1、制度流程管理規(guī)定（制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等流程）1 目的 :為了規(guī)范各類制度、流程的編訂、修訂、發(fā)布、使用管 理，確保制度和流程的嚴肅性和時效性，特制定此規(guī)定。2 范圍 :本規(guī)定適用于 * 醫(yī)院制度以和流程的制定、 審核、批準、 發(fā)布修訂、廢止的管理。3原則：（1）目的性原則：制度的出臺是服務(wù)于醫(yī)院管理的需 求，杜絕形同虛設(shè)的制度；（2）精簡性原則：制度結(jié)構(gòu)合理、格式嚴謹劃一、條 文簡潔精要，杜絕冗長臃腫，模棱兩可的 制度；（3）時效性原則：制度的制定、修訂、廢止應當和時， 確保最大程度地貼近管理的需要，但制度更新應當考慮新舊 銜接和繼承的問題。（4）銜接性原則：醫(yī)院各部門制定的制度應當

2、與醫(yī)療 相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南等為依據(jù)，不能有 沖突或者違背。（5）規(guī)范性原則：制度的制定、修改、廢止應當嚴格 遵循程序進行，杜絕隨意和隨機的管理行為。4 職責 :（1）醫(yī)院各分管院長負責制度流程審批、簽發(fā)。（2）醫(yī)院辦公室負責所有制度的下發(fā)、存檔和廢止的 管理，特殊文件、制度報上級衛(wèi)生行政部門備案。5. 制度的范圍 :（1）醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、應急預案、 流程等。（ 2 ）各科室內(nèi)部規(guī)章制度、流程和崗位說明書、臨時 性、階段性且僅局限于部門管理范圍的專項規(guī)定不納入本規(guī) 定的“制度”范圍。6. 制度、流程制定（修訂） ：（ 1 ）醫(yī)院各職能部門應當根據(jù)醫(yī)院發(fā)展、科室管

3、理等 方面的需求，和時制定（修訂）相應的制度流程；（ 2 ）制度簽發(fā)后立即組織培訓、實施，并注意執(zhí)行過 程中的檢查和反饋。（ 3）出現(xiàn)下列情形之一的， 歸口部門應當和時制定 （修 訂）相關(guān)制度，如未和時制定（修訂） ，上級管理部門可以 責成歸口部門實施。 管理機制發(fā)生較大調(diào)整的； 部門管理職能或者管理架構(gòu)發(fā)生較大調(diào)整的； 經(jīng)實踐證明是無效的管理制度未和時進行刪減； 診療過程或管理出現(xiàn)漏洞。每一年，根據(jù)醫(yī)院工作安排，召開職工代表大會和中層 領(lǐng)導會議，組織對重要制度和流程進行修訂，必要時報上級管理部門備案7. 制度文本格式：（1）文本結(jié)構(gòu)：篇、章、節(jié)；制度正文后附流程和表 格。（ 2） 字體字號：

4、制度標題為宋體二號加粗；正文為宋 體三號（正文內(nèi)小標題加粗） 。（ 3）排版格式：頁邊距上下 2.54cm ，左右 3.17cm ； 制度標題段后 1 行間距；正文的間距為固定值 25 磅。（4）序號要求：按程序文件編制的要求編排序號，嚴 禁出現(xiàn)英文字母。8. 制度審核：（1）制度制定（修訂）出初稿后，應在兩個工作日內(nèi)， 通過收集各部門對制度的修改意見。特殊性、機密性的制度 經(jīng)院長認可，可以不經(jīng)此程序。（2）經(jīng)審核的制度，由制度發(fā)起分管院長簽發(fā)。（ 3）制度審核出現(xiàn)下列情形之一的，應予駁回：嚴重偏離建章立制的原則、違法國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療操 作規(guī)范的；制度擬定部門未征集相關(guān)部門意見。9制度簽發(fā)：（1）各部門根據(jù)相關(guān)素材進行最終的修訂工作后，按 流程完成審核，并由分管院長簽發(fā)，由醫(yī)院辦公室統(tǒng)一下發(fā) 至各科室。（2）適用于各科室內(nèi)部管理的制度，由科室負責人簽發(fā)。10. 備案存檔：（1）所有制度文件必須在醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院辦公室存檔， 重要制度文件和時向上級部門備案。1