1、如何提高ercp安全性nercp目前仍是消化內(nèi)鏡技術中最難的內(nèi)鏡操作n是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術q總并發(fā)癥發(fā)生率：510q死亡率：0.5%1%q雖然并發(fā)癥的發(fā)生并非100%是醫(yī)生所能控制的，但大部分并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)生操作和處理不當有關提高提高ercp診療安全性是非常重要的！診療安全性是非常重要的！與與ercp相關并發(fā)癥相關并發(fā)癥n與內(nèi)鏡相關n與ercp造影相關n與器械相關n與ercp治療相關n與病人全身情況相關十二指腸鏡進鏡過程中十二指腸鏡進鏡過程中 如何提高安全性如何提高安全性n咽部麻醉：注意病人舌根部及咽喉壁的麻 醉。良好的咽部麻醉是清醒下ercp成功的首要關鍵步驟n咽部無阻力進鏡n

2、食道：看到食道一側壁（不誤入食道憩室），觀察血管網(wǎng)（注意有無食道靜脈曲張）n賁門：左旋鏡身并稍向下旋鈕（d，u） ，看清賁門口一側壁，進鏡至胃底部十二指腸鏡進鏡過程中十二指腸鏡進鏡過程中 如何提高安全性如何提高安全性n胃：于胃底部觀察體底交界，吸凈胃液，經(jīng)胃體部至胃竇，“落日征”法插入幽門。n十二指腸球部：進入球部稍退鏡身，球后于右下方，進鏡至球后后，拉直鏡身，拉鏡時要能看到部分腸腔。n十二指腸乳頭位置調(diào)整：導管插入活檢孔道自內(nèi)鏡先端外，根據(jù)導管方向調(diào)整十二指腸乳頭位置。 十二指腸乳頭位置調(diào)整方法：旋鈕-上下、左右；內(nèi)鏡-進退鏡、左右旋鏡身、長短鏡身、抬鉗器；吸氣送氣；切開刀弓調(diào)整等，需相互配

3、合改變十二指腸乳頭位置及軸向。十二指腸鏡進鏡過程中十二指腸鏡進鏡過程中 注意要點注意要點n有效的咽部麻醉n防止有阻力時暴力進鏡n避免胃中結袢n胃中注氣后盡量吸凈n于十二指腸拉鏡時要見腔n操作過程中禁止持續(xù)注氣n進鏡過程中注意病人心率變化如何提高如何提高ercp造影安全性造影安全性n插管前：仔細觀察乳頭形態(tài)及乳頭開口n插管：導管（或切開刀）頭置于十二指腸乳頭開口處，用抬鉗器及上旋鈕將導管“送送”入膽管或胰管內(nèi)，避免暴力插管或?qū)Ыzn注射造影劑：透視下透視下輕注造影劑，注意觀察胰管胰管區(qū)域區(qū)域n導絲替代造影劑時：避免生理鹽水注入胰管中n有膽管梗阻或有膽管炎時導管進入梗阻近端膽管后先抽出膽汁后注適量造

4、影劑（置換置換）n胰腺囊腫與胰管有交通，避免囊腫顯影如何避免器械引起并發(fā)癥如何避免器械引起并發(fā)癥n碎石網(wǎng)籃：碎石網(wǎng)籃：將結石套入后于膽總管中上段進行碎石n應急碎石器：應急碎石器：碎石套管沿網(wǎng)籃推入時，注意避免將消化道粘膜嵌入n細胞刷：細胞刷：沿導絲插入至膽管梗阻近端后出細胞刷，回拉至狹窄段刷取組織細胞n導絲：導絲：伸出導管很少時避免用力頂導管或?qū)Ыzn切開刀：切開刀：切開時與組織接觸的導絲要適當n取石網(wǎng)籃：取石網(wǎng)籃：不同部位結石不同位置出網(wǎng)藍，避免將結石推入肝內(nèi)膽管或膽管下端；切開口較小而結石較大，避免暴力牽拉網(wǎng)籃，導致結石嵌頓或且開口撕裂穿孔n支架：支架：選擇適合的支架和支架長度如何提高如何提

