1、概概 論論 CRS的分型及發(fā)病機(jī)制的分型及發(fā)病機(jī)制 CRS血血液凈化治療的問(wèn)題液凈化治療的問(wèn)題總總 結(jié)結(jié)Content CRS的的血液凈化治療血液凈化治療概概 論論 CRS的分型及發(fā)病機(jī)制的分型及發(fā)病機(jī)制 CRS血液凈化治療的問(wèn)題血液凈化治療的問(wèn)題總總 結(jié)結(jié)Content CRS的的血液凈化治療血液凈化治療 共同調(diào)節(jié)及維持血壓、血管張力、細(xì)胞共同調(diào)節(jié)及維持血壓、血管張力、細(xì)胞外液容積、外周組織灌注及氧合外液容積、外周組織灌注及氧合u 心、腎都是含有豐富血管的器官心、腎都是含有豐富血管的器官u 心、腎均受交感及副交感神經(jīng)支配心、腎均受交感及副交感神經(jīng)支配u 心、腎都具有內(nèi)分泌功能心、腎都具有內(nèi)分

2、泌功能 心臟：利鈉肽心臟：利鈉肽 腎臟：腎素、血管緊張素腎臟：腎素、血管緊張素心腎功心腎功能損傷能損傷高血壓高血壓脂代謝脂代謝紊亂紊亂 吸煙、吸煙、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少減少糖尿病糖尿病老年老年肥胖肥胖男性男性利尿治療利尿治療貧血貧血神經(jīng)體液激活神經(jīng)體液激活腎臟灌注不足腎臟灌注不足低血壓低血壓/休克休克造影劑造影劑酸中毒酸中毒激活炎性通路激活炎性通路免疫功能下降免疫功能下降容量負(fù)荷增加容量負(fù)荷增加電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂周圍靜脈壓力周圍靜脈壓力心腎綜合征公共健康的重要問(wèn)題7u 人群老齡化、肥胖和糖尿病的增加致使心腎綜合征發(fā)人群老齡化、肥胖和糖尿病的增加致使心腎綜合征發(fā)生率逐年升高生率逐年升高u其實(shí)在臨床上心

3、腎聯(lián)合損害是我們常見(jiàn)的疾病組合，病其實(shí)在臨床上心腎聯(lián)合損害是我們常見(jiàn)的疾病組合，病程進(jìn)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)，心血管事件發(fā)生率和總病死率明顯程進(jìn)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)，心血管事件發(fā)生率和總病死率明顯升高。升高。2030%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾病（的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約約50%的的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病患者會(huì)發(fā)生心血管疾病Charm研究：癥狀性心衰研究：癥狀性心衰 2680 人人Circulation：2006:113:671-678對(duì)象：癥狀性對(duì)象：癥狀性 CHF 2680例例終點(diǎn)：心血管死亡與因心衰惡終點(diǎn)：心血管死亡與因心衰惡 化急診住院化急診住院GFR分層分層ml/min/

4、1.73m2: l 0.3mg/dl(26.5 mol/l)或比基礎(chǔ)值升高或比基礎(chǔ)值升高25%u對(duì)利尿劑抵抗對(duì)利尿劑抵抗 當(dāng)利尿劑充分使用，如呋塞米單次注射當(dāng)利尿劑充分使用，如呋塞米單次注射80mg/d，或持續(xù)輸注，或持續(xù)輸注240mg/d，仍出現(xiàn)持久的容量過(guò)多、肺淤血，仍出現(xiàn)持久的容量過(guò)多、肺淤血 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 CRS I型* 心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎損傷心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）* 急性心功能惡化：急性心功能惡化： 1. 急性失代償性心力衰竭急性失代償性心力衰竭2. 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥3. 心源性休克心源性休克

5、4. 心臟外科手術(shù)心臟外科手術(shù)* 急性腎損傷：急性腎損傷：1. 1. 突發(fā)突發(fā)(1-7d內(nèi)內(nèi))和持續(xù)和持續(xù)(24h)(24h)的腎功能下降的腎功能下降 血清肌酐血清肌酐（SCr）至少至少上升上升0.3mg/dl； 較基礎(chǔ)值上升較基礎(chǔ)值上升25%2. 對(duì)利尿劑抵抗對(duì)利尿劑抵抗急性失代償缺血性損傷冠狀動(dòng)脈造影心臟手術(shù)急性心臟病或干預(yù)急性心臟病或干預(yù)急性腎損傷急性腎損傷急性低灌注急性低灌注氧運(yùn)送減少氧運(yùn)送減少GFR降低降低壞死壞死 / 凋亡凋亡ANP/BNP抵抗 生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物 腎損傷分子-1 胱抑素 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的損傷血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的

