1、1 流域生態(tài)建設(shè)規(guī)劃根據(jù)中華人民共和國(guó)防洪法 等相關(guān)規(guī)定，擬在核心區(qū)進(jìn)行退田還河封育; 鼓勵(lì)有條件的地區(qū)在過渡區(qū)逐步進(jìn)行封育，最終實(shí)現(xiàn)全面的退田還河。栽植生態(tài)林改善生態(tài)環(huán)境，穩(wěn)固河灘，減輕水流沖刷破壞，降低洪水災(zāi)害損失 ; 護(hù)岸林帶能夠明確河道核心區(qū)范圍。根據(jù)不同河段河道實(shí)際情況，在大、小凌河干流規(guī)劃栽植護(hù)岸林寬度 20，支流栽植寬度為5。2 環(huán)境保護(hù) 21 水環(huán)境現(xiàn)狀根據(jù)2008 年遼寧省環(huán)境監(jiān)測(cè)中心站對(duì)大凌河干流例行水質(zhì)監(jiān)測(cè)情況，選擇、5、3、高錳酸鹽指數(shù)、揮發(fā)酚、石油類 6 項(xiàng)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)， 對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果采用單項(xiàng)指數(shù)法和分類法進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示凌海市大凌河西八千斷面水質(zhì)有、5、3、高錳酸

2、鹽指數(shù)、揮發(fā)酚、石油類6 項(xiàng)指標(biāo)超過38382002類標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)倍數(shù)分別為287、380、368、388、350、 298。經(jīng)進(jìn)一步分析比較， 發(fā)現(xiàn)大凌河由義縣張家堡斷面流經(jīng)凌海市區(qū)到西八千斷面，水質(zhì)再度惡化，各主要污染指標(biāo)濃度上升，主要原因是接納了凌海市的城鎮(zhèn)生活污水和金城造紙廠工業(yè)廢水，水質(zhì)評(píng)價(jià)結(jié)果為劣類水質(zhì)。22 環(huán)境影響分析與評(píng)價(jià)本次凌河生態(tài)治理保護(hù)規(guī)劃主要包括護(hù)堤生態(tài)林、干流人工濕地、堤防建設(shè)、河道清淤疏浚等工程，根據(jù)工程特點(diǎn)及實(shí)際情況， 對(duì)工程施工及運(yùn)行期工程區(qū)域環(huán)境產(chǎn)生的影響進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。221 對(duì)水環(huán)境的影響下面從工程施工期和工程運(yùn)行期分別討論對(duì)水環(huán)境的影響。2211 工程施

3、工期工程施工時(shí)的廢水和生活污水與河道治理工程施工產(chǎn)生的廢污水量不大、污染物成分簡(jiǎn)單，且工程實(shí)行分段施工、分散排放，除去蒸發(fā)、滲漏外，進(jìn)入河道的生產(chǎn)廢水量較小，對(duì)河流水質(zhì)影響不大。另外，由于施工機(jī)械大多以燃料為動(dòng)力，在運(yùn)轉(zhuǎn)和維修中容易產(chǎn)生油料的跑、冒、滴、漏，如進(jìn)入河道，會(huì)引起河道局部區(qū)域的油污染。施工期施工場(chǎng)地人員集中， 會(huì)產(chǎn)生一定量的生活污水， 如隨意排放將對(duì)周邊水環(huán)境產(chǎn)生的影響。另外，場(chǎng)地內(nèi)設(shè)置的臨時(shí)廁所在工程施工結(jié)束后要及時(shí)拆除，并對(duì)廁所原址進(jìn)行徹底清理、消毒，否則將會(huì)污染河道水質(zhì)。2212 工程運(yùn)行期本工程屬河道治理工程，運(yùn)行期間工程本身不產(chǎn)生污廢水。工程實(shí)施后，由于防洪標(biāo)準(zhǔn)的提高及水

4、土保持、 護(hù)堤林和人工濕地等生態(tài)建設(shè)措施的實(shí)施， 堤防工程將更具規(guī)模和完善， 水土保持功能和水源涵養(yǎng)能力也將進(jìn)一步提高， 在保護(hù)沿岸防洪安全的同時(shí)也可有效地減少泥沙及城區(qū)廢棄物的入河量， 大凌河流域河流水質(zhì)將得到一定程度的改善。而工程建造的人工濕地在蓄水、 調(diào)節(jié)河流徑流、 補(bǔ)給地下水和維持區(qū)域水平衡中將發(fā)揮重要的作用， 同時(shí)還能滯留沉積物、 分解有毒物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而凈化水質(zhì)，改善區(qū)域生態(tài)環(huán)境。222 對(duì)生態(tài)環(huán)境的影響下面從工程施工期和工程運(yùn)行期分別討記對(duì)生態(tài)環(huán)境的影響。2221 工程施工期工程施工期對(duì)生態(tài)環(huán)境的影響主要表現(xiàn)為施工過程中對(duì)工程區(qū)域及周邊地區(qū)土地和植被的侵占和破壞。河道治理工程的

