1、基本醫(yī)療保險特殊疾病病種認定標準與診療范圍基本醫(yī)療保險特殊疾病病種認定標準和診療范圍一、惡性腫瘤（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 符合以下各項之一：（ 1 ）病理組織學或細胞學結果經(jīng)?？漆t(yī)生認定符合診斷標準；（ 2 ）因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的病人，需認定機構專科副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)相關病史資料，影像學資料（ B超、CT、 MRI、 X 片等） 、腫瘤標記物等資料進行認定；（ 3 ）血液學檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)?？漆t(yī)生認定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標準。（二）診療范圍1. 腫瘤的放療、化療、核醫(yī)學治療；2. 惡性腫瘤的內(nèi)分泌、疼

2、痛治療及中成藥治療；3. 放化療不良反應 （ 白細胞和血小板減少） 的治療；4. 治療期間及治療后的相關檢查。二、慢性腎功能衰竭（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查經(jīng)專科醫(yī)生認定符合慢性腎臟病3 期或以上的臨床診斷標準。3. 對于 CKD 5期病人需要血液透析治療的，憑認定機構腎透析原始資料 （血常規(guī)、 尿常規(guī)、 腎功能檢查） 進行認定。4. 對于 CKD3-5 期合并嚴重并發(fā)癥， 內(nèi)科保守治療無效，必須透析治療的，需具有腎透析資質的認定機構?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)腎透析原始資料進行認定。符合認定標準第1、 2 條可認定

3、，行血液透析治療的必須同時符合第 3 或第 4 條。慢性腎臟病的分期 :1 期， GFR>90ml/min/1.73m22 期，GFR 60-89ml/min/1.73m23 期，GFR 30-59ml/min/1.73m24 期，GFR 15-29ml/min/1.73m25 期，GFR <15ml/min/1.73m2 （或已經(jīng)透析者）（二）診療范圍1. 透析治療；2. 慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；3. 除透析治療外的內(nèi)科治療及相關的對癥治療；4. 治療期間及治療后的相關檢查。三、器官移植術后（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 三級以上醫(yī)院進行器官移植手術的診

4、斷證明書。（二）診療范圍3 / 16基本醫(yī)療保險特殊疾病病種認定標準與診療范圍1. 抗排斥治療；2. 抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；3. 治療期間及治療后的相關檢查。四、腦血管意外（腦梗塞、腦出血）后遺癥（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實；3. 合并下列各項癥狀之一：（ 1）偏癱肌力4 級；（ 2）截癱肌力4 級；（ 3）單手部分肌癱肌力3 級；（ 4）雙足部分肌癱肌力3 級；（ 5）單足全肌癱肌力3 級；（ 6）非肢體癱的中度運動障礙；（ 7）語言障礙，吐字不清或智力障礙；（ 8）其他神經(jīng)功能缺損的癥狀。（二）診療范圍1. 腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療

5、（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等） ；2. 后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療；3. 治療期間及治療后的相關檢查。五、帕金森氏綜合癥（一）認定標準2. 符合下列各項其中兩項：（ 1 ）有肌張力增強、運動減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態(tài)四聯(lián)征的兩項；（ 2）左旋多巴藥物治療有效；（ 3）頭部CT 或 MRI 掃描等檢查支持本病診斷。（二）診療范圍1. 抗震顫麻痹的藥物治療；2. 相關的對癥治療和并發(fā)癥的治療；3. 治療期間及治療后的相關檢查。六、高血壓病（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 符合下列各項之一：（ 1 ）動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2 級及以上高血壓診斷標

6、準；（ 2 ）動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT 等其中一項提示靶器官損害；（ 3 ）動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經(jīng)治療后目前未達到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。（二）診療范圍1. 抗高血壓藥物治療；2. 高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關臨床疾病的治療；3. 治療期間及治療后的相關檢查。七、糖尿?。ㄒ唬┱J定標準1. 相關病史資料；2. 必須具備（ 1）或（2）條，加（3） 、 （ 4）中任意一條。（ 1 ）有糖尿病癥狀（口渴、口腔

