1、百度文庫(kù)編號(hào):山東省高等學(xué)校優(yōu)秀骨干教師國(guó)際合作培養(yǎng)項(xiàng)目申請(qǐng)表申請(qǐng)人: 所在學(xué)校: 從事專業(yè): 填表日期:山東省教育廳制i百度文庫(kù)填表說明1 .本表須打印一式4份，申請(qǐng)人本人、所在院校、省教育廳師資培訓(xùn)中心及省教育廳各留存1份。2 .學(xué)位分類按照國(guó)家學(xué)位條例中規(guī)定的學(xué)科門類填寫。/ 3.有關(guān)選擇項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)凇翱凇敝袆? .本“填表說明”頁(yè)須與封面頁(yè)雙面打印在一張 A4紙張上。牡/請(qǐng)表、基本情況/姓名性別出生 日期年 月日近期1寸彩色 免冠照片政治面貌民族健康' 狀況N.參加工作時(shí)間高校教齡滿年專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審時(shí)間通訊地址聯(lián)系電話手機(jī)E_mail:學(xué)歷 學(xué)位 情況年 月于院（校）專業(yè)畢業(yè)，獲

2、學(xué)士年 月于院（校）專業(yè)畢業(yè)，獲碩士年 月于院（校）專業(yè)畢業(yè)，獲博士?jī)?yōu)先選派對(duì)象省重點(diǎn)學(xué)科負(fù)責(zé)人：口（學(xué)科名稱： ）省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：（實(shí)驗(yàn)室名稱： ）省人文社科研究基地負(fù)責(zé)人：口（基地名稱：）申請(qǐng)進(jìn)修二 形式高級(jí)訪問學(xué)者 訪問學(xué)者合作研究口 進(jìn)修口 其他口（）外語(yǔ)水平外語(yǔ)語(yǔ)種：（）/BFT （高級(jí)）'（成績(jī)： ）PETS-5 （成績(jī) ） /以上請(qǐng)附證書復(fù)印件、工作業(yè)績(jī)1.主持或完成教學(xué)科研項(xiàng)目（不超過3項(xiàng)）起止時(shí)間項(xiàng)目名稱及編號(hào)批準(zhǔn)部門本人位次2.代表性的教學(xué)科研狄獎(jiǎng)情況（不超過3項(xiàng)）時(shí)間獲獎(jiǎng)名稱及等級(jí)授獎(jiǎng)部門本人位次3.代表性研究論文、專著及教材（不超過3項(xiàng)）/時(shí)間論文、專*及教材名稱刊物名稱或出版社 /本人位次三、進(jìn)修計(jì)劃及預(yù)期目標(biāo)等詳 細(xì) 計(jì) 劃進(jìn)修的計(jì)劃、研究?jī)?nèi)容及預(yù)期目標(biāo)等。（包括研究的指導(dǎo)思想和方法、采取的措施，進(jìn)度安排，擬達(dá)到的目標(biāo)、提交成果方式等”請(qǐng)擇要填寫，不另加附頁(yè)）回 國(guó) 后 工 作 計(jì) 劃本人承諾在上述各項(xiàng)中所提供的情況真實(shí)無誤。日/制#人簽字：年月學(xué)校音見負(fù)責(zé)人簽字：公章：年月日師資培訓(xùn)