1、.中央型肝癌的外科治療中央型肝癌的外科治療n 肝癌外科治療未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)：微創(chuàng)；高精尖的肝切除。n 中央型肝癌的外科處理是肝臟外科處理的難點(diǎn)，我科今年申報(bào)的”難切性中央型肝癌的外科治療”榮獲湖南省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)。.中央型肝癌的外科治療中央型肝癌的外科治療 肝臟的應(yīng)用解剖肝臟的應(yīng)用解剖 肝血流阻斷技術(shù)肝血流阻斷技術(shù) 精準(zhǔn)肝切除技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù) 手術(shù)實(shí)例的演示手術(shù)實(shí)例的演示 .肝臟的應(yīng)用解剖肝臟的應(yīng)用解剖Couinaud肝段肝段.中央型肝癌的定義中央型肝癌的定義 中央型肝癌是指腫瘤生長(zhǎng)在S1,S4,S5,S8和尾狀葉的肝癌。腫瘤位置鄰近主肝靜脈、門靜脈及肝后下腔靜脈，術(shù)中易并發(fā)大出血，是肝臟外

2、科的手術(shù)難點(diǎn)。.第第段肝臟段肝臟第第段肝臟段肝臟：位于段的右側(cè)和下腔靜脈的右前方，除了一小部分，即相當(dāng)于尾狀突的部分外，其中大部分段均與肝臟的后面相連接。 段的各邊界毗鄰如下：左側(cè)是段；前界是右門管根和段，以及有時(shí)可能還會(huì)有段；而右界則為段；后界是下腔靜脈；上界是肝中靜脈和肝右靜脈的末端部分。.中央型肝癌的治療現(xiàn)狀中央型肝癌的治療現(xiàn)狀n 中央型肝癌的切除近5年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)年平均報(bào)道共約300余例，其切除率僅為60%，圍手術(shù)死亡率為3-6%。n 湘雅二醫(yī)院肝膽外科近5年年平均完成各種肝癌手術(shù)約400例，其中中央型肝癌手術(shù)約為60例。手術(shù)切除率為95%，實(shí)現(xiàn)了肝癌手術(shù)無(wú)禁區(qū)，圍手術(shù)死亡率約1%。n

3、中央型肝癌的精準(zhǔn)肝切除.中央型肝癌的外科治療中央型肝癌的外科治療肝血流阻斷：肝血流阻斷：盡量減少術(shù)中大出血盡量減少術(shù)中大出血和最大限度的保護(hù)余和最大限度的保護(hù)余肝實(shí)質(zhì)的功能。肝實(shí)質(zhì)的功能。減少出血減少出血精準(zhǔn)肝切除：精準(zhǔn)肝切除：徹底切除目標(biāo)病灶，徹底切除目標(biāo)病灶，最大限度控制損傷和最大限度控制損傷和出血，確保余肝結(jié)構(gòu)出血，確保余肝結(jié)構(gòu)完整和功能代償完整和功能代償。預(yù)防肝衰預(yù)防肝衰肝血流阻斷技術(shù)肝血流阻斷技術(shù)l肝血流阻斷技術(shù)已從傳統(tǒng)肝血流阻斷技術(shù)已從傳統(tǒng)的的Pringle阻斷發(fā)展到選擇阻斷發(fā)展到選擇性肝血流阻斷。包括半肝血性肝血流阻斷。包括半肝血流阻斷、肝葉乃至肝段血流流阻斷、肝葉乃至肝段血流阻

4、斷。為實(shí)現(xiàn)無(wú)血切肝，亦阻斷。為實(shí)現(xiàn)無(wú)血切肝，亦有包含肝上、肝下下腔靜脈有包含肝上、肝下下腔靜脈的全肝血流阻斷。的全肝血流阻斷。.肝血流阻斷技術(shù)肝血流阻斷技術(shù) 入肝血流阻斷入肝血流阻斷 非選擇性：連續(xù)或者間斷的 Pringle 技法 選擇性: 半肝或者肝段蒂的阻斷 控制 CVP (5 cm H2O) 入肝和出肝血流阻斷入肝和出肝血流阻斷 全肝血流阻斷 (THVE)（同時(shí)阻斷下腔靜脈） 保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷 選擇性全肝血流阻斷選擇性全肝血流阻斷 阻斷荷瘤側(cè)肝臟的入肝和出肝血流.肝血流阻斷技術(shù)肝血流阻斷技術(shù).肝血流阻斷技術(shù)肝血流阻斷技術(shù)在不解剖肝門基礎(chǔ)上，以大直角鉗鈍性游離出右后葉肝蒂，準(zhǔn)

5、備套帶選擇性阻斷右后葉血流。.肝血流阻斷技術(shù)肝血流阻斷技術(shù)選擇性阻斷右后葉肝蒂后，腫瘤所在的右后葉出現(xiàn)缺血界線。.肝血流阻斷技術(shù)肝血流阻斷技術(shù)經(jīng)肝內(nèi)Glissionian途徑游離并套帶VIII段肝蒂。.肝血流阻斷技術(shù)肝血流阻斷技術(shù)因腫瘤巨大，為防止術(shù)中大出血，游離出肝上下腔靜脈并預(yù)置阻斷帶。.肝血流阻斷技術(shù)肝血流阻斷技術(shù)分別于肝十二指腸韌帶、肝下下腔靜脈預(yù)置阻斷帶，準(zhǔn)備實(shí)施“無(wú)血切肝”。.肝血流阻斷技術(shù)肝血流阻斷技術(shù) 每種肝血流阻斷技術(shù)都有其優(yōu)缺點(diǎn)，具體應(yīng)用情況視術(shù)者的熟練程度和患者肝硬化情況而定。l 肝儲(chǔ)備功能；l 預(yù)留肝臟體積；l 病灶的位置與生物學(xué)特性；l 是否存在肝臟血管或者膽管的切除

