1、排污類型污水廢氣固體廢物排放污染物申報(bào)登記季報(bào)表申報(bào)年度：-行政區(qū)劃代碼 -單位名稱（蓋章） 法定代表人（簽章） 申報(bào)單位法人代碼-（）填 表 人 報(bào) 出 日 期： 年 月 日審核意見(jiàn)經(jīng)辦人意見(jiàn)：經(jīng)辦人： 年 月 日環(huán)境監(jiān)察機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人： 單位（蓋章） 年 月 日1、 進(jìn)、出水質(zhì)、水量監(jiān)測(cè)報(bào)告單復(fù)印件；2、 當(dāng)年新增出水口情況說(shuō)明；3、環(huán)保部門要求提供的其他相關(guān)資料：（1）（2）（3）一、基本情況及本季污染物排放情況表1-1單位基本信息1.單位地址省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟) 縣(市、旗、區(qū)) 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街(道、路) 號(hào)2.中心經(jīng)度º "3.中心緯度

2、6; "4.總占地面積5.聯(lián)系人6.電話/傳真7.電子郵件8.通訊地址9.郵政編碼10.開(kāi)業(yè)日期年 月 日11.開(kāi)戶行12.帳號(hào)13.污水處理設(shè)施類型城鎮(zhèn)污水處理廠 工業(yè)區(qū)污 廢水集中處理裝置 其他14.污水處理級(jí)別一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 15.污水處理方法16.污水處理能力（萬(wàn)噸/日）17. 本季度污水再用量（萬(wàn)噸）18.最近一次建設(shè)的項(xiàng)目名稱19.建設(shè)日期20. 本季新增處理能力（噸/日）21. 本季處理費(fèi)用收入（萬(wàn)元）22. 本季運(yùn)行費(fèi)用（萬(wàn)元）23. 本季繳納排污費(fèi)總額（萬(wàn)元）24. 本季環(huán)境違法罰款（萬(wàn)元）25.單位類別26.登記注冊(cè)類型27.隸屬關(guān)系28. 本季末固定資產(chǎn)原值（

3、萬(wàn)元）29.上年運(yùn)行天數(shù)30.年末職工人數(shù)31.排污許可證編號(hào)單位負(fù)責(zé)人： 統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人： 填表人： 報(bào)出日期：2008 年 月 日排放量核定單位負(fù)責(zé)人： 排放量核定統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人： 排放量單位填表人： 報(bào)出日期：2008 年 月 日1-2 進(jìn)水口月情況（1）1.進(jìn)水口名稱2.進(jìn)水口編號(hào)3.進(jìn)水量（噸）4.進(jìn)水量數(shù)據(jù)來(lái)源5.污染物名稱6.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值（毫克/升）7.濃度（毫克/升）8.濃度數(shù)據(jù)來(lái)源5.污染物名稱6.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值（毫克/升）7.濃度（毫克/升）8.濃度數(shù)據(jù)來(lái)源數(shù)據(jù)來(lái)源：A污染物自動(dòng)監(jiān)控儀器B監(jiān)督性監(jiān)測(cè)C自測(cè)D物料衡算E排放系數(shù)。1-2 進(jìn)水口月情況（2）1.進(jìn)水口名稱2.進(jìn)水口編號(hào)3.進(jìn)水

4、量（噸）4.進(jìn)水量數(shù)據(jù)來(lái)源5.污染物名稱6.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值（毫克/升）7.濃度（毫克/升）8.濃度數(shù)據(jù)來(lái)源5.污染物名稱6.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值（毫克/升）7.濃度（毫克/升）8.濃度數(shù)據(jù)來(lái)源數(shù)據(jù)來(lái)源：A污染物自動(dòng)監(jiān)控儀器B監(jiān)督性監(jiān)測(cè)C自測(cè)D物料衡算E排放系數(shù)。單位負(fù)責(zé)人： 統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人： 填表人： 報(bào)出日期：2008 年 月 日排放量核定單位負(fù)責(zé)人： 排放量核定統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人： 排放量單位填表人： 報(bào)出日期：2008 年 月 日1-3 出水口月情況（1）1.出水口名稱2.出水口編號(hào)3.污水再用量（噸）4.數(shù)據(jù)來(lái)源5.污水排放量（噸）6.污染物名稱濃度（毫克/升）9.數(shù)據(jù)來(lái)源排放量（千克）6.污染物名稱濃度（毫克

5、/升）9.數(shù)據(jù)來(lái)源排放量（千克）7.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值8.濃度10.合計(jì)11.達(dá)標(biāo)排放量12.超標(biāo)排放量7.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值8.濃度10.合計(jì)11.達(dá)標(biāo)排放量12.超標(biāo)排放量表內(nèi)指標(biāo)關(guān)系：10=5×8/1000，10=11或10=12（當(dāng)97時(shí)，10=11；當(dāng)9>7時(shí)，10=12）數(shù)據(jù)來(lái)源：A污染物自動(dòng)監(jiān)控儀器B監(jiān)督性監(jiān)測(cè)C自測(cè)D物料衡算E排放系數(shù)。1-3 出水口月情況（2）1.出水口名稱2.出水口編號(hào)3.污水再用量（噸）4.數(shù)據(jù)來(lái)源5.污水排放量（噸）6.污染物名稱濃度（毫克/升）9.數(shù)據(jù)來(lái)源排放量（千克）6.污染物名稱濃度（毫克/升）9.數(shù)據(jù)來(lái)源排放量（千克）7.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值8.濃度10.

6、合計(jì)11.達(dá)標(biāo)排放量12.超標(biāo)排放量7.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值8.濃度10.合計(jì)11.達(dá)標(biāo)排放量12.超標(biāo)排放量表內(nèi)指標(biāo)關(guān)系：10=5×8/1000，10=11或10=12（當(dāng)97時(shí)，10=11；當(dāng)9>7時(shí)，10=12）數(shù)據(jù)來(lái)源：A污染物自動(dòng)監(jiān)控儀器B監(jiān)督性監(jiān)測(cè)C自測(cè)D物料衡算E排放系數(shù)。單位負(fù)責(zé)人： 統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人： 填表人： 報(bào)出日期：2008 年 月 日排放量核定單位負(fù)責(zé)人： 排放量核定統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人： 排放量單位填表人： 報(bào)出日期：2008 年 月 日1-4 污泥月排放情況（單位：噸）1.污泥產(chǎn)生量2.綜合利用量處置量貯存量10.排放量3.合計(jì)其中7.合計(jì)其中4.符合環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)處置量5.不符合環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)處置量6.其中運(yùn)往集中處置廠量8.符合環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)貯存量9.不符合環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)貯存量單位負(fù)責(zé)人： 統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人： 填表人： 報(bào)出日期：2008 年 月 日排放量核定單位負(fù)責(zé)人： 排放量核定統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人： 排放量單位填表人： 報(bào)出日期：2008 年 月 日附: 圖1 單位平面示意圖圖2 生產(chǎn)工藝示意圖圖3 主要污染治理示