1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus 涪陵中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 諶雯麗定定 義義hGDM:妊娠期妊娠期首次發(fā)生首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常糖代謝異常Carbohydrate intolerance with onset or first recognition during pregnancy發(fā)生率：發(fā)生率：1-5%注意注意：糖尿病與妊娠的關(guān)系：糖尿病與妊娠的關(guān)系妊娠前妊娠前妊娠后妊娠后糖代謝異常糖代謝異常糖代謝正常臨界糖代謝正常臨界顯性顯性診斷診斷DM隱性或未就診隱性或未就診糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖代謝特點(diǎn)妊

2、娠期糖代謝特點(diǎn) h空腹血糖下降。妊娠期葡萄糖利用增加，空腹血糖低于非妊娠期，為3.3mmol/L。h腎糖閾降低。腎小球?qū)ζ咸烟堑臑V過率超過腎小管的吸收率，使腎糖閾下降，至排糖量增加。h雌激素、孕激素增加母體對(duì)血糖的利用。h胰島素抵抗，妊娠中晚期抗胰島素樣物質(zhì)增加。妊娠期特有的抗胰島素因素(胎盤生乳素：妊娠胎盤生乳素：妊娠3周開始分泌，分泌量與胎盤周開始分泌，分泌量與胎盤面積有關(guān)；因促進(jìn)脂肪酸代謝而影響糖代謝面積有關(guān)；因促進(jìn)脂肪酸代謝而影響糖代謝( 孕酮、雌激素：外周性對(duì)抗胰島素孕酮、雌激素：外周性對(duì)抗胰島素( 胎盤胰島素酶：降解胰島素胎盤胰島素酶：降解胰島素 (腎上腺皮質(zhì)激素：妊中晚期產(chǎn)生增加

3、，促進(jìn)內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素：妊中晚期產(chǎn)生增加，促進(jìn)內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利用生性葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利用孕婦與非妊娠期婦女血糖對(duì)比孕婦與非妊娠期婦女血糖對(duì)比Zhao YunZhao YunPeking UniversityPeking UniversityPeoples HospitalPeoples Hospital孕婦與非妊娠婦女胰島素水比較孕婦與非妊娠婦女胰島素水比較妊娠期糖代謝的生理與病理意義妊娠期糖代謝的生理與病理意義h生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長及胎盤生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長及胎盤的高能量代謝的高能量代謝h病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)病理意義：胰島素處于臨界分泌

4、狀態(tài)的的“正常正常”孕婦及糖尿病合并妊娠的孕婦及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異?；虿≡袐D將在妊娠期發(fā)生糖代謝異常或病情明顯加重情明顯加重妊娠期糖尿病的高危因素妊娠期糖尿病的高危因素h年齡大于年齡大于30歲歲h妊娠前體重指數(shù)大于標(biāo)準(zhǔn)妊娠前體重指數(shù)大于標(biāo)準(zhǔn)20h糖尿病家族史糖尿病家族史h不良分娩史或巨大胎兒分娩史不良分娩史或巨大胎兒分娩史h本次妊娠可疑巨大胎兒、羊水過本次妊娠可疑巨大胎兒、羊水過多多h僅檢查高危人群僅檢查高危人群, 可漏診可漏診50%GDM妊娠對(duì)糖尿病的影響j腎糖閾降低：尿糖腎糖閾降低：尿糖 glycosuria不能作為診不能作為診斷及治療的指標(biāo)斷及治療的指標(biāo)j低血糖癥

5、低血糖癥 hypoglycemia：胎兒利用：胎兒利用; 妊娠妊娠嘔吐嘔吐-妊妊20周前的低血糖；妊周前的低血糖；妊20周后亦可周后亦可發(fā)生夜間低血糖發(fā)生夜間低血糖j酮癥酸中毒酮癥酸中毒 ketoacidosis：妊娠期血酮較：妊娠期血酮較非妊娠期增加非妊娠期增加23倍；胰島素用量不適、倍；胰島素用量不適、感染、疼痛情緒變化都可誘發(fā)感染、疼痛情緒變化都可誘發(fā)j胰島素用量在妊中晚期增加胰島素用量在妊中晚期增加1/2-2/3糖尿病對(duì)母體的影響h羊水過多羊水過多polyhydramnios：發(fā)病率：發(fā)病率10，為，為一般孕婦的一般孕婦的20倍倍h妊高征妊高征 PIH：非糖尿病孕婦的：非糖尿病孕婦的3

6、5倍倍h酮癥酸中毒酮癥酸中毒 ketoacidosis：可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)：可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)h 感染感染h巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加h能量代謝障礙導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常能量代謝障礙導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常糖尿病對(duì)胎兒的影響（1）h早期酮癥早期酮癥 ketosis及高血糖及高血糖 hyperglycemia-胎胎兒畸形，發(fā)生率兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常心血管異常大血管轉(zhuǎn)位大血管轉(zhuǎn)位 房室間隔缺損房室間隔缺損左室發(fā)育異常左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒無腦兒 腦脊膜膨出腦脊膜膨出 小腦畸形小腦畸形泌尿生殖系泌尿生殖系無腎無腎 Potters syn