6、與重建；l 現(xiàn)有的設(shè)備；l 個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與喜好。精準(zhǔn)肝切除技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)l精準(zhǔn)肝切除：精準(zhǔn)肝切除：徹底切除目標(biāo)病灶徹底切除目標(biāo)病灶 ，最，最大限度控制損傷和出血大限度控制損傷和出血，確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)完，確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償。整和功能代償。.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)l 解剖學(xué)：肝臟功能分段理論，肝臟脈管分布解剖學(xué)：肝臟功能分段理論，肝臟脈管分布 （CouinaudCouinaud，19531953；HealeyHealey，19541954）l 病理學(xué)：病變累及范圍和侵襲行為病理學(xué)：病變累及范圍和侵襲行為l 生理學(xué)：肝臟代償和再生理論生理學(xué)：肝臟代償和再生理論l 分子生物學(xué)分子生

7、物學(xué): : 病變的生物學(xué)特性和肝臟功能保護(hù)病變的生物學(xué)特性和肝臟功能保護(hù)精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)：.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)l 病灶的大小、數(shù)目與位置病灶的大小、數(shù)目與位置l 病灶相鄰的解剖結(jié)構(gòu)病灶相鄰的解剖結(jié)構(gòu)l 受累的血管和膽管及需要切除的肝段受累的血管和膽管及需要切除的肝段精準(zhǔn)肝切除的影像學(xué)評(píng)估：左外葉左外葉 門靜脈右支門靜脈右支.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)l 病變的位置與侵襲范圍病變的位置與侵襲范圍l 受累的肝內(nèi)大膽管和大血管受累的肝內(nèi)大膽管和大血管l 預(yù)留肝臟體積及其解剖結(jié)構(gòu)預(yù)留肝臟體積及其解剖結(jié)構(gòu)l 術(shù)中實(shí)時(shí)的影像學(xué)再評(píng)估術(shù)中實(shí)時(shí)的影像學(xué)再評(píng)估l 目標(biāo)肝段的精確定位目標(biāo)肝段的精確

8、定位精準(zhǔn)肝切除的解剖學(xué)評(píng)估：.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)精準(zhǔn)肝切除的生理學(xué)評(píng)估：l 全身重要器官的功能狀態(tài)全身重要器官的功能狀態(tài)l 肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)l 耐受血流阻斷的安全時(shí)限耐受血流阻斷的安全時(shí)限l 保留足量的功能性肝細(xì)胞群保留足量的功能性肝細(xì)胞群l 肝實(shí)質(zhì)重度病變者可選擇限量不規(guī)則肝切除肝實(shí)質(zhì)重度病變者可選擇限量不規(guī)則肝切除.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)肝實(shí)質(zhì)離斷方法肝實(shí)質(zhì)離斷方法粉碎技術(shù)粉碎技術(shù)熱凝技術(shù)熱凝技術(shù)刀背刀背電凝電凝手指手指激光激光鉗夾鉗夾射頻射頻CUSA微波微波.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgica

9、l Aspirator CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator 超聲吸引裝置）超聲吸引裝置） CUSA具有振動(dòng)切割、灌注和吸引三部分組成。其中空的鈦管沿縱向振動(dòng)，在接觸肝組織時(shí)，薄壁組織被搗碎，肝組織被分離，細(xì)胞碎片經(jīng)灌注的鹽水沖洗后再經(jīng)中空鈦管吸去。同時(shí)，比較堅(jiān)韌的組織如血管、膽管不易被振碎而保留下來(lái)。.手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例.手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例S8 肝癌S8 肝癌肝癌.手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例肝上下腔靜脈肝上下腔靜脈 中肝靜脈中肝靜脈 右肝靜脈右肝靜脈 .手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例.手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例左內(nèi)葉肝蒂左內(nèi)葉肝蒂右前葉肝蒂右前葉肝蒂解剖第一肝門.手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)

10、例解剖第二肝門.手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例肝短靜脈肝短靜脈 肝后下腔靜脈肝后下腔靜脈 .手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例左內(nèi)葉切除過(guò)程左內(nèi)葉門靜脈左內(nèi)葉門靜脈 .手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例右前葉切除過(guò)程中.手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例右前葉門靜脈分支右前葉門靜脈分支 .手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例鐮狀韌帶鐮狀韌帶 左肝靜脈左肝靜脈右肝靜脈右肝靜脈門靜脈右后支門靜脈右后支 門靜脈左外支門靜脈左外支 .手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例位于S7,S8的巨塊型肝癌MHV IVC .手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例位于S7,S8的巨塊型肝癌.手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例緊鄰門靜脈的中央型肝癌門靜脈右后支門靜脈右后支 .手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例尾狀葉肝癌手術(shù).手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例肝后下腔及各肝短靜脈肝后下腔及各肝短靜脈尾葉腫瘤尾葉腫瘤 .經(jīng)肝內(nèi)經(jīng)肝內(nèi)GlissonGlisson途徑的肝葉切除途徑的肝葉切除n 經(jīng)肝內(nèi)Glisson途徑的肝葉切除首先由Launois 和Jamieson在1992年報(bào)道，日本的Machodo等在2006年對(duì)此技術(shù)加以改進(jìn)。n 我科從2005年開始開展此項(xiàng)技術(shù)，目前已成功完成28例。該技術(shù)論文已發(fā)表在Surgery,2008(1153-1157)。n 目前國(guó)內(nèi)尚未見文獻(xiàn)