7、發(fā)粘、多飲多食多尿等），任何時候靜脈血漿葡萄糖n11.1mmol/L及空腹血糖值>7.0mmol/L ;（ 2）若無糖尿病癥狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖A 11.1mmol/L或空腹血糖值n 7.0mmol/L兩次以上。或任何時 候靜脈血漿葡萄糖n 11.1mmol/L及空腹血糖值n 7.0mmol/L 加上OGTT匍萄糖耐量試驗）陽性；（ 3 ）至少有一次住院病史或近半年來使用降糖藥或胰 島素的記錄；（ 4）有并發(fā)癥。（二）診療范圍1. 口服降糖藥和胰島素治療2. 胰島素注射針頭；3. 糖尿病并發(fā)癥的治療；4. 治療期間及治療后的相關檢查。八、慢性再生障礙性貧血（一）認定標準1. 有三級

8、醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關病史資料；2. 相關的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標準：全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；骨髓檢 查至少一部位增生減低或重度減低；骨髓小粒非造血細胞 增多； 骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少， 脂肪組織增加； 除外其他引起全血細胞減少的疾病。（二）診療范圍1. 藥物治療 （包括雄激素， 免疫制劑， 造血細胞因子等）2. 對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等） ；3. 治療期間及治療后的相關檢查。九、精神?。?阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥）（一）認定標準1. 相關病史資料；2

9、. 符合ICD10 國際疾病分類與診斷標準 - 精神與行為障礙相關精神障礙的診斷標準。 ；3. 應持有精神病或精神衛(wèi)生學執(zhí)業(yè)資格的、精神病?？漆t(yī)院或二級甲等（含）以上綜合醫(yī)院精神科中級職稱（含）以上醫(yī)師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。（二）診療范圍1. 抗精神類疾病的相關藥物治療；2. 精神障礙相關藥物治療的并發(fā)癥及不良反應的治療；3. 治療期間的相關檢查。十、結核病7 / 16基本醫(yī)療保險特殊疾病病種認定標準與診療范圍（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 痰結核菌涂片或痰結核菌培養(yǎng)陽性。3. 痰結核菌涂片或痰結核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)異常者需符合下列各項之一：（ 1）

10、臨床有結核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等） ；（ 2）胸部影像學檢查符合肺結核特點；（ 3）痰TB-DNA（ +） ；（ 4）經(jīng)抗結核診斷性治療有效者；（ 5）肺外組織病理檢查結果為結核病變者。（二）診療范圍1. 抗結核藥物治療；2. 并發(fā)癥的治療；3. 治療期間不良反應的治療；4. 治療期間及治療后的相關檢查。十一、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 輔助檢查支持；3. 臨床表現(xiàn)符合。（二）診療范圍1. 震波碎石治療；3. 治療期間的相關檢查。十二、肝硬化（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 符合下列各項之一：（ 1 ）肝功能試驗呈陽性、

11、肝纖維化指標升高、肝活組織檢查有假小葉形成；（ 2）有門脈高壓體征；肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血以及因肝功能損害，凝血酶原時間延長；（ 3）肝功能、凝血功能、影像學檢查（B 超、CT、 MRI）等結果符合肝硬化的改變；（二）診療范圍1. 保肝藥物治療；2. 相關的對癥治療和并發(fā)癥的治療；3. 治療期間不良反應的診斷治療；4. 治療期間及治療后的相關檢查。十三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（一）認定標準1. 有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關病史資料；2. 實驗室檢查：如血常規(guī)、腎功能、相關免疫學檢查結果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；3. 相關的免疫學檢查及狼瘡

12、細胞檢查結果呈陽性。11 / 16基本醫(yī)療保險特殊疾病病種認定標準與診療范圍（二）診療范圍1. 藥物治療（糖皮質激素、免疫抑制劑） ；2. 并發(fā)癥的治療；3. 激素及免疫抑制劑不良反應的治療；4. 對癥治療；5. 治療期間及治療后的相關檢查。十四、心臟?。L心病、高心病、肺心病、冠心病）（一）風心病、高心病、肺心病【認定標準】1. 認定機構出院證明書或門診診斷證明書。2. 相關的病史、服用相關疾病藥物治療史、相關的檢查及化驗結果，如心電圖、心臟彩色多普勒、 X 片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。【診療范圍】1. 抗心力衰竭和心律失常的治療；2. 與該心臟病相關的

13、原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；3. 治療期間及治療后的相關檢查。（二）冠心?。ㄐ募」Ｋ?、心絞痛）1. 心肌梗死【認定標準】（ 1）相關病史資料；（ 2）憑出院小結及以下幾項中的任2 項認定：急性心肌梗死的典型臨床表現(xiàn)：疼痛，尤其胸骨后疼 痛?？梢园l(fā)生心律失常、低血壓和休克、急性心力衰竭。心電圖的特征性改變和動態(tài)變化（任1項）：ST 段抬高性心肌梗死： ST 段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。非ST段抬性高心肌梗死：無病理性 Q波，有普遍性ST 段壓低n 0.1mV,或有對稱性T波倒置。部分患者無病理性 Q 波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。實驗室檢查：血心肌壞死標記物增