7、drome多囊腎多囊腎雙子宮雙子宮消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)氣管食管瘺氣管食管瘺 腸閉鎖腸閉鎖 肛門閉鎖肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂脊柱裂糖尿病對(duì)胎兒的影響（2）h巨大胎兒巨大胎兒macrosomia，發(fā)生率，發(fā)生率25-42%，高血糖高血糖高胰島素血癥高胰島素血癥hyperinsulinemia糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大肝臟、心臟體積增大糖孩糖孩糖尿病對(duì)胎兒的影響（3）h新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征respiratory distress snydrome

8、h糖代謝異常及血管病變糖代謝異常及血管病變 死胎或新生兒死亡死胎或新生兒死亡（IDDM：10-30%）h新生兒低血糖新生兒低血糖hypoglycermia、低血鈣、低血鈣h新生兒紅細(xì)胞增多癥新生兒紅細(xì)胞增多癥-黃疸黃疸hyperbilirubinemiaGDM對(duì)胎盤的影響對(duì)胎盤的影響h高血糖早期導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期導(dǎo)致胎高血糖早期導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期導(dǎo)致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降h糖尿病血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動(dòng)脈粥樣糖尿病血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動(dòng)脈粥樣硬化硬化-胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝胎盤功能異常、胎盤梗死、胎

9、盤早剝GDM的診斷的診斷:篩查篩查h篩選實(shí)驗(yàn)篩選實(shí)驗(yàn) Screening TestScreening Test ：5050克糖篩克糖篩1973年由OSullivan和 Mahan創(chuàng)導(dǎo)正常人群于妊正常人群于妊24-2824-28周口服周口服5050克糖，一小時(shí)克糖，一小時(shí)后抽血，血糖后抽血，血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，診斷率，診斷率85%;85%;7.2mmol/L, Specialty 87%,Sensitivity79%高危人群：妊娠的任何時(shí)期均可，如為陰性，高危人群：妊娠的任何時(shí)期均可，如為陰性，可在可在1 1月后重復(fù)月后重復(fù)由于血漿或血清的血糖值較全血的血糖值高由于血漿或血

10、清的血糖值較全血的血糖值高約約14%14%，不推薦使用微量血糖計(jì)數(shù)儀檢測，不推薦使用微量血糖計(jì)數(shù)儀檢測GDM的確診的確診75gOGTT(oral glucose tolerance test) 75gOGTT(oral glucose tolerance test) ：h實(shí)驗(yàn)前禁食實(shí)驗(yàn)前禁食8 81212小時(shí)，先取空腹血，再用小時(shí)，先取空腹血，再用300300毫升水沖毫升水沖7575克糖口服，服糖后克糖口服，服糖后1 1、2 2、3 3小時(shí)取血小時(shí)取血 空腹空腹 1 1小時(shí)小時(shí) 2 2小時(shí)小時(shí) 3 3小時(shí)小時(shí)國際國際 5.65.6 10. 10.3 3 8 8.6.6 6 6.7.7北大北大

11、5.55.5 10.2 10.2 8.2 6.6 8.2 6.6 OGTTOGTT兩點(diǎn)異常，確診為兩點(diǎn)異常，確診為GDMGDM， 入院飲食控制；監(jiān)測空腹及三入院飲食控制；監(jiān)測空腹及三餐后血糖餐后血糖GDM的確診標(biāo)準(zhǔn)的確診標(biāo)準(zhǔn)h7575克克OGTT( OGTT( glucose challenge) ) ：兩點(diǎn)異常：兩點(diǎn)異常h兩次空腹血糖兩次空腹血糖 fasting glucose value 5.8mmol/L 5.8mmol/L餐后兩小時(shí)血糖餐后兩小時(shí)血糖 postprandial glucose value7.8mmol/L或任意血糖大于或任意血糖大于11.1 mmol/L11.1 mmo

12、l/Lh妊娠期糖耐量減低妊娠期糖耐量減低:OGTT:OGTT一點(diǎn)異常一點(diǎn)異常GDM治療原則（治療原則（1）j高危妊娠管理原則高危妊娠管理原則j飲食管理飲食管理j運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療j藥物治療藥物治療j產(chǎn)科處理原則產(chǎn)科處理原則j新生兒處理原則新生兒處理原則糖尿病孕前及糖尿病孕前及孕期管理孕期管理Classification B-Rh孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，ECGECG，腎功能腎功能及眼底及眼底h不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變h孕前孕前3 36 6個(gè)月需停服口服降糖藥個(gè)月需停服口服降糖藥, ,孕期胰島

