1、心血管藥物治療心力衰竭藥物治療 定定 義義 心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性治治 療療治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學 改善生活質(zhì)量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管 治療進展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植1.1.利

2、尿劑利尿劑 機制：降低心臟前負荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療 原則：長期小劑量維持 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強效

3、用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀利尿劑利尿劑分類分類 藥 物起始劑量（日） 最大劑量（日） 作用時間袢利尿劑袢利尿劑 丁尿酸 速尿 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪類利尿噻嗪類利尿劑劑 氯噻嗪 氯噻酮 氫氯噻嗪 吲噠帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次 1000mg100mg200mg5mg20

4、mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿劑保鉀利尿劑 阿米洛利 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列腎單位序列腎單位阻斷劑阻斷劑 美托拉宗 氫氯噻嗪 氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿劑25-100mg, 1-2次, 加袢利尿劑500-1000mg, 1次, 加袢利尿劑 慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南 ACEACE血管緊張素原血管

5、緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF無活性肽無活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBARB阻阻斷斷ACEIACEIn 注意事項：心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預后 適用于心功能A（多種危險因素）BC

6、D期 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARBn 副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫n 禁忌證：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高鉀（5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄ARBARB 機制： 阻斷血管緊張素AT1受體，作用機制類似于ACEI 注意事項： 在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUN3.3.醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠期預后 使用中注意： 選

7、用時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為20mg，12次/日4.4. - -阻滯劑阻滯劑 機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮 注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達5560次/分 副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯 臨床試驗證實有

8、效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑）5. 強心劑強心劑洋地黃類非洋地黃類： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰正性肌力藥物正性肌力藥物-洋地黃洋地黃機制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負性傳導適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大 心臟擴大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證-預激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律

9、失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒制劑制劑適應(yīng)證適應(yīng)證給藥給藥途徑途徑作用開作用開始時間始時間峰效峰效 時間時間 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達0.8-1.2mg腎毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物

10、洋地黃類藥物常用制劑和用法常用制劑和用法應(yīng)用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌枚拘苑磻?yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理正性肌力藥物正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺藥藥物物作用靶點作用靶點作用機制作用機制劑量劑量適應(yīng)證適應(yīng)證多多巴巴胺胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受體2受體增加心率

11、、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時主要用于AHF伴有低血壓、尿少時6. 擴管劑擴管劑機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型：n 擴張靜脈：硝酸酯類n 擴張動脈：ACEI、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑n 擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑慢性心力衰竭 ACEI為基礎(chǔ) 不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴管劑，更不能取代ACEI ACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼

12、苯噠嗪和硝酸異山梨酯 可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流 避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療 特別禁用有負性肌力作用鈣通道阻滯劑 如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時，可選用氨氯地平和非洛地平擴管劑適應(yīng)證擴管劑適應(yīng)證擴管劑適應(yīng)證急性心力衰竭 血管擴張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉 ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量 不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌 當伴有后負荷增加的舒張功能不全時可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）常用擴管劑藥物常用擴管劑藥物擴管劑擴管劑機制機制適應(yīng)證適應(yīng)證劑量劑量副作用副

13、作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-單硝酸單硝酸酯酯靜脈擴張劑為主AHF，血壓正常時20g/min，可增至200g/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝酸異山硝酸異山梨酯梨酯 靜脈擴張劑為主AHF，血壓正常時1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝普鈉硝普鈉動靜脈擴張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5g/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光摘自 2005年 ESC急性心力衰竭診斷及治療指南預防心律失常和猝死預防心律失常和猝死1.藥物 -阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治

14、療 當需要預防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效 其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時才考慮應(yīng)用 2.ICD（植入性復律除顫器） 猝死的二級預防（有過室性快速心律失常或不明原因暈厥的低EF慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預后良好，建議植入心衰進展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD 猝死的一級預防 （無自發(fā)/誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于EF30%、輕至中度心衰癥狀、預期有良好心臟功能的生存超過1年的患者 預防心律失常和猝死預防心律失常和猝死舒張性心功能不全的治療舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利

15、尿劑調(diào)整心率和心律: 終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B 、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑急性心功能不全急性心功能不全定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因： 急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴重心肌炎 急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀乐鼐徛孕穆墒С?高流量吸氧：酒精抗泡沫 減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂 鎮(zhèn)靜：嗎啡、地西泮（安定） 利尿：靜脈速尿 血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油 強心甙：

16、西地蘭或毒K 氨茶堿、皮質(zhì)激素 機械通氣：CPAP、NIPPV、氣管插管 血液濾過（CVVH）治療心血管藥物治療高血壓藥物治療原發(fā)性高血壓定義原發(fā)性高血壓定義 以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓 腦血管疾病的重要病因和危險因素 影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導致這些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因之一診斷標準診斷標準 高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù) 鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性 高血壓分級 高血壓危險分層類別類別JNC 7（美國）（美國） 歐洲歐洲 中國中國理

17、想血壓理想血壓(mmHg)120和和80正常血壓正常血壓120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血壓前期）正常高值（高血壓前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血壓高血壓1級級140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992級級 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093級級 180或或110 180或或110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140和和90 140和和55歲，女性歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇歲；吸煙；血膽固醇5.72

18、mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性歲，男性55歲）歲） 靶器官損害：左心室肥厚（靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓（second