14、高并呈動態(tài)變化（肌鈣蛋白I或肌酸激酶同功酶 CK-MB。2. 心絞痛【認定標準】（ 1）相關病史資料；（2）憑由院小結及以下加或加認定：典型心絞痛癥狀，例如典型的發(fā)作性胸痛。無創(chuàng)檢查（任2項）：a. 心電圖（或24 小時動態(tài)心電圖）表現(xiàn)缺血性 ST-T 變化。b. 運動平板心電圖試驗陽性（缺血性 ST-T 變化） 。c. 放射性核素心肌顯像（含負荷試驗） ：缺血性變化。選擇性冠狀動脈造影診斷冠心?。?1 支或多支冠狀動脈管腔狹窄程度達50%以上。（三）診療范圍（ 1）藥物治療；（ 2）相關的對癥治療；（ 3）治療期間及治療后的相關檢查。十五、血管介入治療術后（一）認定標準1. 相關病史資料；2

15、. 具有與心臟病相關的原發(fā)疾病的病史及相應的臨床表現(xiàn)及體癥；具有與血管相關的原發(fā)疾病的病史及相應的臨床表現(xiàn)及體癥；3. 相關的影象檢查及化驗結果 （如心電圖、 彩色多普勒、X 片、血液化驗等）符合心臟或血管疾病的診斷。（二）診療范圍1. 心臟搭橋、放置支架術后藥物治療；2. 與該心臟病或血管相關的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；3. 治療期間及治療后的相關檢查。十六、心臟瓣膜置換抗凝治療（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 患者行心臟瓣膜置換術后，經(jīng)三級定點醫(yī)療機構確認需要在門診進行抗凝治療。（二）診療范圍1. 抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴血管的藥物治療；2. 心臟瓣膜置換術后繼發(fā)病及并發(fā)癥的治

16、療；3. 原發(fā)心臟病及危險因素的相關治療；4. 治療期間及治療期后的相關檢查。十七、重癥肌無力（一）認定標準1. 三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關資料；2. 符合下列各項之一：（ 1）典型臨床癥狀；（ 2）抗膽堿酯酶藥物試驗陽性；（ 3）血清抗 AchR抗體陽性；（ 4）肌電圖報告支持重癥肌無力。（ 二）診療范圍1. 藥物治療（抗膽堿酯酶藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等） ；2. 對癥治療；3. 治療期間及治療后的相關檢查。十八、強直性脊柱炎（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 符合 1 項（及以上）臨床標準和放射學標準者。（ 1）臨床標準：腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善。腰椎

17、額狀面和矢狀面活動受限。胸廓活動度低于相應年齡、性別正常人。（2）放射學標準：雙側 n級或單側田IV級能骼關 節(jié)炎。（二）診療范圍1. 藥物治療及藥物不良反應的對癥治療；2. 疼痛的對癥治療；3. 治療期間及治療期后的相關檢查。十九、腎病綜合征（一）認定標準1. 相關病史資料；2. 符合下列各項之一：（ 1） 24 小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥；（ 2）有明顯的腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，24 小時尿蛋白定量接近但未達3.5g/d ， 需定點醫(yī)療機構?？聘敝魅?（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，并根據(jù)相關病史資料、 24 小時尿蛋白定量、血漿白蛋白

18、、血脂、腎功能檢查等進行認定。（二）診療范圍1. 引發(fā)腎病綜合征的原發(fā)疾病的治療（如糖皮質激素、細胞毒藥物等） ；2. 對癥治療（利尿、抗凝、降脂） ；3. 激素及免疫抑制劑治療不良反應的治療；4. 治療期間及治療后的相關檢查。二十、硬皮病（一）認定標準1. 三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關資料；2. 臨床表現(xiàn)或相關檢查、化驗符合硬皮病診斷標準。（二）診療范圍17 / 16基本醫(yī)療保險特殊疾病病種認定標準與診療范圍1. 藥物治療（如血管活性劑、結締組織形成抑制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等） ；2. 對癥治療；3. 治療期間不良反應的診斷治療；4. 治療期間及治療后的相關檢查。二十一、運動神經(jīng)元?。ㄒ唬┱J定標準1. 三級醫(yī)院診斷證明或一次