1、68 例顱底骨折合并腦脊液漏的診治探討創(chuàng)傷性腦脊液漏是膜撕裂，硬腦膜和顱骨的連續(xù)性中斷導(dǎo)致腦脊液漏出，常見液體從鼻內(nèi)滴出稱為腦脊液鼻漏，液體從耳內(nèi)滴出稱為腦脊液耳漏。顱底骨折合并腦脊液漏在臨床上較為常見，發(fā)生率為5.0%-24.6%顱底骨折以線形為主，因骨折線常通向副鼻竇或巖骨乳突氣房，分別與鼻腔或外耳道相通，形成隱匿性內(nèi)開放性骨折，常因基底部腦膜撕裂而伴發(fā)腦脊液鼻漏、耳漏或血性腦脊液從鼻腔、外耳道溢出，形成隱匿性顱腦損傷，引起較重的臨床癥狀，甚至有繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)。探討本院 68 例 顱底骨折合并腦脊液漏患者的診斷與治療，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取本院2007年8月20

2、12年8月68例顱底骨折合并腦脊液漏患 者作為研究對(duì)象，其中男 42例，女26例；年齡1375歲；腦脊液鼻漏 47 例，腦脊液耳漏 18 例，腦脊液鼻漏合并腦脊液耳漏3 例。1.2 方法1.2.1 診斷方法 對(duì)所有頭部受外傷、傷后有不同程度口鼻腔及外耳道流出淡紅色或清亮液體的患者，結(jié)合頭暈、頭痛、 “熊貓眼 ”征、耳后淤斑等，排除鼻腔及外耳道裂傷作出臨床診斷。根據(jù)鼻腔或外耳道漏出液做糖定量測(cè)定(30 mg/dl )作出定性診斷。采用高分辨率CT (HRCT)或CT三維重建對(duì)漏口作出定位診斷。經(jīng)保守治療無效者行MRI 腦池顯影( MRC) ，再次確定漏口，以便手術(shù)。1.2.2 治療措施 一般保守

3、治療采用半臥位或平臥位，腦脊液耳漏者應(yīng)偏向患側(cè)，吸氧，止血，安靜休息，適度鎮(zhèn)靜，清潔且勿堵塞鼻腔或外耳道，并盡力避免擤鼻、屏氣、嗆咳、打噴嚏，常規(guī)給予緩瀉劑保持大便通暢，密切觀察患者生命體征、意識(shí)及瞳孔變化。經(jīng)一般保守治療后腦脊液漏患者無明顯改善，行腰穿、腰大池持續(xù)引流。采用以上方法多數(shù)顱底骨折合并腦脊液漏患者可治愈，若仍無效者，行手術(shù)修補(bǔ)漏口。2 結(jié)果所有 68 例患者經(jīng)一般保守治療治愈55 例； 13 例經(jīng)一般保守治療 96h 無明顯好轉(zhuǎn)改用腰穿、腰大池持續(xù)引流治愈10 例； 3 例經(jīng)保守治療無效 3 周后行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)（ 1 例腦脊液耳漏經(jīng)硬膜下修補(bǔ)，缺損處用自體脂肪生物膠封閉后取自體

4、組織筋膜瓣加固， 2 例腦脊液鼻漏者配合耳鼻咽喉醫(yī)生行經(jīng)鼻切開用自體筋膜加生物膠填塞修補(bǔ)） ，手術(shù)修補(bǔ)后行腰穿持續(xù)引流 5 d ，其中 2 例治愈， 1 例死亡（死亡原因?yàn)槔^發(fā)顱內(nèi)感染） 。 67例治愈者經(jīng)36個(gè)月隨訪未再次出現(xiàn)腦脊液漏。3 討論3.1 診斷3.1.1 臨床診斷 有頭部外傷史，傷后常有不同程度的口鼻腔及外耳道出血，顱前凹底部骨折，可撕裂硬腦膜累及副鼻竇，出現(xiàn)腦脊液鼻漏；腦脊液常與血液相混淆，呈淡紅色，滴在吸水紙或紗布上，可見血跡外有黃色浸漬圈；被腦脊液浸濕的手帕，不像被鼻涕或組織滲出液浸潤(rùn)干后會(huì)變硬的現(xiàn)象，可作為鑒別腦脊液鼻漏的一種簡(jiǎn)單方法。顱中凹骨折若鼓膜未破，則血液經(jīng)耳咽管

