1、醫(yī)學(xué)院 趙偉英機 械 通 氣Mechnical Ventilation 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 掌握：機械通氣的模式、呼吸機常用參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)；機械通氣的護理。 熟悉：機械通氣的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥與禁忌癥；呼吸機的撤離。 了解：機械通氣原理；呼吸機的類型。機械通氣的歷史機械通氣的歷史 19491950年Scandinavia 脊髓灰質(zhì)炎流行 呼吸麻痹者死亡率80% 1952年Denmark 脊髓灰質(zhì)炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相繼死亡 麻醉科醫(yī)生Bjan Ibsen氣管插管The early tank ventilator呼吸生理有關(guān)指標(biāo)呼吸生理有關(guān)指標(biāo) 潮氣量

2、（VTVT） 每分通氣量 肺活量（VCVC）15ml/Kg15ml/Kg 生理死腔（VDVD）：解剖死腔和肺泡死腔 肺泡通氣量（VAVA）（VT-VDVT-VD）RRRR， 呼吸越淺促，VAVA減少越明顯 功能殘氣量（FRC） 生理作用：穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間歇對肺泡內(nèi)氣體交換的影響。 通氣/血流（V/Q） 增大：通氣過度，血流灌注不足（無效通氣） 減少：通氣不足，血流灌注過度（肺動- -靜脈樣分流）呼吸功能有關(guān)指標(biāo)呼吸功能有關(guān)指標(biāo)n 順應(yīng)性（Compliance, C）n單位壓力改變時容積的變化。受氣管、支氣管阻力；肺組織彈性；胸廓彈性阻力影響。n正常值60-100ml/c

3、mH2O。n肺內(nèi)分流量（Qs/Qt）：正常小于5% n計算公式（700- PaO2）0.05/100 100%n胸膜腔內(nèi)壓 -5-15cmH2On隨呼吸而變化，對靜脈血的回流和血液循環(huán)有直接影響。 一、一、 概概 述述（一）機械通氣目的（一）機械通氣目的 維持適當(dāng)通氣量，使肺泡通氣量滿足機體需求 改善氣體交換，糾正低氧血癥 減少呼吸肌作功；減少心肌做功（二）機械通氣適應(yīng)（二）機械通氣適應(yīng)證證 中樞性呼吸衰竭 神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭 彌散功能不全，如ARDSARDS、肺水腫 阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭 大手術(shù)后預(yù)防性治療禁忌證n沒有絕對的禁忌證n相對禁忌證n 大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼

4、衰n 伴有肺大泡的呼衰n 張力性氣胸n 心肌梗塞繼發(fā)的呼衰 氣源（壓縮空氣、氧氣） 氣路、閥、傳感器 電路 濕化加溫器、霧化器 二、二、 機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的臨床應(yīng)用（一）基本步驟（一）基本步驟 患者準(zhǔn)備： 建立人工氣道（氣管插管/氣管切開）；面罩 呼吸機準(zhǔn)備： 選擇呼吸機、呼吸管道；正確連接 確定呼吸模式；設(shè)置參數(shù)；設(shè)置報警范圍 測試或自檢正常，備用 評估患者；連接呼吸機 濕化器裝置的調(diào)節(jié) 根據(jù)病情調(diào)整通氣模式和參數(shù) 監(jiān)測吸氣 相吸氣向呼氣切換呼氣相 呼氣向吸氣切換時間觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)流量觸發(fā)壓力切換時間切換容量切換流速切換自主切換時間切換PEEP 容量控制特點 VT恒定； 預(yù)設(shè)

5、頻率；一般需設(shè)吸氣時間與平臺時間； 氣道壓隨著胸肺順應(yīng)性而變化。n壓力控制特點n預(yù)設(shè)頻率；n預(yù)調(diào)最大吸氣壓；設(shè)吸氣時間；可選擇壓力上升斜率。n沒有峰壓，避免氣壓傷；但潮氣量不恒定；n多用于小兒、ARDS等通氣/血流失調(diào)者。（二）機械通氣的模（二）機械通氣的模式式定壓通氣定壓通氣定容通氣定容通氣完全控制完全控制壓力控制通氣壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣容量控制通氣(VCV)同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 (SIMV + PSV)完全支持完全支持壓力支持通氣壓力支持通氣(PSV)控制模式控制模式支持模式支持模式自主呼吸自主呼吸指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機