6、損傷外周靜脈外周靜脈壓升高壓升高腎靜脈充血腎靜脈充血外源性藥物外源性藥物因素因素造影劑ACEI利尿劑入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈收縮收縮自主神經(jīng)活化體液介導(dǎo)損害體液介導(dǎo)損害RAAS活化Na+H2O潴留血管收縮體液因子體液因子利尿鈉分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡體液信號(hào)BNP免疫介導(dǎo)損傷免疫介導(dǎo)損傷發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 II型型CRS（慢性慢性CRS）：）：慢性慢性心臟功能不全致使心臟功能不全致使慢性慢性腎腎臟病進(jìn)行性惡化臟病進(jìn)行性惡化(25%)l年齡、高血壓、糖尿病和

7、急性冠脈綜合征是年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是II型型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素圖圖 慢性心腎綜合征（慢性心腎綜合征（ CRS 2型）心腎之間的病理生理相互作用型）心腎之間的病理生理相互作用腎臟長(zhǎng)期缺血缺氧腎臟長(zhǎng)期缺血缺氧增加腎臟對(duì)各種損增加腎臟對(duì)各種損傷因素的敏感性傷因素的敏感性貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓慢性低灌注凋亡硬化-纖維化慢性心臟病慢性心臟病這些細(xì)胞因子的負(fù)型變力這些細(xì)胞因子的負(fù)型變力可加劇心臟重構(gòu)可加劇心臟重構(gòu),并發(fā)血栓并發(fā)血栓,導(dǎo)致心腎結(jié)構(gòu)及功能的改導(dǎo)致心腎結(jié)構(gòu)及功能的改變變腎小球硬化腎小球硬化,腎小腎小球間質(zhì)纖維化球間質(zhì)纖維化心排血量低引

8、起腎灌心排血量低引起腎灌注不足注不足RAAS過(guò)度激活過(guò)度激活,一方面使心一方面使心室重構(gòu)和纖維化室重構(gòu)和纖維化,另一方面另一方面導(dǎo)致血管收縮導(dǎo)致血管收縮,腎臟缺血缺腎臟缺血缺氧加重氧加重CHF時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),而而ROS是炎癥反應(yīng)的主要是炎癥反應(yīng)的主要啟動(dòng)因子啟動(dòng)因子貧血、低氧血癥RAAS和自主神經(jīng)活化Na+H2O潴留鈣、磷異常高血壓、左心室肥厚發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 III型型CRS（急性急性腎腎-心綜合征）：心綜合征）：l由于急性腎功能惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導(dǎo)致的急由于急性腎功能惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導(dǎo)致的急 性心衰性心衰l雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹

9、窄是CRS型中的特殊類型，易發(fā)生急性或失代償性型中的特殊類型，易發(fā)生急性或失代償性心衰，其機(jī)制是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活心衰，其機(jī)制是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 Na+H2O潴留潴留容量容量擴(kuò)張擴(kuò)張前負(fù)荷前負(fù)荷增加增加GFR降低降低高血壓高血壓酸中毒電解質(zhì)紊亂酸中毒電解質(zhì)紊亂,尿毒癥血癥尿毒癥血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄特殊類型特殊類型 RAAS過(guò)過(guò)度激活度激活分泌細(xì)胞因子加重心肌細(xì)胞凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化Caspase活化凋亡激活炎性激活炎性通路通路急性腎損傷急性腎損傷急性心功能障礙急性心功能