5、流入咽部，從口腔溢出或咽部咽下；若顱中凹底部硬膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出現(xiàn)腦脊液耳漏或血性腦脊液自外耳道溢出；臨床應(yīng)仔細(xì)檢查，以排除鼻腔、鼻黏膜出血流入鼻腔或外耳道壁裂傷出血及頜面部裂傷出血流入外耳道所造成的假象。3.1.2 定性診斷 腦脊液鼻漏應(yīng)與過敏性鼻炎、鼻竇炎鑒別；鼻腔或外耳道漏出液的糖定量測(cè)定30 mg/dl ，一直被認(rèn)為是確定診斷的有力依據(jù)。近年來有學(xué)者認(rèn)為糖定量測(cè)定有一定的假陽性率，提出行漏出液中B 2轉(zhuǎn)鐵蛋白（去唾液酸轉(zhuǎn)鐵蛋白）的電泳定性測(cè)定，B 2轉(zhuǎn)鐵蛋白存在于腦脊液中，血清、鼻腔分泌物中缺如（血清、鼻腔分泌物中為B1轉(zhuǎn)鐵蛋白） ，鼻漏、耳漏檢查的假陽性及假陰性均少見，且僅需少量

6、漏液（ 1ml ）即可作出診斷。耳鼻漏的排除詢問，有無耳聾、耳鳴、頭暈等癥狀，可行耳鏡檢查。3.1.3 定位診斷 定位診斷即要明確硬膜-顱骨缺損部位，其可靠性和準(zhǔn)確定位直接關(guān)系到手術(shù)入路及手術(shù)效果。X線攝片：對(duì)某些病例可能會(huì)提供一些顱底骨折或骨質(zhì)缺損的資料，但由于顱底凹凸不平，有溝管孔裂重疊干擾，尤其在腦脊液漏的診斷中已被CT所取代。腦池造影薄層CT冠狀掃描：可直接發(fā)現(xiàn)造影劑通過硬腦膜-顱骨缺口；發(fā)現(xiàn)顱底骨折或骨質(zhì)缺損；發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇、分鼻道或外耳道棉試有造影劑。 HRCT 或三維重建CT檢查：對(duì)顱底骨性結(jié)構(gòu)顯示非常清晰，顱底硬膜與顱骨粘連緊密，有骨折或骨質(zhì)缺損時(shí)，常伴有硬膜撕裂，故臨床常將顱

7、底骨缺損作為腦脊液漏定位的重要依據(jù)。MRI腦池顯影（MRC）: MRI的優(yōu)勢(shì)在于可以多種斷面成像，軟組織清晰，具有軟組織或腦池顯影清晰、快速無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。 Shetty 等認(rèn)為 HRCT 應(yīng)成為定位檢查的首選，對(duì)檢查陰性或可疑CT病例，再行MRC 檢查，只有當(dāng)上述兩者均不能肯定診斷時(shí)，才考慮 腦池造影。3.2 治療適當(dāng)體位療法，防止逆行顱內(nèi)感染，促進(jìn)腦脊液漏自行停止。凡臨床表現(xiàn)腦脊液外漏的患者，均應(yīng)使用預(yù)防性抗感染藥物，慎用類固醇類藥物，可吸氧，應(yīng)用止血藥物，對(duì)癥、支持治療，密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化等。注意四禁忌、兩避免，鼻孔和外耳道（耳孔）用酒精清潔消毒，并寬松放置一消毒脫脂棉球，浸濕

8、后立即更換，不可填塞，否則由于引流受阻，易造成逆行性顱內(nèi)感染；局部禁忌檢查沖洗、滴藥及填塞；盡力避免擤鼻、屏氣、嗆咳、打噴嚏，常規(guī)給予緩瀉劑，保持大便通暢，避免患者緊張和躁動(dòng)。腰椎穿刺放液、引流可導(dǎo)致逆行性顱內(nèi)感染及外傷性氣顱的危險(xiǎn)，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下實(shí)施，可采取腰椎穿刺、腰大池持續(xù)引流；適當(dāng)?shù)哪X脊液、腰大池引流可有效分流腦脊液，降低漏口流量，使其處于持續(xù)低顱壓狀態(tài)，并持續(xù)保持其干燥和張力下降，促進(jìn)組織間相互貼附及肉芽組織生長(zhǎng)，利于創(chuàng)口修復(fù)愈合。持續(xù)引流可以減少腰椎穿刺次數(shù)，避免椎管及顱內(nèi)感染的發(fā)生。嚴(yán)重腦脊液鼻漏患者，放置鼻飼管應(yīng)慎重。為促進(jìn)腦脊液外漏自行停止，在保證氣道通暢、無休克及低顱壓的情況下，宜抬高床頭，如腦脊液耳漏者臥向患側(cè)，使腦組織與撕裂腦膜緊密貼附，以利于自行愈合。多數(shù)顱底骨折合并腦脊液鼻漏或耳漏患者通過一般保守治療，漏口可自行愈合，所以應(yīng)待7296 h;若仍有腦脊液漏或腦脊液漏無明顯好轉(zhuǎn)者，則行腰椎穿刺放液、腰大池引流術(shù)；若