1、XX年醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)XX年質(zhì)控辦在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)職能科室和各臨床 科的大力支持下完成了下幾項(xiàng)工作：1、全院電子病歷于 1月1日全面實(shí)施，積極協(xié)助醫(yī)務(wù) 處、網(wǎng)管室及相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)就電子病歷內(nèi)容格式以及細(xì)節(jié)內(nèi)容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實(shí)施。在 電子病歷實(shí)施的過程中不斷與臨床科室主任、醫(yī)師溝通發(fā)現(xiàn) 電子病歷模板及格式中的問題及時(shí)與相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和網(wǎng)管員協(xié) 調(diào)溝通予以完善。制定了醫(yī)療質(zhì)量月、安全月活動(dòng)方案和考 核標(biāo)準(zhǔn)并將考核結(jié)果及時(shí)上報(bào)兌現(xiàn)。2、重新修定了 XX縣人民醫(yī)院住院病歷終末病歷質(zhì)量管 理獎(jiǎng)懲細(xì)則及病歷質(zhì)控檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，按照衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量 萬(wàn)里行的檢查要求新增了常用核心制度和

2、抗生素合理使用 考核內(nèi)容，使各項(xiàng)病歷質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容更符合實(shí)際工作需 要，有利于病歷書寫質(zhì)量的提高和督促核心制度的落實(shí)。將 衛(wèi)生部電子版的病歷書寫基本規(guī)范下發(fā)于各臨床科室醫(yī) 師工作站學(xué)習(xí)執(zhí)行，對(duì)新病歷書寫基本規(guī)范和本院病歷 書寫中存在問題和整改要求等內(nèi)容進(jìn)行了全院講課培訓(xùn)學(xué) 習(xí)。修訂完善了 XX縣人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范及各項(xiàng)管理 制度。通過加大環(huán)節(jié)和終末病歷的質(zhì)量考核力度， 使術(shù)前、 死亡、危重疑難病例討論制度、查房、會(huì)診、交接班及危重病人管理等核心制度落實(shí)得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，抗生素合理 使用進(jìn)步比較明顯，每月及時(shí)匯總上報(bào)病歷質(zhì)控綜合目標(biāo)考 核結(jié)果。3、全年舉辦了 4次病歷展評(píng)，分別于3月、6月

3、、9月、 12月份對(duì)全院臨床醫(yī)師的 190份由院病歷中的由院記錄、 首 次病程錄、知情談話記錄、首次上級(jí)醫(yī)師查房錄隨機(jī)抽樣復(fù) 印后進(jìn)行了 4期展評(píng)，4次有各級(jí)醫(yī)師、科室主任193人次參與了評(píng)價(jià)評(píng)分，每次展評(píng)都進(jìn)行了排名和分析平價(jià)小結(jié)， 對(duì)前三名獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)得分低的后三名予以處罰。通過展評(píng)使更 多的醫(yī)務(wù)人員了解了我院病歷書寫的整體情況，展現(xiàn)了優(yōu)勢(shì) 也暴露了不足，同時(shí)也達(dá)到到了相互觀摩交流、取長(zhǎng)補(bǔ)短的、不斷完善的目的。堅(jiān)持了由院病歷流程登記考核及獎(jiǎng)罰兌 現(xiàn)。對(duì)每個(gè)到質(zhì)控辦質(zhì)控病歷臨床醫(yī)師的接受培訓(xùn)情況認(rèn)真 予以考核評(píng)價(jià)。3、按時(shí)完成了由院病歷的終末質(zhì)控評(píng)分，全年度終末 質(zhì)控病歷10891月份，較去年同

4、期的10164份增加了 727份, 查生缺陷病歷1076份，無單項(xiàng)否決病歷，病歷缺陷率年平 均9.89 %,較去年同期10.27%下降了 0.38個(gè)百分點(diǎn)。今年 歸檔前后病歷合格率為 100%電子病歷的初實(shí)施各科缺陷率 明顯上升，通過不斷的溝通、反饋、整改及各位醫(yī)師的自我 質(zhì)控和院、科加大環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控力度使各科室病歷質(zhì)量有 明顯提高，全院缺陷率 1月13.3 %到全年平均的10.04%, 持續(xù)整改效果較為明顯。實(shí)施了個(gè)人和科室缺陷問題簽名確 認(rèn)及整改效果跟蹤，個(gè)人和科室按季度缺陷率統(tǒng)計(jì)排名公 示，根據(jù)整改效果和缺陷率高低按終末病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲 細(xì)則獎(jiǎng)罰兌現(xiàn)。4、繼續(xù)規(guī)范了死亡病歷流程及書寫要

