1、For personal use only in study and research; not for commercial use烏審旗人民醫(yī)院參與實驗性臨床醫(yī)療患者知情同意書尊您好！您將作為_ 臨床試驗的一名受試者，本項臨床試驗將有*人次參加。為了確保本次試驗順利進行并充分保障您的權(quán)益，在您同意參加之前，您需要清楚知道以下相關(guān) 信息：一、開展臨床試驗的介紹_ 臨床試驗，二、研究性質(zhì)和目的本研究的主要目的是通過與傳統(tǒng)治療效果進行對比， 評價_ 實驗性臨床醫(yī)療的療效及和安全性。三、可能存在的風(fēng)險本臨床試驗由于同時使用傳統(tǒng)治療，醫(yī)生的任何判斷可以依據(jù)對照治療進行。 本臨床試 驗如發(fā)生與試驗相關(guān)

2、的損害，醫(yī)院將根據(jù)損害程度，依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)進行賠償。四、受益凡參加驗證的患者由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生為您檢查、治療，對您的疑問進行解答，為您 提供及時、周到的醫(yī)療服務(wù)。為了充分保障您的權(quán)益，我們制定了詳細的臨床試驗方案， 并 已通過醫(yī)院倫理委員會審議批準，我們將嚴格按照方案實施臨床試驗。五、自愿參加與退出試驗前請您對本次臨床試驗做詳細的了解，醫(yī)院和醫(yī)生有義務(wù)向您提供與該臨床試驗有 關(guān)的信息資料，為您解釋您所關(guān)心的問題，然后由您自愿決定是否參與臨床試驗治療， 您有 權(quán)在驗證的任何階段退出，中途退出、隨訪不會影響對您的常規(guī)治療。六、保密責(zé)任本次試驗所取得的結(jié)果與資料歸臨床驗證項目的實施者及醫(yī)療

3、機構(gòu)所有并無償使用，但您的合法權(quán)益不會因為本項研究而受到侵犯，您的個人資料由我院保密。我院倫理委員會、食品藥品監(jiān)督管理部門、實施者可以查閱您的資料，但是都不得對外披露其內(nèi)容。除非法律 需要，您的身份不會被泄露。研究結(jié)果將在不泄露您的身份的前提下因科學(xué)目的而發(fā)表。本知情同意書一式兩份，醫(yī)生和受試者各一份。烏審旗人民醫(yī)院主要研究者： _聯(lián)系電話：_項目負責(zé)人：_聯(lián)系電話：_如果您已充分理解并同意上述內(nèi)容，請在本知情同意書右下方簽字確認。作為本次臨床驗證的研究者，我已經(jīng)詳細向您告知了上述內(nèi)容。研究者簽名：日期：年 月 日醫(yī)生已充分向本人介紹了本驗證的目的、 方法等內(nèi)容，也充分告知了本人享有的權(quán)利和

4、應(yīng)該履行的義務(wù)，并對本人詢問的所有問題也給予了圓滿的答復(fù)。 本人自愿參加本次實驗性 臨床醫(yī)療，并積極配合醫(yī)生完成本項驗證工作。受試者（或其法定代理人）簽名： _ （關(guān)系： ）日期：年 月日 聯(lián)系電話：_科別： _ 住院號：_注：各科室根據(jù)具體開展實驗性臨床醫(yī)療做詳細補充。以下無正文僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zweck

5、en verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins personnelles; pas ns commerdeses.TO員BKOgA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno員B30BaTbCEBKOMMepqeckuxqe員EX.以下無正文僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins personnelles; pasades fins commerciales.TO員BKOgA.nr