5、占地主要集中在河道堤線之間， 永久占地和施工時(shí)各作業(yè)點(diǎn)臨時(shí)占地都會(huì)不同程度的占?jí)和恋睾蛿_損地表植被。施工設(shè)施及臨時(shí)堆土等對(duì)土地的占?jí)海?將對(duì)原有土地的農(nóng)田肥力產(chǎn)生一定的影響， 同時(shí)土方的臨時(shí)堆存及棄渣的堆放若防護(hù)不當(dāng)， 容易產(chǎn)生局部水土流失，甚至誘發(fā)滑坡和坍塌 ; 而由于工程施工人為破壞植被，將造成原地貌部分地表裸露， 在遭遇大風(fēng)及暴雨徑流等外力作用下，也容易產(chǎn)生局部水土流失。2222 工程運(yùn)行期河道治理規(guī)劃的實(shí)施在確保城市防洪安全的基礎(chǔ)上，對(duì)河流兩岸進(jìn)行生態(tài)建設(shè)， 栽植大面積的生態(tài)林及建造人工濕地，充分發(fā)揮河流、水面及兩岸綠地的自然景觀功能，創(chuàng)造優(yōu)美的生態(tài)河流水景空間，建成沿河的生態(tài)綠色長(zhǎng)廊

6、。生態(tài)林的建設(shè)可以減少水土流失和風(fēng)沙危害等， 并能起到保持生態(tài)平衡、保護(hù)生物多樣性的作用。人工濕地的建造在有效控制洪水和防止土壤沙化的同時(shí)， 還能起到調(diào)節(jié)局部地區(qū)小氣候的作用，具有濕潤(rùn)氣候、凈化環(huán)境的功能，有利于河流生態(tài)環(huán)境的改善。另外，河流兩岸的生態(tài)建設(shè)將形成復(fù)雜多樣的植物群落， 可以為野生動(dòng)物尤其是一些珍稀或?yàn)l危野生動(dòng)物提供良好的棲息地， 對(duì)保持生物多樣性、調(diào)節(jié)生態(tài)平衡起到一定的作用。223 對(duì)社會(huì)環(huán)境的影響下面從工程施工期和工期運(yùn)行期分別討論對(duì)社會(huì)環(huán)境的影響。2231 工程施工期由于工程實(shí)施占用的土地，將給當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的生產(chǎn)生活造成一定的影響。工程施工期間各種機(jī)械和車輛的運(yùn)行、人類活動(dòng)的增加

7、、 土石方開挖等各施工環(huán)節(jié)的進(jìn)行，將會(huì)產(chǎn)生一定的揚(yáng)塵、廢氣及噪聲等，對(duì)工程區(qū)域及周邊環(huán)境產(chǎn)生不同程度的影響。由于工程的施工， 使現(xiàn)有公路車流量有所增加，將會(huì)對(duì)當(dāng)?shù)氐慕煌ōh(huán)境產(chǎn)生一定的影響，給居民的出行帶來不便。2232 工程運(yùn)行期河道治理規(guī)劃的實(shí)施可有效提高全流域城市的抗災(zāi)能力，降低災(zāi)害的發(fā)生頻率，確保人民群眾的生命、財(cái)產(chǎn)安全，為人民提供安全、穩(wěn)定的生產(chǎn)和生活環(huán)境。規(guī)劃實(shí)施后，將改善全流域的投資環(huán)境，加速產(chǎn)業(yè)升級(jí)，對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展、 生態(tài)環(huán)境的可持續(xù)利用、 提高人民生活水平等具有極大的促進(jìn)和保障作用。另外，規(guī)劃實(shí)施后將使凌河流域面貌得以改善， 全流域生態(tài)環(huán)境將得到改觀，為城市發(fā)展提供了

8、更加廣闊和具有開發(fā)潛力的空間， 沿岸鄉(xiāng)村也將相應(yīng)得到充分的開發(fā)利用， 蘊(yùn)藏著極大的區(qū)域優(yōu)勢(shì)和商機(jī)，有著重大的社會(huì)效益和環(huán)境效益。23 環(huán)境保護(hù)措施根據(jù)河道治理工程的特性和環(huán)境影響分析，針對(duì)工程對(duì)水環(huán)境、 生態(tài)環(huán)境及社會(huì)環(huán)境產(chǎn)生的不利影響， 分別采取相應(yīng)的環(huán)境保護(hù)措施加以減免和改善。231 水環(huán)境保護(hù)措施工程施工場(chǎng)地基本在河灘地，施工過程中要防止車輛的油料泄漏，進(jìn)入河道污染水質(zhì)。在河道清理、清除地上建筑等附著物時(shí)，要規(guī)范施工，盡量減少入河懸浮物。在工程修筑集中用水的地段要提倡節(jié)約用水，設(shè)立簡(jiǎn)易沉淀池，處理后廢水重復(fù)利用。施工人員集中區(qū)要修建防滲廁所， 工程施工完成后，廁所要拆除，并對(duì)廁所原址進(jìn)行

