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委焞長期使用NSAIDs在某些患者可導致胃腸道出血lCOX-2抑制劑減少了出血，但全身系統(tǒng)的毒性作用仍存在l關(guān)節(jié)內(nèi)注射減少了全身系統(tǒng)毒性，但療效持續(xù)時間有限（皮質(zhì)醇療效期約為1-8周，透明質(zhì)酸為12-52周），而且可能破壞關(guān)節(jié)的完整性藥物治療的弊端治療外用藥，聯(lián)合用藥是骨性關(guān)節(jié)炎

14、藥物治療發(fā)展的方向外用藥，聯(lián)合用藥是骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療發(fā)展的方向治療二級二級選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，關(guān)節(jié)鏡檢、關(guān)節(jié)軟骨修復組織工程化軟骨移植應(yīng)用于臨床尚有較長的路要走膝關(guān)節(jié)沖洗治療l移走關(guān)節(jié)內(nèi)炎性和/或研磨下的碎屑，減少藥物治療的局部和全身副作用l該方式長期以來都被認為可減輕疼痛，并有許多與其他治療的對比研究支持，卻無安慰劑對照及足夠力度的研究結(jié)果潮式?jīng)_洗對于膝關(guān)節(jié)OA來說是一種無效的治療方式潮式?jīng)_洗治療的效果應(yīng)該歸功于“安慰劑效應(yīng)”，其WOMAC評分改善程度與假性潮式?jīng)_洗是相同的。手術(shù)膝關(guān)節(jié)沖洗是與潮式?jīng)_洗相似但侵入性更強的方法，目前尚缺嚴格的安慰劑對照研究。Bradley JD, He

15、ilman DKm et al. Arthritis Rheum 2002 Jan, 46(1):100-108.治療三級三級選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委煟P(guān)節(jié)鏡檢，截骨術(shù)、單髁置換脛骨高位截骨優(yōu)良率2年97%、5年85%、10年63%治療四級四級選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委煟瑔西林脫Q、表面全膝關(guān)節(jié)置換治療五級五級選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，表面全膝關(guān)節(jié)置換、鉸鏈式全膝關(guān)節(jié)置換治療 人口老齡化 未來十年為“骨關(guān)節(jié)病十年”把握未來基于了解現(xiàn)在！謝謝！骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨下骨有硬有硬化化椎間關(guān)節(jié)藥物治療目前常用的藥物治療方法 改善癥狀的藥物 NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結(jié)構(gòu)的藥物 軟骨提取物：硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸鈉、