1、腦出血的分型、分期治療保定市第二中心醫(yī)院 BDNO.2Hosp Emergency department Hang.Y 2019-03-23病 因n腦血管病變：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉樣血管瘤、V血栓形成n血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少n血流動力：高血壓、偏頭痛n其他：藥物、酒精、腫瘤病理基礎(chǔ)n腦血腫占位效應(yīng)組織破壞： 中心壞死、周邊缺血水腫、半暗帶一定時間內(nèi)可逆）n腦水腫、顱高壓病理基礎(chǔ)n腦脊液循環(huán)障礙n腦水腫形成的有關(guān)因素：占位效應(yīng)壓迫）、缺血、血腫成分的毒性作用血漿蛋白、Hb、血小板、WBC、補(bǔ)體、凝血酶）、血管及腦細(xì)胞損傷因子自由基、內(nèi)源性阿片肽、血管收縮因

2、子如5-HT、內(nèi)皮素）臨床征象n全腦損害：意識及精神障礙、顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征n局部病灶：癱瘓、感覺障礙、運動失調(diào)、失語癥、顱神經(jīng)損害n內(nèi)臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質(zhì)等改變n輕重差別n血腫部位、大小n繼發(fā)缺血、水腫、CSF循環(huán)障礙n全身情況、腦血管病變、側(cè)支循環(huán)、內(nèi)臟功能診斷n臨床：突發(fā)、迅速進(jìn)展、典型的 全腦及局部損害n影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況nCT：3日：高密度血腫；3日：周邊低密度、高密度中心縮?。?0日：大多為低密度；60日：囊腔灶周水腫n1日：不見或輕微； 2周：最大；2個月：完全消失n血腫增大n體積增加50%以上，或2次相差 20ml血腫擴(kuò)大 提示的因素n病史

3、：明顯高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功能異常，血糖 7.8mmol / L；CT：首次CT示血腫 2550ml，或不規(guī)則狀；血壓：6小時入院，收縮壓200mmHg；癥狀惡化：24小時內(nèi)進(jìn)行性惡化認(rèn)識、癱瘓），出現(xiàn)腦疝依據(jù)腦受損征象，可分為nI級：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；nII級：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳孔等大；nIII級：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大；nIV級：中度昏迷，單或雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)瞳孔散大；nV級：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大CT分型依血腫的部位依據(jù)血腫部位、大小、破入腦室與否劃分為：基底節(jié)區(qū)出血；丘腦

4、出血；腦葉皮質(zhì)下出血；小腦出血；腦干出血基底節(jié)區(qū)nI： 血腫位于外囊；II： 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢；III：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢；IV： 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢；V： 血腫擴(kuò)展至丘腦n(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）丘腦出血nI：血腫局限于丘腦；: 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊；：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦n(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）治療 目的、方向、準(zhǔn)繩目的：n減少清除血腫，恢復(fù)正常功能方向：n改善腦循環(huán)：去除占位效應(yīng)或主要病理環(huán)節(jié) 恢復(fù)血流 正常代謝；n減輕病理生理損害：腦保護(hù)準(zhǔn)繩：n維持基本生命系統(tǒng)心、呼吸、血壓、血流等的穩(wěn)定；n及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)，如血腫、水腫、缺血等基本療法及

5、實施步驟n內(nèi)科治療：血壓調(diào)控，抗腦水腫降顱內(nèi)壓，改善腦代謝及循環(huán)，防治合并癥等n手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術(shù)基本療法及實施步驟n病因：注意尋找病因及相應(yīng)處理n康復(fù)：早期，生命體征穩(wěn)定，循序漸進(jìn) 基本療法及實施步驟n支持治療氣道、營養(yǎng)、循環(huán)）n抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓n高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，半量，防電解質(zhì)紊亂及過度脫水；CSF引流，減壓術(shù)n腦保護(hù)基本療法及實施步驟n血腫清除n開顱清除術(shù)：血腫清除，止血滿意，創(chuàng)傷大n穿刺抽吸引流術(shù)：加用纖溶劑，血腫清除不充分，再出血，技術(shù)改進(jìn)n腦室引流：加用UK 12萬U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h

6、1次基本療法及實施步驟n全身情況n一般處理：安靜、護(hù)理、營養(yǎng)、防治合并癥n調(diào)控血壓：維持腦適當(dāng)灌注壓，200/130mmHg，緩和，短效，易中和及調(diào)控n糾正生化異常：高血糖，電解質(zhì)紊亂，酸中毒腦出血分型治療n手術(shù)適應(yīng)證n血腫的部位、大小、CSF受影響程度，即血腫類型起關(guān)鍵作用，為早期選擇治療方法的重要依據(jù)n原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)高壓，腦損害征象加重，應(yīng)施行手術(shù)，中度損害患者行血腫穿刺術(shù)，腦室積血則施引流術(shù)，重度病例應(yīng)開顱手術(shù)。適應(yīng)癥確定的具體條件n觀察治療，同時做好手術(shù)準(zhǔn)備n嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在n血腫量3060mln中線移位0.51cmn急癥手術(shù)具備其中2條）n淺昏迷或昏迷n

7、雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍n血腫60mln中線結(jié)構(gòu)位移1cm不宜手術(shù)n深昏迷，雙瞳孔散大，去腦強(qiáng)直n肝、腎等臟器損害或消化道出血基底節(jié)區(qū)出血n內(nèi)科療法：n血腫 30mL、腦干池正常n手術(shù)治療n血腫 30mL、腦干池受壓；、型：錐顱穿刺引流；、型：開顱清除術(shù)；n破入腦室，尚可加腦室引流丘腦出血n內(nèi)科療法：血腫小，10mL以內(nèi)，無明 顯癥狀n手術(shù)治療：血腫 15mL，癥狀進(jìn)行性加重，鉆顱穿刺引流或開顱清除術(shù)；破入腦室可行腦室引流。；血腫 30mL，腦干無嚴(yán)重受壓，開顱清除術(shù)。腦葉出血n內(nèi)科療法: 血腫30mLn手術(shù)治療:血腫3150mL，錐顱穿刺引流；血腫50mL，尤其腦室受壓明顯，開顱清除術(shù)小腦出血n大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量10mL，可暫行內(nèi)科治療，伴破入腦室者，可同時腦室引流。腦干出血n大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，可行腦室引流。有條件者，爭取手術(shù)，血腫5mL為宜。急性期11.5個月）n血腫位置、大小，繼發(fā)腦損害 確定主要措施n內(nèi)科基礎(chǔ)治療：小血腫，無明顯顱內(nèi)高壓，活血去瘀中藥n脫水療法：腦水腫、顱內(nèi)高壓n手術(shù)治療：按分型原則，爭取早期或超早期（6h手術(shù)，（血腫起啟動，關(guān)鍵作用，缺血水腫可達(dá)