10、障礙急性肺水腫急性肺水腫急性左心衰急性左心衰心律失常心律失常心臟停搏心臟停搏心肌收縮力降低心肌收縮力降低生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物肌鈣蛋白肌紅蛋白髓過(guò)氧化物酶B型利鈉肽腎小球疾病腎間質(zhì)疾病急性腎小管壞死急性腎盂腎炎急性尿路梗阻腎臟缺血腎臟缺血發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎臟缺血，腎臟缺血，可激活炎性通路可激活炎性通路,加重心肌細(xì)胞加重心肌細(xì)胞凋亡凋亡,誘導(dǎo)心衰誘導(dǎo)心衰41%患者出現(xiàn)患者出現(xiàn)急性肺水腫急性肺水腫 IV型型CRS（慢性慢性腎腎-心綜合征）心綜合征）: 慢性原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致心功能減退、左心室肥厚、慢性原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致心功能減退、左心室肥厚、左心室舒張功能下降和左心室舒張功能下降和/或不良心血管事件

11、增加?；虿涣夹难苁录黾?。 l腎臟功能與不良心血管事件呈顯著的負(fù)相關(guān)腎臟功能與不良心血管事件呈顯著的負(fù)相關(guān) J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 CKD 1-2期期腎小球間質(zhì)損害CKD 3-4期期硬化-纖維化CKD 5期期-透透析析內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙平滑肌細(xì)胞增殖LDL氧化血管鈣化氧化應(yīng)激加速型動(dòng)脈粥樣硬化骨骼重塑肌肉代謝食欲生成脂肪細(xì)胞因子胰島素抵抗急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)刺激單核細(xì)胞慢性炎癥腎衰時(shí)腎衰時(shí),神經(jīng)激素及交感神經(jīng)激素及交感神經(jīng)系統(tǒng)兩者會(huì)持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)兩者會(huì)持續(xù)性激活激活-RAAS過(guò)度激活過(guò)度激活,Ang2產(chǎn)產(chǎn)生增加生增加,促進(jìn)氧化應(yīng)激，促進(jìn)氧化應(yīng)激，RO

12、S啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，這啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，這些炎癥細(xì)胞的負(fù)型變力些炎癥細(xì)胞的負(fù)型變力加劇心臟重構(gòu)加劇心臟重構(gòu)嚴(yán)重腎功能不全時(shí)嚴(yán)重腎功能不全時(shí)EPO絕對(duì)或絕對(duì)或相對(duì)不足產(chǎn)生貧血相對(duì)不足產(chǎn)生貧血,貧血使心貧血使心率代償型加快率代償型加快,心肌收縮力加心肌收縮力加強(qiáng)強(qiáng),引起心室重構(gòu)引起心室重構(gòu)GFR下降下降,水鈉潴留水鈉潴留,血血容量增加容量增加,誘發(fā)或加重誘發(fā)或加重心功能不全心功能不全心臟重塑神經(jīng)體液異常缺血性危險(xiǎn)增加左心室肥厚左室舒張障礙冠狀動(dòng)脈灌注降低炎癥冠狀動(dòng)脈和組織鈣化 生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白利鈉肽非對(duì)稱性二甲基精氨酸缺血修飾白蛋白急性時(shí)相蛋白血清淀粉樣蛋白AC-反應(yīng)蛋白圖圖 慢性腎心綜合

13、征（慢性腎心綜合征（ CRS 4型）心腎之間的病理生理相互作用型）心腎之間的病理生理相互作用生成細(xì)生成細(xì)胞因子胞因子交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)過(guò)度激活時(shí)，可誘過(guò)度激活時(shí)，可誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡發(fā)心肌細(xì)胞凋亡,局局灶性心肌壞死灶性心肌壞死發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 V型型CRS（繼發(fā)性繼發(fā)性CRS）：）：急性或慢性全身性疾病所急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全致的心腎功能不全l誘發(fā)因素：膿毒癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼誘發(fā)因素：膿毒癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡和類癌樣變瘡和類癌樣變l急性膿毒癥急性膿毒癥最為常見(jiàn)最為常見(jiàn) J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 全身

