1、膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案（2017 年版）一、病名中醫(yī)病名：膝痹?。═CD編碼：BNVO90西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD10編碼：M17.901）二、診斷（一）疾病診斷 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)診治指南 （ 2007年版）。1 臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音 （感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。2影像學(xué)檢查X 線檢查：表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān) 節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指征一 般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見 C反應(yīng)蛋白（CRP及血沉（E

2、SR輕度升 高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。4具體診斷標準（1 近 1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛（2）X線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或） 囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBCV200個/ml（4）中老年患者（40歲）（5）晨僵W 3分鐘（6 活動時有骨擦音（感綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合（1） + （2 ）條或（1） + （3 ） + （5）+（ 6 條或（ 1+（ 4 +（ 5 +（ 6 條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（二 疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期： 早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶 重，無明顯

3、畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（ + ，關(guān)節(jié)活動可。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓 痛，髕骨研磨試驗（ + ，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。晚期：疼痛嚴重， 行走需支具或不能行走， 內(nèi)翻及屈膝畸形明顯， 壓痛， 髕骨研磨試驗（ + ，關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。（三）證候診斷1. 風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著 感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白 膩，脈緊或濡。2. 風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸， 得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈 滑數(shù)。3. 瘀

4、血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁， 舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4. 肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚， 舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細無力。三、治療方案（一）內(nèi)治：1. 風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防己10g、黃芪10g，防風(fēng)、獨活、川芎、秦艽、當(dāng)歸、桂枝、羌活、木香、乳香、甘草各10g。（2）風(fēng)濕熱痹證治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。方藥：大秦艽湯加減。秦艽90g,獨活60 g、羌活、防風(fēng)、白芷各30g、 細辛15g,川芎、當(dāng)歸、石膏、白芍、甘草各 60g，黃芩、白術(shù)、生地黃、 熟地黃、白茯苓各30g。（3）瘀血閉阻證治

5、法：活血化瘀，舒筋止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁10g、紅花10g、孚L香6g、沒藥6g、當(dāng)歸 15g、川芎10g、羌獨活各15g、五靈脂10g、川牛膝10g、香附10g、秦艽 15g、炙甘草6g。（4）肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通利筋脈。方藥：獨活寄生湯加減。獨活6g、防風(fēng)6g、川芎6g、牛膝6g、桑寄生 18g、秦艽12g、杜仲12g、當(dāng)歸12g、茯苓12g、黨參12g、熟地黃15g、白 芍10g、細辛3g、甘草3g、肉桂2g（沖服）。偏陽虛者加仙靈脾、巴戟天；偏陰虛者，加熟地、桑寄生、旱蓮等。（二）外治：（1）電針：穴取犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴、足三里、鶴頂、血海、 三陰交。選用4

6、0mm 0.25?規(guī)格毫針，平補平瀉，針刺得氣后連接電針儀， 用密波，刺激量以患者能耐受為度，同時用 TDP照射患膝關(guān)節(jié)周圍區(qū)，留針 20分鐘，每日 1 次， 7 天一療程，休息一天繼下一療程。（2）中藥貼敷 選用“活血散”（科室協(xié)定方，特色治療，主藥為防風(fēng)、狗脊、土鱉蟲、 紅花、澤蘭、木香、三棱等） ，每日一貼。（ 3）推拿治療 主要手法為拿捏、點、按、彈撥、搖法。手法要求點、按、彈撥手法力 度以患者能耐受為度，搖法宜輕緩，手法操作結(jié)束以膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱為度， 每次 15分鐘，每日 1 次， 7 天一療程，休息一天繼下一療程。（ 4）中藥熏蒸：1 /I 7 八、八、自擬熏蒸方：川烏6g、草烏6

7、g、桃仁10g、獨活12g、寄生15g、艾葉 15g、伸筋草15g、路路通15g、威靈仙15g、刺五加12g、牛膝15g、孚L香 10g、沒藥10g等，加工粉碎裝袋放入熏蒸鍋內(nèi)，煮沸后調(diào)至適宜溫度?；?者臥于熏蒸床上，膝部置于蒸汽出口，用熏蒸罩罩住，每次 20 分鐘。適用 于風(fēng)寒濕痹、瘀血閉阻、肝腎虧虛證。每日 1 次， 7 天一療程，休息一天繼 下一療程。（ 5）艾灸：偏寒者局部艾箱灸，每次 20 分鐘，一日一次。（ 6）運動療法1. 肌力訓(xùn)練：包括踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵） ，和股四頭肌、腘繩肌 等長收縮練習(xí)。2. 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：仰臥位閉鏈屈膝鍛煉。（7）物理療法：TDP照射、中頻治療等

8、。（三）其他療法 根據(jù)病情需要選擇牽引、矯形鞋墊等。膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi) 積液，在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。嚴重者，可關(guān)節(jié)腔注射 玻璃酸鈉或關(guān)節(jié)腔封閉等。（四）手術(shù)治療對于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者， 建議到上級醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡清理、 軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。（五）護理1. 一般護理：包括健康教育、清淡飲食、生活護理、指導(dǎo)鍛煉、協(xié)助醫(yī) 生及時處理病情等。2. 辨證施護3. 日常生活注意事項：減輕關(guān)節(jié)的負擔(dān)：包括減肥、避免反復(fù)上下樓 梯，爬山，長時間行走，注意關(guān)節(jié)保暖，如藥物護膝。加強肌力，防止關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)屈伸障礙。最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。四、療效評價1. 臨床治愈：

9、膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2. 顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影 響工作及生活。3. 有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié) 活動稍受限。4. 無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。五、難點分析及解題思路、措施（一）難點分析1、雖然中醫(yī)綜合治療療效良好，但部分患者（尤其是進展期和晚期的 患者）存在顯效慢、療程偏長、臨床治愈率低、復(fù)發(fā)率高、治療手段及方式 相對不夠豐富等問題。2、膝痹病患者關(guān)節(jié)軟骨退變明顯，部分患者合并有膝關(guān)節(jié)游離體、半 月板退行性破損等疾病，行走時關(guān)節(jié)彈響、干澀，活動不利明顯，通過單純 中醫(yī)綜合治療癥狀緩解程度有限。（二）應(yīng)對思路1、膝痹病需根據(jù)分期選擇不同的治療方案，早期應(yīng)注意如何健康教育 和藥物治療。2對膝痹病患者應(yīng)做好醫(yī)患溝通，尤其