1、02陜煤建司總醫(yī)院軽西便 SHAAN MEI JIAN SI ZONG Yl YUAN醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科 室：年度：2 / 65填 表 講 明： 1、本手冊內(nèi)容作為科室質(zhì)量操縱治理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保 存?zhèn)洳椤?、對科室質(zhì)量操縱考核自查存在的問題，要科室質(zhì)量操縱小組 會議上做出小結(jié)，并提出整改措施和處罰意見。5、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。6、科室組織的考試要有試卷和成績登記。4 / 65陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進(jìn)實施

2、方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院進(jìn)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必定產(chǎn)生 良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持 優(yōu)勢、不斷進(jìn)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全治理， 結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、總則（一）實行全面質(zhì)量與安全治理和全程質(zhì)量操縱。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的 全程質(zhì)量與安全操縱流程和全程質(zhì)量治理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療治理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全治理以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。治理工作強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和

3、病例討論制度等， 將醫(yī)務(wù)人員個人 醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（三）本院所有參與醫(yī)療活動人員 （包括高退休返聘、招聘 職員、試用期職員）均適用本方案。（四）陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理操縱工作， 日常工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。醫(yī)療 質(zhì)量與安全治理委員會有權(quán)利按照木方案對科室、部門、個人進(jìn)行獎罰。（五）監(jiān)控指標(biāo)：參照衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）陜西省綜合醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和陜西省 醫(yī)療機(jī)構(gòu)杓臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中對二級醫(yī)院的具體質(zhì)量指 標(biāo)和各類技術(shù)規(guī)范、要求。二、接著完善和加強(qiáng)質(zhì)量治理體系全程醫(yī)療質(zhì)量操縱系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

4、量與 安全治理委員會及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全操縱辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我治理三級治理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量治理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和各臨床醫(yī)技負(fù) 責(zé)人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理工作的第一 責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全治理職能 部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會職責(zé)（1）委員會負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理，對醫(yī)院醫(yī) 療質(zhì)量與安全進(jìn)行綜合評估。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療工作質(zhì)量與安全治理的年度工作打 算。（3）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的實施措 施。對全院醫(yī)療工作的質(zhì)量操縱指標(biāo)進(jìn)行檢查

5、、評價，并提出改 進(jìn)意見。（4）對全院醫(yī)療工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改 進(jìn)要求。（5 ）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入治理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新6 / 65方法的準(zhǔn)入。（6）討論全院醫(yī)療工作中的差錯、過失和事故等事件的性 質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng) 回避）及整改意見。（7）提出全院臨床及醫(yī)技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要 求，并檢查其落實情況。（8）醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會辦公室負(fù)責(zé)委員會會議記 錄。2、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量操縱辦公室職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全操縱部門同意主管院長和醫(yī)療質(zhì)量 與安全治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全

6、程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào) 各科室質(zhì)量操縱過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院 長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會匯報。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果， 分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與 績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1 、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱小組由科主任或副主任、護(hù) 士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

7、7 / 652 、結(jié)合本專業(yè)特點及進(jìn)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診 療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工 資掛鉤。3 、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、 護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。4 、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量 與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。（三）醫(yī)務(wù)人員自我治理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量阻礙較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定 的要緊因素，是質(zhì)量操縱的差不多點。在質(zhì)控過程中，特不強(qiáng)調(diào) 十三項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱的正確實施。三、建立和完善適當(dāng)?shù)尼t(yī)療質(zhì)量治理組織依照我院實際建立和完善適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量治理與改進(jìn)組織，包括醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會、護(hù)理質(zhì)量治理與安全治理委員會， 醫(yī)院感染治理委員會、藥事治理及藥物治療委員會、病案質(zhì)量治 理委員會、輸血治理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量治理等相關(guān)問 題，記錄質(zhì)量治理活動過程，為院長決策提供支持。四、建立健全醫(yī)院治理規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)健全醫(yī)院治理規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，特不是保證醫(yī)