9、徹底清理、消毒，以免污染河道水質(zhì)及周圍環(huán)境。另外，應(yīng)對(duì)凌河全流域的水質(zhì)要做好定期監(jiān)測(cè)。對(duì)周邊工業(yè)企業(yè)污水要嚴(yán)格控制， 并抓緊做好相應(yīng)水環(huán)境綜合整治工作，加大城市污水處理力度， 確保污水處理設(shè)施的安全有效運(yùn)行，以改善區(qū)域水環(huán)境。232 生態(tài)環(huán)境保護(hù)措施工程施工臨時(shí)占地原為耕地、 林地的區(qū)域，在工程結(jié)束后要恢復(fù)耕種及原地貌。因此，在工程占地前要將表層土集中堆放， 并采取臨時(shí)防護(hù)措施 ;施工結(jié)束后，及時(shí)拆除臨建設(shè)施，清理并平整場(chǎng)地，將表層土回覆于原地表層，使土壤肥力盡快恢復(fù)。工程永久占地對(duì)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失， 應(yīng)采用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式進(jìn)行補(bǔ)償 ; 永久破壞的林地應(yīng)采取生態(tài)補(bǔ)償方式進(jìn)行補(bǔ)償，并做到占補(bǔ)平

10、衡，保持全流域的生態(tài)平衡。同時(shí)，應(yīng)合理進(jìn)行施工布置，加強(qiáng)施工組織管理，在工程施工過程中，盡量減少施工占地及植物破壞，減小對(duì)施工區(qū)域生態(tài)環(huán)境的影響。另外，規(guī)劃實(shí)施后，要制定相應(yīng)的流域生態(tài)保護(hù)措施， 加強(qiáng)管理，特別要防止牲畜啃青、踩踏和人為損壞。333 社會(huì)環(huán)境保護(hù)措施施工過程中對(duì)可能產(chǎn)生揚(yáng)塵的砂石料應(yīng)予覆蓋或?yàn)⑺詼p少揚(yáng)塵污染 ; 對(duì)灑落水泥、沙土等易起塵物料要及時(shí)清除，控制揚(yáng)塵污染源。運(yùn)輸砂石料時(shí)， 應(yīng)當(dāng)用蓬布覆蓋車廂， 對(duì)施工車輛頻繁通過的臨時(shí)路面要采用灑水車定期向路面灑水，防止揚(yáng)塵。施工機(jī)械、機(jī)動(dòng)車輛要定期保養(yǎng)，保證安全正常運(yùn)行，減少燃油廢氣產(chǎn)生量，以減小對(duì)環(huán)境空氣的影響。施工期生活所用

11、燃料， 應(yīng)盡可能使用天然氣、 礦物油等清潔能源，減少煤炭用量，特別是要禁用高灰份、高硫份的劣質(zhì)煤，防止對(duì)環(huán)境空氣的污染。施工機(jī)械與運(yùn)輸車輛等施工設(shè)備應(yīng)盡量采取低噪聲設(shè)備， 噪聲大的施工機(jī)械盡量遠(yuǎn)離噪聲環(huán)境敏感區(qū)， 并加強(qiáng)機(jī)械設(shè)備的維修和保養(yǎng)。車輛通過居民點(diǎn)時(shí)要減速慢行，禁止鳴笛，禁止夜間作業(yè)。對(duì)受噪聲影響較重的居民給予一定的噪聲賠償。另外，工程應(yīng)嚴(yán)格按設(shè)計(jì)施工， 搞好堤防及河道兩側(cè)生態(tài)建設(shè)工作，加強(qiáng)堤防的維護(hù)管理，制定防洪調(diào)度方案，落實(shí)防汛措施，使防災(zāi)減災(zāi)相結(jié)合，減輕一旦堤防決口后對(duì)環(huán)境造成的影響。同時(shí)做好環(huán)境保護(hù)宣傳，提高人們的保護(hù)環(huán)境意識(shí)。24 環(huán)境監(jiān)理在工程建設(shè)管理及環(huán)境管理中實(shí)行環(huán)境監(jiān)

12、理制，有利于落實(shí)國(guó)家有關(guān)環(huán)境保護(hù)法律、法規(guī)，有利于實(shí)施環(huán)境保護(hù)措施。3 結(jié)語(yǔ)工程建設(shè)中護(hù)堤林的灌木及喬木樹種應(yīng)選擇多個(gè)鄉(xiāng)土物種分片間隔種植， 即美觀又有利于病蟲害防治， 對(duì)保持生物多樣性具有重要意義。同時(shí)，為保證規(guī)劃更好的實(shí)施，應(yīng)加強(qiáng)工程環(huán)境管理，改善凌河流域水質(zhì)，以減少對(duì)凌河水體的污染， 使凌河水體水質(zhì)達(dá)到相應(yīng)的水功能區(qū)要求。作者張海軍單位凌海市水資源管理處本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥

13、狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重

14、癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)

15、包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) :意識(shí)障礙 ;呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機(jī)械通氣 >4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ;

16、 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn) :呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100 × 109/L） 體溫降低

17、（中心體溫36） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 :在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了

18、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)

19、受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期， CAP

20、中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為 64%。胸部線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸

21、潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占 2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺

22、炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡

23、型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)

24、變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4 周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、 痰

25、革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。這對(duì)指、慢性肝 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行