13、素用量逐漸增孕期胰島素用量逐漸增加加h糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白: :顯示顯示8 8周左右的血糖水平，周左右的血糖水平，1%=30mg/dl1%=30mg/dl的變的變化化h定期定期B B超檢查超檢查: :除外畸形除外畸形, , 估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長情況及體重估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長情況及體重, , 胎肺成熟度胎肺成熟度fetal pulmonary maturityfetal pulmonary maturity判斷判斷h適時(shí)入院適時(shí)入院, , 決定分娩方式及時(shí)機(jī)決定分娩方式及時(shí)機(jī)GDM妊期管理妊期管理Classification AhGDMGDM病人最重要的是病人最重要的是飲食控制飲食控制, , 并監(jiān)測

14、血糖變化，并監(jiān)測血糖變化，控制空腹血糖控制空腹血糖 3 3.3-.3-5.65.6mmol/L,mmol/L,餐前餐前3030分鐘血糖分鐘血糖控制在控制在3.3-5.8mmol/L3.3-5.8mmol/L 餐后餐后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖及夜間血及夜間血糖控制在糖控制在4.4-4.4- 6.7mmol/L,6.7mmol/L, 進(jìn)入高危管理進(jìn)入高危管理, ,堅(jiān)持堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測。h3434周開始周開始NSTNST每周一次每周一次, , B B超除外畸形超除外畸形, , 胎兒腹胎兒腹圍及或生物物理評(píng)分圍及或生物物理評(píng)分h視母兒情況視母兒情況, , 是否有其他妊娠合并癥是否有其他妊娠合

15、并癥 36 364040周周入院入院GDM治療治療:飲食原則飲食原則h由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí)的營養(yǎng)師由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí)的營養(yǎng)師 dietician制訂制訂h能量供應(yīng)：能量供應(yīng)：33 kcal/kgh飲食管理：碳水化合物飲食管理：碳水化合物 carbohydrate 4050；蛋白質(zhì)；蛋白質(zhì)2030（不少于（不少于125克）；克）；脂肪脂肪30h早午晚餐及睡前熱量分配為：早午晚餐及睡前熱量分配為： 10，30，30，10； 四餐間加餐，分別為：四餐間加餐，分別為：5，10，5GDM 可選飲食j碳水化合物：含纖維素的全麥?zhǔn)澄锾妓衔铮汉w維素的全麥?zhǔn)澄飆水果：草莓，菠蘿，西柚，獼猴桃水果：草

16、莓，菠蘿，西柚，獼猴桃j綠葉蔬菜綠葉蔬菜j蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品j鈣：鈣：1200毫克毫克/日日j維生素維生素:Vit.D;Vit.B,C; 葉酸葉酸GDM體重增加及運(yùn)動(dòng)體重增加及運(yùn)動(dòng)妊早期妊早期:胎兒胎兒10克克/周，孕婦周，孕婦 2公斤公斤/12周內(nèi)周內(nèi)妊妊20周后：胎兒周后：胎兒85克克/周，妊周，妊28周后周后200克克/周；周；孕婦孕婦10年年h巨大胎兒巨大胎兒h胎盤功能不良胎盤功能不良h其他產(chǎn)科合并癥其他產(chǎn)科合并癥GDM新生兒處理原則新生兒處理原則j新生兒科醫(yī)師分娩時(shí)在場新生兒科醫(yī)師分娩時(shí)在場j搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備j分娩后兩小時(shí)

17、查血糖分娩后兩小時(shí)查血糖:血糖小于血糖小于2.22mmol/L診斷新生兒低血糖。診斷新生兒低血糖。j查血常規(guī)，查血常規(guī)，注意低鈣可能注意低鈣可能j預(yù)防黃疸預(yù)防黃疸j注意高胰島素血癥注意高胰島素血癥可能導(dǎo)致的心肌損害可能導(dǎo)致的心肌損害GDM孕婦的遠(yuǎn)期隨訪孕婦的遠(yuǎn)期隨訪h所有的GDM及妊娠期糖耐量減低的產(chǎn)婦均應(yīng)在產(chǎn)后6周重復(fù)75gOGTT或查空腹及餐后血糖，異常的診斷為DM，標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)科相同h約50%病人在28年隨訪中診斷為DMGDM、DM病人的產(chǎn)后避孕方法病人的產(chǎn)后避孕方法h目前沒有證據(jù)表明目前沒有證據(jù)表明DM可損害生育能力可損害生育能力h可選避孕措施：工具、宮內(nèi)環(huán)；可選避孕措施：工具、宮內(nèi)環(huán)；h

18、口服避孕藥：僅限于無心血管及視網(wǎng)膜病口服避孕藥：僅限于無心血管及視網(wǎng)膜病變者，且要注意其對(duì)抗胰島素的作用變者，且要注意其對(duì)抗胰島素的作用Clinical case discussionh30-year-old gravida 4 para 1; first seen at 18 weeks gestationhpast obstetric history: vaginal delivery of a 4100-g baby boy, who suffer a fractured humerus in the process; family history: patients mother had diabetes melitush50-g oral glucose load: fasting glucose level: 6 mmol/ L, 2h postpradial:8.1mmol/ Lhstarted on 2200-calorie diet, the fasting values ranged from 4.8-5 mmol/ L; ultrasound: fetu