6、的呼吸功完全休息大量體力消耗患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸機的呼吸功模式模式特特 點點優(yōu)優(yōu) 點點缺缺 點點運運 用用A / C無自主呼吸時，無自主呼吸時，VT、f、吸氣時間完全由呼吸吸氣時間完全由呼吸機產(chǎn)生并控制；機產(chǎn)生并控制；有自主觸發(fā)時，呼吸有自主觸發(fā)時，呼吸機對患者的自主吸氣機對患者的自主吸氣產(chǎn)生反應(yīng)并施與同步產(chǎn)生反應(yīng)并施與同步性通氣支持。性通氣支持。可完全替代患者的可完全替代患者的自主呼吸，最大限自主呼吸，最大限度減少患者的自主度減少患者的自主呼吸負荷；有自主呼吸負荷；有自主觸發(fā)時，減少患者觸發(fā)時，減少患者呼吸做功，利于呼呼吸做功，利于呼吸功能恢復(fù)吸功能恢復(fù)使用不當(dāng)可出現(xiàn)廢使用不當(dāng)可出現(xiàn)

7、廢用性呼吸肌萎縮，用性呼吸肌萎縮，有自主呼吸時使用有自主呼吸時使用不當(dāng)易發(fā)生通氣過不當(dāng)易發(fā)生通氣過度（如自主呼吸頻度（如自主呼吸頻率、潮氣量增加時）率、潮氣量增加時）無自主呼無自主呼吸者；吸者；有自主呼有自主呼吸且自主吸且自主吸氣可觸吸氣可觸發(fā)呼吸機發(fā)呼吸機的患者的患者SIMV在自主呼吸的時候，在自主呼吸的時候，呼吸機根據(jù)預(yù)設(shè)的參呼吸機根據(jù)預(yù)設(shè)的參數(shù)給予患者間歇性通數(shù)給予患者間歇性通氣支持氣支持保證患者通氣量；保證患者通氣量；降低氣道平均壓力，降低氣道平均壓力，減少氣壓傷；鍛煉減少氣壓傷；鍛煉呼吸肌肌力，減少呼吸肌肌力，減少呼吸肌負荷；使通呼吸肌負荷；使通氣氣/血流比更合適；血流比更合適；減少

8、人機對抗減少人機對抗使用不當(dāng)或患者病使用不當(dāng)或患者病情突然發(fā)生變化情突然發(fā)生變化（自主呼吸減弱或（自主呼吸減弱或停止），可出現(xiàn)通停止），可出現(xiàn)通氣不足、缺氧、氣不足、缺氧、CO2潴留及呼吸肌潴留及呼吸肌疲勞疲勞撤機前使撤機前使用用PSV在自主呼吸時，患者在自主呼吸時，患者吸氣開始，呼吸機即吸氣開始，呼吸機即予恒定壓力幫助患者予恒定壓力幫助患者吸氣；吸氣；VT、 f、吸、吸/呼呼由病人決定由病人決定減少患者吸氣做功，減少患者吸氣做功，利于呼吸肌疲勞的利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)及呼吸功能鍛恢復(fù)及呼吸功能鍛煉煉支持壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)支持壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)或胸肺順應(yīng)性發(fā)生或胸肺順應(yīng)性發(fā)生改變等，可出現(xiàn)通改變等，可出現(xiàn)通

9、氣過度或通氣不足氣過度或通氣不足可用于撤可用于撤機階段；機階段；可以無創(chuàng)可以無創(chuàng)通氣的形通氣的形式式持續(xù)氣道正壓Continuous Positive Airway Pressure; CPAP 呼吸頻率和潮氣量均由病人決定, , 呼吸機僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣。 于脫機前的過渡階段，或是借助這種通氣模式，觀察病人自主呼吸的情況，常與PSVPSV聯(lián)合使用。既可在有創(chuàng)通氣中進行，也可在無創(chuàng)通氣中進行。 能夠改善氣體交換，特別是肺泡有萎陷傾向時，適用于術(shù)后肺不張、肺水腫、肺損傷等。 要求病人清醒合作，有足夠的自主呼吸能力。應(yīng)備用窒息通氣措施。吸氣時保證恒定持續(xù)正壓氣流，病人感到吸氣省力，減