5、高ercp相關治療的安全性相關治療的安全性nest出血出血：避免過度電凝、及時發(fā)現(xiàn)變異血管、切開位置偏于1點時避免做大切開十二指腸乳頭切開口處穿孔：十二指腸乳頭切開口處穿孔：下述情況作切開時要適當，盡量避免過大的切開n憩室內(nèi)、憩室旁或憩室間乳頭n小乳頭n大的結石嵌頓于壺腹部胰腺炎胰腺炎：行est時，盡量將切開刀置入膽管內(nèi)，因插管困難時，很少刀絲與組織接觸，切開時可產(chǎn)生電弧，使周圍組織灼傷。盡量避免開口部位的無效操作，將切開刀插入適當深度（刀絲與組織有0.5-0.8cm的接觸），再進行切開，否則用其它方法進行切開。膽囊炎膽囊穿孔：膽囊炎膽囊穿孔：多發(fā)生于膽囊存在病變時如何提高如何提高ercp相關

6、治療的安全性相關治療的安全性n網(wǎng)籃取石術及碎石術結石嵌頓結石嵌頓穿孔穿孔膽管炎膽管炎胰腺炎胰腺炎：膽道取石時避免污染網(wǎng)籃誤入胰管，甚至注射造影劑。如何提高如何提高ercp相關治療的安全性相關治療的安全性n膽道內(nèi)支架術支架移位：內(nèi)移位，外移位十二指腸穿孔：選擇合適長度支架；先端側翼一定于狹窄近端內(nèi)十二指腸狹窄：金屬支架于十二指腸內(nèi)長度要適合胰腺炎：十二指腸乳頭開口較小時，可預先行est膽囊炎：膽囊較大時先引流后放金屬支架支架后期再阻塞引起的癥狀：定期更換支架如何提高如何提高ercp相關治療的安全性相關治療的安全性n其它：qenbd導致食道靜脈曲張破裂出血：重度食道靜脈曲張禁止行enbdqenbd

7、導管脫落：退鏡時bd管順應胃腸道走行，尤其避免十二指腸內(nèi)導管過長qenbd導管致十二指腸上角潰瘍：放置豬尾型bd管時外部牽拉導管壓迫所致qenbd管致鼻粘膜潰瘍：bd管于鼻外固定不當所致qenbd管于咽部打折致引流不暢ercp術后胰腺炎診斷術后胰腺炎診斷nercp后高淀粉酶血癥較常見，病人無明顯的癥狀和體癥，23天后血尿淀粉酶可完全恢復正常。n急性胰腺炎是ercp常見并發(fā)癥, 基礎診斷標準為血淀粉酶增高3倍以上，并伴有腹痛、惡心、嘔吐或發(fā)熱等癥狀，bus、ct顯示胰腺水腫。q輕度：住院天數(shù)延長2-3天q中度：住院天數(shù)延長4-10天q重度：住院天數(shù)延長10天，或需采用經(jīng)皮穿刺引流或手術等治療胰管

8、顯影次數(shù)、程度胰管顯影次數(shù)、程度 與與pep胰管顯影分三級胰管顯影分三級na a級級：主胰管顯影主胰管顯影- -胰腺炎發(fā)生率胰腺炎發(fā)生率1.6%1.6%nb b級：主胰管分支顯影級：主胰管分支顯影- -胰腺炎發(fā)生率胰腺炎發(fā)生率9.3%9.3%nc c級：胰管三級分支或胰腺腺泡顯影級：胰管三級分支或胰腺腺泡顯影- -胰胰腺炎發(fā)生率腺炎發(fā)生率33.3%33.3%est后切開口出血診斷nest操作過程中發(fā)生無自限傾向的活動性出血，需采取止血措施；nest術后數(shù)小時至數(shù)天（偶見二周后）出現(xiàn)持續(xù)或間歇性上消化道出血癥狀和/或體征甚至失血性休克癥狀和/或體征，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定；輕度：由消化道出血的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白下降3gdl，不需要輸血治療。中度：輸血量5單位，或需手