5、求，全年度33份死亡病歷進(jìn)行了專家組審閱認(rèn)真質(zhì)控，尤其對(duì)死亡心電圖、 死亡告知記錄、尸檢談話、死亡討論、死亡搶救記錄等重點(diǎn) 內(nèi)容進(jìn)行了檢查，力求減少缺陷，死亡病歷100%合格。5、召開質(zhì)控工作會(huì)議 12次，及時(shí)反饋病歷流程、環(huán)節(jié) 和終末病歷質(zhì)控及費(fèi)用審核中存在的問題，并針對(duì)存在的問 題提由了整改意見，并逐一進(jìn)行了整改落實(shí)。6、對(duì)病歷流程及病歷質(zhì)控進(jìn)行了獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，共下發(fā)通 報(bào)12期，對(duì)終末缺陷率W 8%E院病歷的20%給醫(yī)師進(jìn)行了 獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)科室病歷終末缺陷率V7%的科主任、護(hù)士長(zhǎng)分別給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷中存在嚴(yán)重問題、漏項(xiàng)、錯(cuò)誤、缺記錄等 問題進(jìn)行罰款，對(duì)科室病歷缺陷率12%科主任、護(hù)士長(zhǎng)給予罰款，

6、病歷未按時(shí)送住院處和送質(zhì)控辦的給予罰款，病歷 返回的及時(shí)性大大提高，方便了病歷及時(shí)規(guī)檔和病人及時(shí)復(fù) 印7、不定期督查環(huán)節(jié)運(yùn)行病歷 12次，共計(jì)抽查在架運(yùn)行 病歷639份，單項(xiàng)否決病歷17份，缺陷率27.3 %。8、全年護(hù)理質(zhì)控10891份，查由護(hù)理缺陷病歷 728份, 平均缺陷率6.68%,無不合格病歷。9、病案室認(rèn)真及時(shí)完成了歸檔病歷的編碼、復(fù)印、保 管，按時(shí)完成了每月和季度病案信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng) 計(jì)分析工作。10、病歷質(zhì)控和管理方面還存在：在架病歷完成及時(shí)性不夠，抽查有單否病歷，病程記錄 不按時(shí)完成等。病程記錄不夠詳細(xì)，主要反映在異常結(jié)果病程中缺乏 分析或有分析但不準(zhǔn)確，病情變化及更

7、換藥物病程無記錄或 記錄不及時(shí)，用藥無分析或分析有誤。、現(xiàn)病史內(nèi)容不規(guī)范或相關(guān)內(nèi)容不全、個(gè)別診斷名稱不 規(guī)范、診斷的依據(jù)不充分或無依據(jù)。、抗生素使用合理性進(jìn)步明顯，但仍然存在無指證用藥 或未分析記錄使用指征或抗菌譜記錄有誤、預(yù)防用藥超過規(guī) 定時(shí)間、越級(jí)使用等。各別科室的病歷由科質(zhì)控不嚴(yán)格致使嚴(yán)重缺陷的病歷 未能杜絕由科。個(gè)別科室領(lǐng)導(dǎo)和個(gè)人對(duì)存在問題重視不夠， 整改措施落實(shí)效果不好，致使缺陷率居高不下，影響了醫(yī)院 整體病歷質(zhì)量的提高。11、新年度工作打算：建議醫(yī)院盡快實(shí)施電子病歷監(jiān)控審核程序，方便院科及時(shí)實(shí)行病歷質(zhì)控。待電子病歷監(jiān)控審核程序?qū)嵤┖筚|(zhì)控辦將加大環(huán)節(jié)質(zhì)控力度，調(diào)整考核 標(biāo) 準(zhǔn)內(nèi)容與分值使運(yùn)行病歷質(zhì)量考核