10、少呼吸做功，得到休息。呼氣終末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP) 吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。 作用：使小氣道開放，防止肺泡萎陷，利于CO2排出，同時功能殘氣量增加，改善氧合。 影響：使胸內(nèi)壓增加，靜脈回流阻力增加，回心血量減少，血壓下降。適應(yīng)證：ARDS、COPD、肺水腫、肺炎、預(yù)防肺不張 最佳PEEP：對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最低的FiO2時的最小值。 應(yīng)用于自主呼吸模式（如SIMV、PSV）即為CPAP。雙水平氣道正壓通氣(BiPAP) 無創(chuàng)

11、 自主呼吸 兩個氣道正壓（三）機械通氣的主要參數(shù)（三）機械通氣的主要參數(shù) Volume Tidal（Vt） 5-12ml/Kg Peak Inspiratory Pressure(PIP ) 15-20cmH2O Respiration Rate（RR, frequency, f） 12-20次/分 Flow 40-60L/min I:E 1:1.5-1:2 （I-Time 0.8-1.2sec） Sensitivity 壓力 -1-2cmH2O; 流速 2-5L/min FiO2 0.3開始，長時間通氣不超過0.5 PEEP 5-20cmH2O Sigh（四）報警設(shè)置（四）報警設(shè)置 壓力（用

12、于容控） 高限：在維持正常通氣量所需的壓力+ 10cmH2O 低限：在維持正常通氣量所需的壓力之下510cmH2O 通氣量 高限與低限 呼吸頻率 吸氣停頓時間（Apnea） 常為15 sec（五）常見報警的處理（五）常見報警的處理 高壓報警（咳嗽、管道扭曲、分泌物阻塞、人機對抗、氣道痙攣等） 低壓報警（說明存在漏氣，如管道脫開、套囊充氣不足、破裂等） 呼吸頻率報警 分鐘通氣量報警（高、低） Apnea報警 斷電報警 人機對抗處理 三、三、 機械通氣的護理機械通氣的護理（一）人工氣道護理（一）人工氣道護理 人工氣道固定 氣管插管；氣管切開 人工氣道吸引 吸引指征；吸引方式 注意事項 人工氣道濕化

13、 濕化的方法；理想的濕化狀態(tài) 氣囊護理 氣囊壓力 25-30cmH2O（二）機械通氣期間并發(fā)癥（二）機械通氣期間并發(fā)癥 導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥（導(dǎo)管阻塞、脫管或移位、氣管損傷、皮下氣腫等） 機械通氣引起的并發(fā)癥（氣胸、氧中毒、呼吸機依賴、肺不張、胃腸脹氣等） 呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防 臨床允許盡快去除胃管或人工氣道 洗手 半臥位 營養(yǎng)支持 避免鼻插管 及時處理積水 持續(xù)聲門下吸引 保持氣囊壓力 控制應(yīng)急性潰瘍預(yù)防用藥的使用 必要時使用漱口液（三）呼吸機上機指征（三）呼吸機上機指征（任一項）任一項） 自主呼吸頻率大于正常的3 3倍或小于1/31/3者 自主潮氣量小于正常1/31/3

14、者 VCVC101015ml/Kg15ml/Kg者 PaOPaO2 2 正常值1/31/3者 P(A-a)OP(A-a)O2 250mmHg50mmHg（空氣） P(A-a)OP(A-a)O2 2300mmHg300mmHg（純氧） PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg（COPDCOPD除外）且有增高趨勢，或有精神癥狀 最大吸氣負壓25cmH25cmH2 2O O Vd/VtVd/Vt60%60% 肺內(nèi)分流（Qs/QtQs/Qt）15%15%者（四）呼吸機的撤離（四）呼吸機的撤離1. 撤機指征 基礎(chǔ)病得到控制或改善 FiO25ml/Kg，呼吸頻率20次/分 無喉頭水腫，上呼吸道通暢3.再次插管機械通氣指征 出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)如煩躁不安、發(fā)紺、氣促、鼻翼扇動等 心臟術(shù)后出現(xiàn)低心排量 拔管后出現(xiàn)喉頭水腫 循環(huán)不穩(wěn)定，HR增快或減慢，BP下降或出現(xiàn)心律失常 血氣情況：Pa