14、性疾病全身性疾病糖尿病糖尿病淀粉樣變淀粉樣變血管炎血管炎膿毒癥休克膿毒癥休克RASS系統(tǒng)激活對(duì)心臟系統(tǒng)激活對(duì)心臟來(lái)說(shuō)：由于全身血管收來(lái)說(shuō)：由于全身血管收縮，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，縮，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，引起心肌細(xì)胞凋亡，心引起心肌細(xì)胞凋亡，心室重構(gòu)室重構(gòu)腎功能腎功能不全不全器官損傷器官損傷 /功能障礙功能障礙低氧血癥氧化應(yīng)激毒血癥血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變低血壓低血壓灌注壓灌注壓-SNS和和RASS系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活對(duì)腎臟來(lái)說(shuō)：對(duì)腎臟來(lái)說(shuō)：腎血管腎血管阻力阻力-腎灌注減少，腎灌注減少，腎小球硬化，腎小管腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化缺血、缺氧缺血、缺氧,內(nèi)毒素內(nèi)毒素產(chǎn)生等，直接損害心產(chǎn)生等，

15、直接損害心肌，影響心肌收縮力，肌，影響心肌收縮力，同時(shí)引起腎臟損害同時(shí)引起腎臟損害心力衰竭心力衰竭發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制*Ronco提出的心腎綜合征名稱與分型雖然是目前最合理的，但還提出的心腎綜合征名稱與分型雖然是目前最合理的，但還存在以下一些問(wèn)題存在以下一些問(wèn)題:u 臨床的情況更為復(fù)雜，多型常常共同存在于同一個(gè)體，如急性和慢性的互臨床的情況更為復(fù)雜，多型常常共同存在于同一個(gè)體，如急性和慢性的互相轉(zhuǎn)化，相轉(zhuǎn)化，V型的急性發(fā)作型等型的急性發(fā)作型等u CRS常發(fā)生在潛在心血管或腎臟疾病的基礎(chǔ)上，有時(shí)候很難分清誰(shuí)為因誰(shuí)為常發(fā)生在潛在心血管或腎臟疾病的基礎(chǔ)上，有時(shí)候很難分清誰(shuí)為因誰(shuí)為果，特別是慢性型果，特別

16、是慢性型（II和和IV)u 某些新因素導(dǎo)致的疾病比如造影劑腎病還不能明確劃分為哪一型某些新因素導(dǎo)致的疾病比如造影劑腎病還不能明確劃分為哪一型關(guān)于目前分型的思考概概 論論 CRS的分型及發(fā)病機(jī)制的分型及發(fā)病機(jī)制 CRS血液凈化治療的問(wèn)題血液凈化治療的問(wèn)題總總 結(jié)結(jié)Content CRS的的血液凈化治療血液凈化治療治療矛盾：治療矛盾：治療心衰為了降低后負(fù)荷需大量利尿，這樣致腎灌注不足，治療心衰為了降低后負(fù)荷需大量利尿，這樣致腎灌注不足，腎功能惡化；反之，保護(hù)腎功能需要保證一定的容量灌注，這樣會(huì)加重腎功能惡化；反之，保護(hù)腎功能需要保證一定的容量灌注，這樣會(huì)加重肺循環(huán)和體循環(huán)的淤血，心功能惡化。這需要

17、尋找一個(gè)適宜的治療方式肺循環(huán)和體循環(huán)的淤血，心功能惡化。這需要尋找一個(gè)適宜的治療方式來(lái)維持它們處于微弱的平衡狀態(tài)來(lái)維持它們處于微弱的平衡狀態(tài) 心臟疾病心臟疾病 血流動(dòng)力學(xué)紊亂血流動(dòng)力學(xué)紊亂RAAS系統(tǒng)系統(tǒng)SNP(交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng))紊亂紊亂貧血貧血炎癥炎癥氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能紊亂、免疫機(jī)制內(nèi)皮功能紊亂、免疫機(jī)制腎臟疾病腎臟疾病 代謝毒物代謝毒物 內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂發(fā)病機(jī)制與治療矛盾發(fā)病機(jī)制與治療矛盾03010204代謝產(chǎn)物水電解質(zhì)酸 堿CRRT容量控制K+ Na+ Ca+ Mg+H+ HCO3-肌酐、尿素氮容量管理CRRT水電解質(zhì)酸堿代謝產(chǎn)物溫度迅速、平穩(wěn)地濾出機(jī)迅速、平穩(wěn)地濾出機(jī)

