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醫(yī)聯(lián)（福建）遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng) 醫(yī)院遠(yuǎn)程影像專(zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)表患者姓名： 性別： 出生年月： 門(mén)診/住院號(hào)： 科室： 申請(qǐng)時(shí)間： 會(huì) 診 目 的申 請(qǐng) 遠(yuǎn) 程 專(zhuān) 家 同 意 簽 字患 者 （或 家 屬）自愿申請(qǐng)福建遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)遠(yuǎn)程專(zhuān)家會(huì)診，同意醫(yī)院及遠(yuǎn)程會(huì)診中心在不侵犯病人隱私的前提下，無(wú)償使用本次會(huì)診病歷、影像及病理資料，僅限于教學(xué)和科研等非營(yíng)利性用途。患者（或）家屬： 年 月 日意 見(jiàn)經(jīng) 治 醫(yī) 生簽名： 年 月 日 繳 費(fèi)記 錄根據(jù)福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)收取遠(yuǎn)程影像專(zhuān)家會(huì)診費(fèi) 元。 經(jīng)辦人： 醫(yī)聯(lián)（福建）遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)患者信息（申請(qǐng)醫(yī)生填寫(xiě)）：注：加*號(hào)為必填項(xiàng)目*檢查部位*檢查時(shí)間*設(shè)備類(lèi)型*檢查項(xiàng)目臨床癥狀T： P： 次/分R： 次/分 Bp： / kPa（mmHg）體 征相關(guān)檢查結(jié)果臨床診斷*本院影像診斷結(jié)論及申請(qǐng)會(huì)診目的*患者從事職業(yè)*聯(lián)系電話*申請(qǐng)醫(yī)生姓名： * 電話： *操作醫(yī)生姓名： * 電話： 福建遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng) Tel/p>

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