1、四醫(yī)院常用檢查申請單、報告單書寫要求第一節(jié) 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求各種檢查申請單、 報告單是醫(yī)療文件的重要組成部分， 要求書寫整潔、 字跡 清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：1申請單（ 1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢驗目的，醫(yī)師簽全名或蓋印章，（ 2）相關(guān)檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。（ 3）緊急檢查應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣

2、者和被通知人。（4）申請項目，可用在項目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時，申請單所用的名稱應與網(wǎng)絡中所用的名稱一致，以便于收費與統(tǒng)計。（ 5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2報告單（ 1）報告單應由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。（ 2）報告單填寫務必字跡清楚，內(nèi)容科學完整，術(shù)語規(guī)范，嚴禁涂改；特殊檢驗報告應作出相應診斷或提出相關(guān)意見。（ 3）檢測項目應注明檢測的方法，定量檢測結(jié)果采用法定計量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性” 、 “陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-） ”和“陽性（ +） ”表示，不得單獨用符號“+” 、 “-” 、 “+/- ”

3、表示。（ 4）生命緊急值應及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。（ 5）檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經(jīng)專業(yè)主管復核、 簽名或蓋印章； 實習、 進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。注：輸血檢查申請單、報告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。3.粘貼要求：檢驗報告單， 依報告日期先后疊瓦式橫貼在 “檢驗報告粘貼單”上，每單退下1cm,注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“XX醫(yī)院檢驗報告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項目，正常報告用藍黑墨水筆，異常報告用紅墨水筆書寫。心電圖、 X 線、腦電圖、超聲波等檢查報告單，應貼在“特

4、殊檢查報告粘貼單”上，貼法同檢驗報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前。第二節(jié) 檢驗申請單、報告單1檢驗申請單（ 1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標本名稱、檢驗目的應明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須 由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。（ 2）緊急檢驗應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明采樣時間及采樣者。（ 3）申請項目，可用在項目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時，申請單所用的名稱應與網(wǎng)絡中所用的名稱一致，以便于收費與統(tǒng)計。（ 4）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2檢驗報告單（ 1）報告單填

5、寫務必字跡清楚，嚴禁涂改；報告日期需填年、月、日，急診檢驗報告及重要報告應具體到時、分。（ 2）檢測項目應注明檢測的方法，如尿化學11 聯(lián)試紙法、 Beckman-Coult三分類血細胞計數(shù)儀、酶活性測定（IFCCt）的速率法、化學發(fā)光法、免疫學方 法、Taqman熒光定量法等。（ 3）定量檢測結(jié)果采用法定計量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、 “陽性”和“可疑” 表示， 或者用 “陰性（ -） ” 和“陽性（ +） ” 表示， 不得單獨用符號“ +” 、“ -” 、 “ +/- ”表示。（ 4）生命緊急值應及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被通 知人；重要報告應及時與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。（

6、 5）同一標本檢驗兩次以上者，應注明復查次數(shù)。（ 6）檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經(jīng)專業(yè)主管復核、 簽名或蓋印章； 實習、 進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽 名或蓋印章。（ 7）檢驗報告單不得直接粘貼分析儀器打印的結(jié)果。（ 8）檢驗報告單須經(jīng)核對無誤后方可發(fā)出；電腦打印報告單時，審核人應簽全名或蓋印章。第三節(jié) 放射攝片及放射透視檢查申請單、報告單申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字?；颊卟荒苷玖ⅲ罅喜荒苋コ?， 患者不能移動， 需到病室檢查或需特定體位攝片等， 應在申請單上注明。復查者應注明前次檢

7、查X 線號。3申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。4檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、X 線片號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。5報告內(nèi)容（ 1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后） 。（ 2） X 線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時提出重要的正常部分。（ 3） X 線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。6生命緊急值應

8、及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被通知人；重要報告應及時與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。7報告單一式兩份，正頁歸入病案或交患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。第四節(jié) 常用的電生理檢查申請單、報告單（ 一） 心電圖檢查申請單、報告單1 申請心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應用范圍與限度。2 申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫， 醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。3 急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請單上注明。4 申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。5 檢查報告單須逐項正確

9、填寫： 被檢查者姓名、 年齡、 性別、 住院號或檢查號、檢查日期和時間以及導聯(lián)名稱必須填寫清楚。6 .報告內(nèi)容應包括心律、心率、PR間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各 波形特征等，然后結(jié)合臨床進行分析，寫出初步診斷。7 心電圖報告診斷要考慮四個注意點：（ 1）診斷時至少要考慮以下四個問題：心律問題；傳導問題；房室肥大 問題；心肌方面的問題。（ 2 ）看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當?shù)慕忉?。?3 ） 分析中有時可有兩種或兩種以上的解釋， 原則上能用一種道理解釋的不要設想過多的可能性，應首先考慮常見的、多見的疾病。（ 4 ）應從臨床角度出發(fā)，診斷要顧及病人的治療和安全。8 心電

10、圖報告診斷應包括五個要素：（ 1 ）心律的類別。（ 2）心電圖是否正常。此項可分四類：正常心電圖；大致正常心電圖； 可疑心電圖；不正常心電圖。（ 3 ）符合臨床診斷。 綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應加以說明，但必須慎重。（ 4 ） 結(jié)合臨床診斷。 如疑有心肌梗塞者需結(jié)合心梗的表現(xiàn)和酶學檢查。 藥物 （如洋地黃等）及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鉀等）對心肌的損害更需要結(jié)合臨床資料才能加以判斷。（ 5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時，必須追蹤觀察心電圖，應注明定期復查。9 檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。10報告單與圖紙歸入病歷或交患者。（腦電圖）檢查申請單、報告單1 腦電生理

11、檢查的醫(yī)師必須掌握腦電生理檢查的適應證與禁忌證。2 申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫， 醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。3 申請單應簡明書寫病歷摘要，有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。4 報告單須逐項正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期、電極使用方法、誘發(fā)方法，檢查時患者體位、意識情況、合作程度、患者習用手別；依次描述圖形特點；檢查診斷；檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。5報告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁和圖紙登記歸檔。第五節(jié) 超聲檢查申請單、報告單1超聲檢查申請醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應用范圍

12、與限度。2 申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫， 醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。3急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請在申請單上注明。4 申請單應簡明扼要、 重點突出地書寫病歷摘要， 臨床診斷， 檢查部位及目的。5報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號及檢查日期必須填寫清楚。6內(nèi)容：（ 1） 超聲心動圖： 根據(jù)申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動力學診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動力學診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等?；驹瓌t是“見到什么，報什么” ，為臨床提供參考。（ 2）腹部超聲：應將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細描述， 必要時繪出示意圖， 同時標明檢查體位及探頭位置。 有條件的應附圖文報告。（ 3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