18、體內(nèi)過(guò)多水分，有效體內(nèi)過(guò)多水分，有效降低心臟前負(fù)荷降低心臟前負(fù)荷從而從而糾正糾正“心衰心衰容容量 負(fù) 荷 相 對(duì) 多 、 尿量 負(fù) 荷 相 對(duì) 多 、 尿少少心衰心衰”的惡性循的惡性循環(huán)，環(huán)，對(duì)心力衰竭起到對(duì)心力衰竭起到一定的治療作用一定的治療作用利尿劑抵抗一般一般無(wú)需無(wú)需血液凈化治療，在患者出現(xiàn)藥物不能控血液凈化治療，在患者出現(xiàn)藥物不能控制的水腫和容量負(fù)荷過(guò)重是可以采用血液凈化治療制的水腫和容量負(fù)荷過(guò)重是可以采用血液凈化治療心功能異常是繼發(fā)的，由于腎臟損害，常心功能異常是繼發(fā)的，由于腎臟損害，常常導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)度、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒，處理的關(guān)鍵是常導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)度、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒，處

19、理的關(guān)鍵是早期透析早期透析急慢性全身性疾病所導(dǎo)致的心腎功能不全，主要原急慢性全身性疾病所導(dǎo)致的心腎功能不全，主要原因是急性膿毒癥，因是急性膿毒癥，針對(duì)這些急性感染中毒的患者，最好采用針對(duì)這些急性感染中毒的患者，最好采用CRRT治療急性心功能衰竭是治療急性心功能衰竭是根本，根本，首先想到的是首先想到的是充分充分的藥物治療（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管）及使用心臟的輔助裝置（的藥物治療（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管）及使用心臟的輔助裝置（IABP等等)有關(guān)有關(guān)血液凈化治療方面，是目前討論的焦點(diǎn)血液凈化治療方面，是目前討論的焦點(diǎn): :u I型心腎綜合征發(fā)病機(jī)制主要是容量負(fù)荷過(guò)度，所以使用利尿型心腎綜合征發(fā)病機(jī)制主要是容量負(fù)

20、荷過(guò)度，所以使用利尿劑減輕容量超載狀態(tài)是治療的基礎(chǔ)措施劑減輕容量超載狀態(tài)是治療的基礎(chǔ)措施u 由于患者可能存在利尿劑抵抗，以及大量使用利尿劑可能帶由于患者可能存在利尿劑抵抗，以及大量使用利尿劑可能帶來(lái)一系列的不良反應(yīng)，因此是否需要借助體外血液凈化裝置，來(lái)一系列的不良反應(yīng)，因此是否需要借助體外血液凈化裝置，利用超濾利用超濾(UF)原理排出機(jī)體過(guò)多的水分越來(lái)越受到關(guān)注和研原理排出機(jī)體過(guò)多的水分越來(lái)越受到關(guān)注和研究究u方法：方法： Costanzo等對(duì)等對(duì)20例充血性心力衰竭急性發(fā)作的患者，早期例充血性心力衰竭急性發(fā)作的患者，早期（入院后（入院后12h內(nèi)，在使用利尿藥物前）給予超濾治療，平均超濾內(nèi)，在

21、使用利尿藥物前）給予超濾治療，平均超濾8.7L液體液體u觀察：患者在住院治療期間以及出院后的第觀察：患者在住院治療期間以及出院后的第10/30/90天時(shí)的臨床天時(shí)的臨床情況情況第一項(xiàng)第一項(xiàng)患者的體重減輕有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且超濾帶來(lái)的益處可以維持至患者的體重減輕有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且超濾帶來(lái)的益處可以維持至90天天后，后，減少了患者再次入院的風(fēng)險(xiǎn)減少了患者再次入院的風(fēng)險(xiǎn)而遺憾的是，臨床觀察缺乏對(duì)照組，因此在一定程度上影響了其參考價(jià)值而遺憾的是，臨床觀察缺乏對(duì)照組，因此在一定程度上影響了其參考價(jià)值u研究：多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究：多中心、隨機(jī)、對(duì)照u方法：方法：28個(gè)醫(yī)療中心的個(gè)醫(yī)療中心的200例

