1、A.2-1食品經營許可證變更申請書 NO：食品經營許可證變更申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1

2、經營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2 按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3 填填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。4 本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安全負責人。5 對于申請變更的項目，申請人應在對應中打，再按照要求填選變更內容。6 經營場所發(fā)生變化，應當重新申請食品經營許可。7 變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經營

3、項目及其相應備注變更，均適用于變更許可業(yè)務；如其他字段如經營者名稱等內容同時也變更，也可同時在此業(yè)務中進行變更。附申報資料資料名稱1. 食品經營許可證變更申請書；2. 食品經營許可證正本、副本；3. 與變更食品經營許可事項有關的其他材料；4. 申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應當提交委托書以及委托代理人的身份證明；食品經營許可證變更申請表許可證編號經營場所項目原許可事項申請變更為經營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住所主體業(yè)態(tài)食品銷售經營者餐飲服務經營者單位食堂備注：1.是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，網站地址；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有

4、，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。食品銷售經營者餐飲服務經營者單位食堂備注：1. 是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，請?zhí)顚懀壕W站地址，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。經營項目1. 預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不

5、含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。1. 預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

6、3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。其它相關業(yè)務倉庫地址是否變更：是，否；如變更，新地址為： 有效期至 年 月 日是否申請延續(xù)：是，否其他信息經濟性質：郵政編碼：E-mail：保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的

7、法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日12法定代表人（負責人）變更情況登記表項目原法定代表人（負責人）情況申請變更法定代表人（負責人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務任免單位聯系電話法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全

8、法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日 （身份證件復印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話申請變更食品安全專業(yè)技術人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話食品安全設施設備變更情況登記表原食品安全設施設備情況設備名稱數量位置備注申請變更食品安全設施設備情況設備名稱數量位置備注委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經營許可證申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品經營許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電