19、ary hypertensionsecondary hypertension） 定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 主要病因 腎實質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動脈縮窄鑒別診斷治治 療療改善生活行為 減輕體重 減少鈉鹽攝入 補充鈣和鉀鹽 減少脂肪攝入 限制飲酒 增加運動降壓藥治療對象： 高血壓2級及以上 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制 高危和極高?；颊哐獕嚎刂颇繕酥担?原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少140/90mmHg 合并糖尿病

20、或慢性腎臟病者血壓控制目標值130/80mmHg 老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg 伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害 治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥 腦出血：當血壓極度升高（200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100 mmHg 腦梗死：一般不做降壓處理 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，

21、舒張壓100mmHg 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見高血壓急癥的處理原則繼發(fā)性高血壓的常見病因繼發(fā)性高血壓的常見病因 腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤 內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥 心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎 顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染 其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）篩查對象篩查對象 中、重度血壓升高的年輕患者 癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者 降壓藥聯(lián)合治療效果差 急進性和惡性高血壓患者病因：病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：發(fā)病機制： 腎單位大量丟失

22、，導致水鈉潴留和細胞外容量增加 RAAS激活與排鈉激素減少 高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓 原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實質(zhì)性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制治療：治療： 嚴格控制鈉鹽攝入,3g/d 通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下 聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓

23、病因：病因： 多發(fā)性大動脈炎 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良 動脈粥樣硬化發(fā)病機制：發(fā)病機制： 腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓診斷：診斷：n 臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病n 多有舒張壓中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音n 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷n 腎動脈造影可明確診斷腎血管性高血壓治療：治療：n 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)n 手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除n 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療n 雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓病因及發(fā)病機理：病因及發(fā)病機理： 腎上腺皮質(zhì)增

24、生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致診斷：診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高 實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療治療：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病機制：發(fā)病機制： 嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：診斷： 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白 此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷

25、治療：治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細胞瘤病因：病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎診斷：診斷： 上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音 胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡 主動脈造影可確定診斷治療：治療：血管手術(shù)療法主動脈縮窄心血管藥物治療心律失常藥物治療心血管藥物治療心律失常藥物治療 心臟傳導系統(tǒng)由特殊的心肌細胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導系統(tǒng) 心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出

26、現(xiàn)心律失常發(fā)生機制心律失常發(fā)生機制 沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動 沖動傳導異常 1、傳導阻滯 2、折返（reentry） 折返機制折返機制（reentry）發(fā)生折返的條件： 存在折返環(huán) 其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯 另一條通道傳導緩慢，先前阻滯 的通道再次激動心律失常的分類心律失常的分類一、沖動的形成異常 （一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲

27、動、顫動二、沖動傳導異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導阻滯） （三）房室間傳導途徑異常 預激綜合征心律失常的原因心律失常的原因 器質(zhì)性心臟病 電解質(zhì)紊亂 藥物中毒 心臟以外的疾病 自主神經(jīng)異常心律失常的治療心律失常的治療 病因、病理治療 藥物治療 電復律、除顫 手術(shù) RFCA 起搏器抗心律失常藥物（抗心律失常藥物（1 1） 類：阻滯Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD） 類：-B 類：K+通道阻滯劑 類：CCB其它有抗心律失常作用的藥物其它有抗心

28、律失常作用的藥物 洋地黃 ATP MgSO4 KCl期前收縮的治療期前收縮的治療 房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用阻斷劑和鈣通道阻滯劑 交界性期前收縮：同房性期前收縮室性期前收縮的處理（室性期前收縮的處理（1 1） 無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療 一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主室性期前收縮的處理（室性期前收縮的處理（2 2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi) 1. 頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次） 2. 多源室性期前收縮 3.

29、 成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮 4. 室性期前收縮落在前一個心搏的T波上 （R on T）室性期前收縮的處理（室性期前收縮的處理（3 3） 慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血狀況 乙胺碘呋酮、利多卡因 無效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物竇性心動過速竇性心動過速 竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起 心電圖上P波在導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，頻率100次/分,多為100180次/分 一般針對原發(fā)病及誘因治療房性心動過速（房性心動過速（atrial tachycardia） 心房內(nèi)折返性心動過速和自律

30、性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性 常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙 自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒 心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴有房室傳導阻滯房速的治療房速的治療 洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應(yīng)用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物 非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復為竇性心律。藥物無效可選用導管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia） 是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的

31、總稱 根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動過速 心房內(nèi)折返性心動過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）室上性心動過速的治療室上性心動過速的治療1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復律5. 藥物預防發(fā)作6. 治愈：RFCA房撲和房顫房撲和房顫病因病因 陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病 持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)心房撲動的治療心房撲動的治療 為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致 控制心室率：洋地黃、類藥物 終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復

32、、奎尼丁、心律平 預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA房顫的分類房顫的分類持續(xù)時間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率110次/分）房顫的治療房顫的治療 病因治療 控制心室率：洋地黃、類 預防復發(fā) 復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律 抗凝：預防栓塞 治愈：RFCA房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療 房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療 一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 2.03.0之間 不宜用華法令者改用阿斯匹

33、林，每日300mg 警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥室性心動過速室性心動過速（ventricular tachycardia） 自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速 分非持續(xù)室速（發(fā)作時間50%或恢復至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）再灌注治療后肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用 無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療 尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時 PCI: 低分子肝素的應(yīng)用 消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 補液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭二級預防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶二級預防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為歸納為A A、B B、C