22、慢性心力衰竭急性發(fā)作的患者，隨例慢性心力衰竭急性發(fā)作的患者，隨機(jī)分為靜脈使用機(jī)分為靜脈使用利尿劑組利尿劑組（100例）和例）和超濾治療組超濾治療組（100例）例）u觀察：患者在住院治療期間以及出院后的第觀察：患者在住院治療期間以及出院后的第10/30/90天時(shí)的臨床天時(shí)的臨床情況情況第二項(xiàng)第二項(xiàng)提示超濾治療較靜脈使用利尿劑更有優(yōu)勢(shì)提示超濾治療較靜脈使用利尿劑更有優(yōu)勢(shì)盡早開始盡早開始第三項(xiàng)第三項(xiàng)方法：將方法：將40名充血性心力衰竭患者隨機(jī)分為名充血性心力衰竭患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組傳統(tǒng)治療組和和超濾治療組超濾治療組u傳統(tǒng)治療組按照傳統(tǒng)治療組按照CHF的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行治療的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行治療u超濾治療組

23、在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上接受超濾治療組在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上接受8h的超濾治療，超濾率達(dá)到的超濾治療，超濾率達(dá)到500ml/h第四項(xiàng)第四項(xiàng)p=0.2424小時(shí)后體重減輕無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異小時(shí)后體重減輕無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異48小時(shí)后患者的心力衰竭和呼吸困難癥狀得以明顯改善小時(shí)后患者的心力衰竭和呼吸困難癥狀得以明顯改善u證實(shí)證實(shí)UNLOAD的解釋：的解釋：對(duì)于心衰患者，病人在行血液凈化對(duì)于心衰患者，病人在行血液凈化治療時(shí)治療時(shí),可能同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液等其他藥物治療，所以，總的脫可能同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液等其他藥物治療，所以，總的脫水量及體重的變化和利尿劑治療組有可能無(wú)明顯差異，但水量及體重的變化和利尿劑治療組有可能無(wú)明顯差異，但

24、血液凈化組能更有效地移除體內(nèi)過(guò)剩的鈉，從而能夠血液凈化組能更有效地移除體內(nèi)過(guò)剩的鈉，從而能夠改善改善呼吸困難和心衰的癥狀，呼吸困難和心衰的癥狀，也可降低因心衰再住院率也可降低因心衰再住院率u主張血液凈化治療主張血液凈化治療JACC,2012 Nov 6;60(19):1906-12.第五項(xiàng)第五項(xiàng)uCARRESS-HF 2012研究：隨機(jī)、對(duì)照研究：隨機(jī)、對(duì)照u方法：急性失代償性心力衰竭心腎衰竭的搶救研究中，納入方法：急性失代償性心力衰竭心腎衰竭的搶救研究中，納入188 例對(duì)利尿劑敏感的患者，隨機(jī)分為利尿劑組（例對(duì)利尿劑敏感的患者，隨機(jī)分為利尿劑組（94例）和超濾治療組例）和超濾治療組（94例）

25、例）u觀察：治療觀察：治療96h后比較兩組患者相對(duì)于后比較兩組患者相對(duì)于基線的血肌酐基線的血肌酐和和體重體重變化，變化，并進(jìn)行隨訪并進(jìn)行隨訪第六項(xiàng)第六項(xiàng)因清除液體導(dǎo)致體重下降的程度相當(dāng)因清除液體導(dǎo)致體重下降的程度相當(dāng)利尿劑組血肌酐無(wú)變化，而超濾組出現(xiàn)血肌酐的顯著升高利尿劑組血肌酐無(wú)變化，而超濾組出現(xiàn)血肌酐的顯著升高盡管病死率無(wú)明顯差異，但超濾組的并發(fā)癥，如腎功能受損、出盡管病死率無(wú)明顯差異，但超濾組的并發(fā)癥，如腎功能受損、出血等明顯增加血等明顯增加提示靜脈使用利尿劑比超濾治療更有優(yōu)勢(shì)提示靜脈使用利尿劑比超濾治療更有優(yōu)勢(shì)替補(bǔ)治療替補(bǔ)治療CARRESS-HF 與與 UNLOAD等研究為何得到不同結(jié)

