1、2017年上半年護理文書質(zhì)量檢查匯總分析2017護理文書檢查截止6.28日，住院病歷共檢查 205份，合格率100%缺陷率8.9%;出院病歷共檢查 953份， 合格率99.89%，缺陷率7.7 %。每月檢查后對存在的問題通 知科室立即進行修改，匯總后反饋到各科室、住院病歷檢查匯總分析：（一） 2017年上半年住院病歷每月檢查數(shù)量:、時間 科室2月4月5月6月合計職一科1015101045職二科1015101045內(nèi)兒科1015101045康復(fù)科412101036骨科014101034合計34715050205（二） 2017年上半年每月住院病歷缺陷率2017年住院病歷缺陷率（三）2017年上半

2、年各科室住院病歷缺陷率1816141210864206.715.6內(nèi)科康復(fù)科骨科平均值職一科職二科（四）2017年上半年住院病歷存在主要問題（五）原因分析1、醫(yī)囑單打印不及時，護士沒有當(dāng)班督促主管醫(yī)生打印，和醫(yī)囑修 改后分管醫(yī)生未及時通知護士簽字（或修改后當(dāng)班護士不在班）造成 醫(yī)囑漏簽字現(xiàn)象多。2、崗位職責(zé)落實不到位，責(zé)任護士當(dāng)班工作未完成。3、質(zhì)控小組檢查不到位。4、護士長新上任，對護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)不掌握，檢查不出問題，是 導(dǎo)致5月份問題出現(xiàn)較多的原因。（六）整改措施1、認(rèn)真落實醫(yī)囑查對制度，及時督促分管醫(yī)生打印醫(yī)囑。這一問題 在4月份存在較多，經(jīng)過整改，6月份明顯改善。2、認(rèn)真落實崗位職責(zé)

3、，當(dāng)班工作及時完成并做好記錄，下班前檢查 工作完成情況。3、質(zhì)控小組加大檢查頻次。4、科室學(xué)習(xí)護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，掌握護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)。（七）效果評價：醫(yī)囑單漏簽字和體溫單存在問題，經(jīng)過整改，6月檢查中問題已明顯改善。二、2017年上半年出院病歷檢查匯總分析（一）出院病歷檢查數(shù)量匯總表1：上半年各科室出院病歷檢查統(tǒng)計科室一月二月三月四月5月6月合計職一科292326365434202職二科323324364330198內(nèi)兒科767548536467383康復(fù)科120825232694骨科00024134077合計149131106174197197954圖1： 2017年上半年各科出院病歷總數(shù)對

4、比450400350300250200150100500202職一科198職二科383內(nèi)兒科康復(fù)科骨科表2： 2017年一季度、二季度出院病歷總數(shù)對比二季度比一季度出院病人明顯增加，內(nèi)科病人數(shù)量最多。（二） 2017年上半年出院病歷缺陷率及存在主要問題:圖3: 2017年一季度、二季度缺陷率對比9.30%2017年上半年一二季度缺陷率對比10.00%9.00%1.00%8.00%7.00%6.00%5.00%4.00%3.00%2.00%0.00%二季度一季度二季度缺陷比一季度下降2.8%。圖4: 2017年上半年出院病歷每月缺陷率:圖5： 2017年上半年各科出院病歷平均缺陷率108.898

5、76543210職一科職二科內(nèi)兒科康復(fù)科骨科內(nèi)兒科存在缺陷最多，骨科最少表3： 2017 一二季度出院病歷問題頻次對比:序號存在冋題一季度頻次二季度頻次增幅1體溫單漏項或書寫錯誤1720+32首頁漏簽名70-73排序53-24醫(yī)囑單漏簽名37+45臨床路徑單漏簽字和執(zhí)行3306危重患者記錄單13+27其它3+3合計3639+3表4： 2017年上半年出院病歷問題頻次及百分比存在冋題頻次百分比%累積百分比%體溫單漏項或書寫錯誤3749.349.3醫(yī)囑單漏簽名1013.362.7排序810.773.3首頁漏簽名79.382.7臨床路徑單6890.7危重患者記錄單45.496其它34100合計751

6、00圖6: 2017年上半年出院病歷主要問題分析:120706050403020100372017年上半年出院病歷存在問題分析801006040問題20頻次累計百分比49.31087（三）原因分析1、質(zhì)控護士檢查不嚴(yán)，導(dǎo)致出院病歷仍存在較多問題，特別是 1 月份過節(jié)期間，問題缺陷率超過10%2、內(nèi)兒科存在問題最多，特別是體溫單，原因兒科病人逐漸增多，工作忙，新上任護士長對護理文書檢查標(biāo)準(zhǔn)仍未全掌握，在質(zhì)控檢查中未查出問題。也是導(dǎo)致4月份出院病歷又升高的原因3、責(zé)任護士對崗位落實不到位，對自己分管病人工作未及時完成 或完成質(zhì)量不到位；4、護理查對制度落實不到位，致醫(yī)囑單出院病歷仍有漏簽字現(xiàn) 象。5、由于新入職護士和實習(xí)生護士對書寫規(guī)范不掌握，導(dǎo)致新的 問題發(fā)生。（四）整改措施:1、護士長及質(zhì)控護士加強責(zé)任護士崗位職責(zé)落實情況督導(dǎo)，科 室質(zhì)控護士對每份病歷嚴(yán)格把關(guān)，爭取出院病歷零缺陷。2、護士長及質(zhì)控護士要掌握護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)。3、科室加強對新入職護士和實習(xí)生工作的監(jiān)管。4、