26、果？等研究為何得到不同結(jié)果？u研究的人群不同，研究的人群不同， CARRESS-HF研究中患者的病情更重研究中患者的病情更重u雖然雖然CARRESS-HF 超濾率超濾率200ml/h和和UNLOAD等等 241ml/h均認(rèn)為是安均認(rèn)為是安全的全的超濾率超濾率，但由于，但由于CARRESS-HF研究組的患者心衰更重、血流動(dòng)力研究組的患者心衰更重、血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定、腎功更差，即使在理論上已注意到超濾的速率與血管再學(xué)更不穩(wěn)定、腎功更差，即使在理論上已注意到超濾的速率與血管再灌注的速率相匹配，也有可能會(huì)因?yàn)橐贿^(guò)性的有效血容量下降，而導(dǎo)灌注的速率相匹配，也有可能會(huì)因?yàn)橐贿^(guò)性的有效血容量下降，而導(dǎo)致腎功

27、能惡化致腎功能惡化uCARRESS-HF中超濾治療時(shí)間平均中超濾治療時(shí)間平均40h，而，而UNLOAD 為為12.3h，說(shuō)明隨，說(shuō)明隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生的幾率增加，提示超濾治療著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生的幾率增加，提示超濾治療ADHF可能可能存在一個(gè)安全有效的治療時(shí)間窗存在一個(gè)安全有效的治療時(shí)間窗血液凈化治療適應(yīng)證：血液凈化治療適應(yīng)證：u 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療(1I a(1I a類，類，B B級(jí)級(jí)) )： 高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗 低鈉血癥低鈉血癥

28、( (血鈉血鈉110 mmol500 ummoL500 ummoLL L或符合急性透析指或符合急性透析指 征的其他情況可行血液透析治療征的其他情況可行血液透析治療20142014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南概概 論論 CRS的分型及發(fā)病機(jī)制的分型及發(fā)病機(jī)制 CRS血液凈化治療的問(wèn)題血液凈化治療的問(wèn)題總總 結(jié)結(jié)Content CRS的的血液凈化治療血液凈化治療u治療的模式？治療的模式？u治療的劑量？治療的劑量？u帶來(lái)的并發(fā)癥？帶來(lái)的并發(fā)癥？u目前臨床上適合心腎綜合征采用的技術(shù)包括間斷或連續(xù)性血液凈化目前臨床上適合心腎綜合征采用的技術(shù)包括間斷或連續(xù)性血液凈化治療治療u其中間

29、斷血液凈化技術(shù)主要包括單純性超濾、血液透析、血液透析其中間斷血液凈化技術(shù)主要包括單純性超濾、血液透析、血液透析濾過(guò)等濾過(guò)等u連續(xù)性血液凈化技術(shù)主要包括緩慢連續(xù)超濾連續(xù)性血液凈化技術(shù)主要包括緩慢連續(xù)超濾(SCUF)、連續(xù)性靜脈靜、連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)脈血液濾過(guò)(CVVH)，連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)，連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)等等u其它的血液凈化方式例如腹膜透析等一般不作首先，在特殊情況下其它的血液凈化方式例如腹膜透析等一般不作首先，在特殊情況下也可以考慮也可以考慮問(wèn)題之一：?jiǎn)栴}之一：模式選擇模式選擇u超濾主要是針對(duì)水分的清除，主要借助半透膜兩側(cè)的滲透壓差或靜水超濾主要是針對(duì)水

30、分的清除，主要借助半透膜兩側(cè)的滲透壓差或靜水壓差驅(qū)動(dòng)液體的移動(dòng)壓差驅(qū)動(dòng)液體的移動(dòng)u透析主要借助半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的化學(xué)濃度差，利用彌散原理清除分子透析主要借助半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的化學(xué)濃度差，利用彌散原理清除分子量量300 D的小分子物質(zhì)的小分子物質(zhì)u因此對(duì)于以液體超載為主的因此對(duì)于以液體超載為主的CRS患者來(lái)說(shuō)可選用單純超濾或緩慢連續(xù)患者來(lái)說(shuō)可選用單純超濾或緩慢連續(xù)超濾超濾（ SCUF ），），而對(duì)于存在顯著血肌酐、尿素水平升高及水電、酸而對(duì)于存在顯著血肌酐、尿素水平升高及水電、酸堿平衡紊亂的患者推薦選用血液透析、血液透析濾過(guò)及堿平衡紊亂的患者推薦選用血液透析、血液透析濾過(guò)及CVVH和和CVVHDFu

31、一般而言，超濾治療和利尿劑相比最大的區(qū)別是：超濾治療中超濾率一般而言，超濾治療和利尿劑相比最大的區(qū)別是：超濾治療中超濾率可以人為設(shè)定和控制，并且超濾是等滲的排除過(guò)多的水分，這是超濾可以人為設(shè)定和控制，并且超濾是等滲的排除過(guò)多的水分，這是超濾治療的固有優(yōu)勢(shì)治療的固有優(yōu)勢(shì)u至于間斷單純超濾和至于間斷單純超濾和SCUF的比較，由于連續(xù)性治療對(duì)患者血流動(dòng)力的比較，由于連續(xù)性治療對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，所以，對(duì)于心血管不穩(wěn)定的心腎綜合征患者，學(xué)影響小，所以，對(duì)于心血管不穩(wěn)定的心腎綜合征患者，SCUF更值更值得推薦得推薦u此外，從理論上分析，此外，從理論上分析，CVVH較較SCUF對(duì)溶質(zhì)清除性更強(qiáng)對(duì)溶質(zhì)清

32、除性更強(qiáng)，可能，可能清除清除一些抑制心肌功能的細(xì)胞因子一些抑制心肌功能的細(xì)胞因子，因此可能具有更好的療效，因此可能具有更好的療效u超濾脫水時(shí)超濾脫水時(shí) ,血管外液持續(xù)不斷地轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)血管外液持續(xù)不斷地轉(zhuǎn)移到血管內(nèi) ,來(lái)補(bǔ)充血管內(nèi)來(lái)補(bǔ)充血管內(nèi)被超濾清除的水分被超濾清除的水分 ,從而維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定從而維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定u如果超濾時(shí)脫水速度過(guò)快如果超濾時(shí)脫水速度過(guò)快 ,明顯超過(guò)血漿再充盈速度明顯超過(guò)血漿再充盈速度 ,則引起有則引起有效血容量的下降效血容量的下降 ,進(jìn)而引起低血壓和腎灌注的降低進(jìn)而引起低血壓和腎灌注的降低u超率時(shí)需要隨時(shí)調(diào)整脫水速度以維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定超率時(shí)需要隨時(shí)調(diào)整脫水

33、速度以維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定,同時(shí)要同時(shí)要保證足夠的血漿再充盈速度保證足夠的血漿再充盈速度問(wèn)題之二：劑量選擇問(wèn)題之二：劑量選擇-超濾時(shí)脫水速度對(duì)腎功能的影響超濾時(shí)脫水速度對(duì)腎功能的影響u因此因此,在超濾治療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的血管再灌注速率（血漿再充盈能在超濾治療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的血管再灌注速率（血漿再充盈能力）力） ，治療中隨時(shí)根據(jù)患者的容量狀態(tài)、，治療中隨時(shí)根據(jù)患者的容量狀態(tài)、 血液是否濃縮、血液是否濃縮、 血壓的情血壓的情況等及時(shí)靈活地調(diào)整超濾率，盡可能使況等及時(shí)靈活地調(diào)整超濾率，盡可能使超濾的速率與血管再灌注的速超濾的速率與血管再灌注的速率相匹配，率相匹配，避免血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)導(dǎo)致腎臟低灌注、避免血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)導(dǎo)致腎臟低灌注、RAAS和交感和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活神經(jīng)系統(tǒng)激活u力爭(zhēng)做到既能有效解除體內(nèi)液體過(guò)負(fù)荷，又不會(huì)造成因液體清除過(guò)快力爭(zhēng)做到既能有效解除體內(nèi)液體過(guò)負(fù)荷，又不會(huì)造成因液體清除過(guò)快所致有效血液容量下降、所致有效血液容量下降、腎灌注不足腎灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)超濾率的調(diào)整超濾率的調(diào)整u一般情況下一般情況下 ,超濾率可控制在超濾率可控制在 020 ml /min(0-1200ml/h),目目標(biāo)值為標(biāo)值為 5 ml /min(3000ml /h)。對(duì)于重癥急性心衰患者。對(duì)于重癥急性心衰患者 ,脫水脫水速度可以根據(jù)患者心功能情況和容量負(fù)荷等作調(diào)整速度可以根據(jù)患者心功